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窥镜直视下尿道内切开治疗男性尿道狭窄/闭锁
张良锁，吴小侯
（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016）
[摘要] 目的：探讨冷刀内切开治疗尿道狭窄的疗效。方法：回顾性分析2002年2月至2004年5月间21例尿道狭窄患者行冷刀尿道内切开的治疗效果。结果： 19例顺利行冷刀内切开，16例排尿通畅；3例发生再狭窄，其中1例再次切开后治愈，1例先后4次切开治愈，1例患者拒绝再次手术；2例术中改为开放手术。结论：窥镜直视下内切开是治疗尿道狭窄/闭锁的有效方法。
[关键词] 尿道狭窄; 尿道内切开术; 冷刀
Direct vision internal urethrotomy for the treatment of urethral
strictures or obliterated urethral
ZHANG Liang-Suo WU Xiao-Hou
(Department of Urology.The First Affiliated Hospital of Chongqing
University of Medical Sciences,Chongqing,400016,China)
Abstract Purpose: To evaluate the efficacy of cold knife derect vision internal urethrotomy(DVIU) for treating urethral strictures. Methods: We retrospectively analysised the outcome of 21 patients who undergone cold knife DVIUs between Feb 2002 and May 2004. Results: . 19 cases were undergone the DVIUs and 16 of which were cured in the operations and 3 recurred. In all the recurrent cases, 1 who received the second DVIU voided well,1who undergone four times of DVIUs voided well at last and the other one refused the second DVIU. The open urethroplasty were successful in 2 cases during the DVIUs.Conclusion: endoscopic cold knife internal urethrotomy is an,effective procedure for treatment of urethral strictures or obliterated urethral.
Key words Urethral strictures;Internal urethrotomy;Cold knife
男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，我科自2002年2月至2004年5月收治尿道狭窄病人82例，对其中21例采用窥镜直视下冷刀内切开治疗 效果满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1临床病例
21例年龄17—79岁，平均46.3岁，病程2月—39年，狭窄长度0.5—3.0cm。阴茎部尿道狭窄2例，球部尿道狭窄6例，后尿道狭窄13例。球部和后尿道狭窄者均为外伤所致，阴茎部尿道狭窄者中1例为先天性尿道下裂尿道成形术后狭窄，另1例为炎性狭窄。其中尿道闭锁8例，尿道狭窄13例。本组除1例炎性尿道狭窄者外，其余均有初期的尿道会师、吻合术、成形术、内切开、或膀胱造瘘等手术史。使用器材为美国顺康公司尿道镜、冷刀及显像系统。+
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下取膀胱截石位。在电视系统监视下，对尿道狭窄者，将20F尿道镜经尿道外口插至狭窄段远端，经尿道镜插入输尿管导管作引导，直视下用冷刀在瘢痕组织丰富的部位行多点作放射状切开，深度达正常组织。当尿道镜通过狭窄部尿道进入其近端后前后移动观察狭窄长度和瘢痕范围。1例外伤性膜部尿道狭窄者因骨盆骨折导致尿道解剖移位形成了错位狭窄，无法行尿道吻合或尿道成形术，尿道镜又不能下压行常规的内切开，我们于球部尿道做尿道造口，经造口处置入尿道镜行冷刀内切开取得成功。对于尿道闭锁者，先于瘢痕处切开一小通道（切开通道时若发现出血说明切开位置不正确），然后用尿道探杆强力通过闭锁段尿道；若闭锁段较长，需自膀胱造瘘口插入尿道探杆至后尿道内引导行通道切开，待尿道探杆通过闭锁段后再行多点的放射状内切开，同上法观察闭锁的长度，切开时助手以手指在肛门内作引导以避免直肠损伤。术后留置尿管（18F-20F），置管时间为2-4周，术后应用抗生素，拔除尿管后定期行尿道扩张。
2结果
本组21例，随访时间为4-30月。以拔除尿管后排尿通畅，尿程远，尿线粗为治疗成功的标志。一次手术成功16例；1例术后9个月复发，经再次的尿道冷刀内切开治愈；1例术后20天拔除尿管后排尿不满意，但患者拒绝再次行内切开治疗；1例先后行4次尿道内切开术，该病人为创伤性尿道狭窄患者，初期于我院行经会阴尿道瘢痕切除+端端吻合术，术后2个月时因排尿困难行冷刀尿道内切开，此后3，4，8个月时分别因狭窄复发行重复的内切开术，术中辅以适度的瘢痕切除，现排尿满意；2例改开放手术者其中1例因外伤后骨盆变形致尿道镜活动受阻，另1例则是先天性尿道下裂尿道成形术后前尿道狭窄，因尿道窄小致尿道镜通过困难。术后除3例有轻度尿失禁外，其余病例均无直肠损伤、痛性阴茎勃起、阳痿等并发症。
3讨论
3.1尿道内切开术的疗效
随着腔内泌尿外科技术的发展，窥镜直视下尿道内切开术已被大多数学者公认为治疗尿道狭窄的首选方法[1]，其疗效肯定，临床应用日趋广泛，手术成功率显著提高[2]。其基本原理就是通过内切开瘢痕组织使狭窄或闭锁的尿道内径得以充分扩张，从而恢复排尿的通畅性。国内有学者报道一次治愈率为86.7%[3]，认为该方法效果确切。本组冷刀内切开19例，一次治愈率84.2％(16/19),术后仅3例有轻度尿失禁，无其他并发症发生，疗效满意。
3.2尿道内切开术与开放手术相比较的优点
尿道内切开术具有操作简单、创伤小、恢复快、可重复、术后并发症少等明显的优点，本组内切开19例，术前有勃起功能者术后无一例发生阳痿；另外对于外伤致骨盆严重畸形者，因解剖结构的改变使得开放手术变得异常困难，此时内切开术不失为一种理想的选择。本组2例具上述病变特点的患者因开放手术无法进行最终均经内切开治愈。开放的尿道成形术远期疗效虽然优于尿道内切开术，但因其操作复杂、创伤大、早期和晚期并发症均明显高于尿道内切开术[4]，而且住院周期长、费用高，故不易被病人接受。
3.3影响内切开及疗效的因素
尿道狭窄的内切开疗效与狭窄的病因、部位、长度及是否行定期的尿道扩张等诸多因素相关。
3.3.1病因 感染常为尿道狭窄术后复发的重要因素，故炎性尿道狭窄的疗效要差于创伤性尿道狭窄。本组1例炎性尿道狭窄患者术后即发生了再狭窄，后经再次内切开治愈。但是创伤性尿道狭窄的手术前后抗感染治疗也尤为重要，感染因素未控制或控制不力则术后尿道再狭窄的机会明显增加。所以我们一般选择创伤后感染得到良好的控制，瘢痕也比较稳定的病例。
3.3.2狭窄部位 尿道狭窄的部位与内切开的难易度及疗效密切相关。我们的体会是：后尿道内切开较球部尿道容易，球部尿道内切开则较阴茎部尿道容易，因为根据解剖学特点，后尿道位置较为固定，内切开时视野亦相对开阔，而球部尿道和阴茎部尿道组织相对薄弱，活动度大，术中操作不慎极易切穿尿道导致尿外渗和尿道海绵体出血。国外有学者经研究后发现，虽然球部尿道狭窄发病率最高，术后复发率却最低[5]。本组复发的3例均为后尿道狭窄，球部狭窄者术后随访期内均无复发。
3.3.3狭窄长度 尿道狭窄内切开的疗效与狭窄长度密切相关，这点已得公认，但具体标准目前仍不统一。Streenkamp[6]等发现随着狭窄长度的增加，内切开的疗效则越差，他们认为对狭窄长度>4cm者应以尿道成形术为主。而Guirrassy[7]等则认为非感染性、长度小于2cm的尿道狭窄，尤其是后尿道狭窄者行内切开术效果较好，建议内切开治疗最好选择狭窄段较短的病例。我们的体会是：无论部位如何，狭窄/闭锁的长度<2cm者效果好，而>2cm者效果则相对差，因此在病例选择时应特别注意，否则会影响术后疗效。
3.3.4尿道扩张 尿道扩张也是巩固尿道内切开术后疗效的一个重要因素。我们常规留置尿管2-4周，拔除尿管后即行定期的尿道扩张，每周一次，4-8周后改为每月一次直至患者达到稳定的通畅排尿。扩张时应动作轻柔，循序渐进，尿道扩张器应规格适宜，否则一旦发生新的损伤则易引起狭窄的复发。Tunk[8]等通过30个月的随访发现尿道扩张组复发率为10.55%，最大尿流率为21±8.7ml/s，而未扩张组则分别为55.6%和7.8±3.7ml/s，二者相比差异具有统计学意义，故认为尿道内切开后行定期的尿道扩张可明显减少复发率，亦可避免再次的尿道内切开。
总之，我们认为窥镜直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄安全、有效、损伤轻、恢复快、可重复操作、性功能影响轻，是治疗尿道狭窄的首选方法。但其最大的缺点就是易复发，故术后需要长时间的尿道扩张。许多学者认为重复的尿道内切开最多只能进行2-3次[1] [2] [9]。经过2-3次的尿道内切开后疗效仍差则应改为效果更为确切的尿道成形术。
参考文献
[1] Fanciullacci F.Internal urethrotomy:procedure[J].Arch Ital Urol Androl,2002,74(3):109-10
[2] 孙光，马腾骧.尿道狭窄及闭锁的腔内手术治疗体会[J].中华泌尿外科杂志，2000,21（9）：555-557
[3] 王养民，张绍增.外伤性尿道狭窄治疗方法分析（附104例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2000，15：249-250
[4] Chilton CP,Shah PJ,Fowler CG,et al.The impact of optical urethrotomy on the management of urethral strictures[J].Brit J Urol,1983,55:705
[5] Albers P,Fichtner J,Bruhl P,et al.Long term results of Internal Urethrotomy[J].Clin Urol,1996,156(5):1611-1614
[6] Streenkamp JW, Heyns CF.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral stricture:A prospective, randomized comparision[J].J Urol,1997,157:98-103
[7] Guirrassy S,Simakan NF,Sow KB,et al.Endoscopic internal urethrotomy in the treatment of male urethral stenosis at the urology service of the CHU Ignace Deen[J].Ann Urol(Paris),2002,35(3):167-71
[8] Tunc M,Tefekli A,Kadiogla A,et al.A prospective,randomized protocal to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomemebranous urethral strictures[J].Urology,2002,60(2):239-44
[9] Tazi K,Nouri M,Moudouni SM,et al.Traitement des stenoses inflammatoires de l'uretre par uretrotomie endoscopique[J].Ann Urol (Paris),2000,34(3): 184-8
窥镜直视下尿道内切开治疗男性尿道狭窄/闭锁
张良锁，吴小侯
（重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016）
[摘要] 目的：探讨冷刀内切开治疗尿道狭窄的疗效。方法：回顾性分析2002年2月至2004年5月间21例尿道狭窄患者行冷刀尿道内切开的治疗效果。结果： 19例顺利行冷刀内切开，16例排尿通畅；3例发生再狭窄，其中1例再次切开后治愈，1例先后4次切开治愈，1例患者拒绝再次手术；2例术中改为开放手术。结论：窥镜直视下内切开是治疗尿道狭窄/闭锁的有效方法。
[关键词] 尿道狭窄; 尿道内切开术; 冷刀
Direct vision internal urethrotomy for the treatment of urethral
strictures or obliterated urethral
ZHANG Liang-Suo WU Xiao-Hou
(Department of Urology.The First Affiliated Hospital of Chongqing
University of Medical Sciences,Chongqing,400016,China)
Abstract Purpose: To evaluate the efficacy of cold knife derect vision internal urethrotomy(DVIU) for treating urethral strictures. Methods: We retrospectively analysised the outcome of 21 patients who undergone cold knife DVIUs between Feb 2002 and May 2004. Results: . 19 cases were undergone the DVIUs and 16 of which were cured in the operations and 3 recurred. In all the recurrent cases, 1 who received the second DVIU voided well,1who undergone four times of DVIUs voided well at last and the other one refused the second DVIU. The open urethroplasty were successful in 2 cases during the DVIUs.Conclusion: endoscopic cold knife internal urethrotomy is an,effective procedure for treatment of urethral strictures or obliterated urethral.
Key words Urethral strictures;Internal urethrotomy;Cold knife
男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，我科自2002年2月至2004年5月收治尿道狭窄病人82例，对其中21例采用窥镜直视下冷刀内切开治疗 效果满意，现报告如下：
1 资料和方法
1.1临床病例
21例年龄17—79岁，平均46.3岁，病程2月—39年，狭窄长度0.5—3.0cm。阴茎部尿道狭窄2例，球部尿道狭窄6例，后尿道狭窄13例。球部和后尿道狭窄者均为外伤所致，阴茎部尿道狭窄者中1例为先天性尿道下裂尿道成形术后狭窄，另1例为炎性狭窄。其中尿道闭锁8例，尿道狭窄13例。本组除1例炎性尿道狭窄者外，其余均有初期的尿道会师、吻合术、成形术、内切开、或膀胱造瘘等手术史。使用器材为美国顺康公司尿道镜、冷刀及显像系统。+
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉下取膀胱截石位。在电视系统监视下，对尿道狭窄者，将20F尿道镜经尿道外口插至狭窄段远端，经尿道镜插入输尿管导管作引导，直视下用冷刀在瘢痕组织丰富的部位行多点作放射状切开，深度达正常组织。当尿道镜通过狭窄部尿道进入其近端后前后移动观察狭窄长度和瘢痕范围。1例外伤性膜部尿道狭窄者因骨盆骨折导致尿道解剖移位形成了错位狭窄，无法行尿道吻合或尿道成形术，尿道镜又不能下压行常规的内切开，我们于球部尿道做尿道造口，经造口处置入尿道镜行冷刀内切开取得成功。对于尿道闭锁者，先于瘢痕处切开一小通道（切开通道时若发现出血说明切开位置不正确），然后用尿道探杆强力通过闭锁段尿道；若闭锁段较长，需自膀胱造瘘口插入尿道探杆至后尿道内引导行通道切开，待尿道探杆通过闭锁段后再行多点的放射状内切开，同上法观察闭锁的长度，切开时助手以手指在肛门内作引导以避免直肠损伤。术后留置尿管（18F-20F），置管时间为2-4周，术后应用抗生素，拔除尿管后定期行尿道扩张。
2结果
本组21例，随访时间为4-30月。以拔除尿管后排尿通畅，尿程远，尿线粗为治疗成功的标志。一次手术成功16例；1例术后9个月复发，经再次的尿道冷刀内切开治愈；1例术后20天拔除尿管后排尿不满意，但患者拒绝再次行内切开治疗；1例先后行4次尿道内切开术，该病人为创伤性尿道狭窄患者，初期于我院行经会阴尿道瘢痕切除+端端吻合术，术后2个月时因排尿困难行冷刀尿道内切开，此后3，4，8个月时分别因狭窄复发行重复的内切开术，术中辅以适度的瘢痕切除，现排尿满意；2例改开放手术者其中1例因外伤后骨盆变形致尿道镜活动受阻，另1例则是先天性尿道下裂尿道成形术后前尿道狭窄，因尿道窄小致尿道镜通过困难。术后除3例有轻度尿失禁外，其余病例均无直肠损伤、痛性阴茎勃起、阳痿等并发症。
3讨论
3.1尿道内切开术的疗效
随着腔内泌尿外科技术的发展，窥镜直视下尿道内切开术已被大多数学者公认为治疗尿道狭窄的首选方法[1]，其疗效肯定，临床应用日趋广泛，手术成功率显著提高[2]。其基本原理就是通过内切开瘢痕组织使狭窄或闭锁的尿道内径得以充分扩张，从而恢复排尿的通畅性。国内有学者报道一次治愈率为86.7%[3]，认为该方法效果确切。本组冷刀内切开19例，一次治愈率84.2％(16/19),术后仅3例有轻度尿失禁，无其他并发症发生，疗效满意。
3.2尿道内切开术与开放手术相比较的优点
尿道内切开术具有操作简单、创伤小、恢复快、可重复、术后并发症少等明显的优点，本组内切开19例，术前有勃起功能者术后无一例发生阳痿；另外对于外伤致骨盆严重畸形者，因解剖结构的改变使得开放手术变得异常困难，此时内切开术不失为一种理想的选择。本组2例具上述病变特点的患者因开放手术无法进行最终均经内切开治愈。开放的尿道成形术远期疗效虽然优于尿道内切开术，但因其操作复杂、创伤大、早期和晚期并发症均明显高于尿道内切开术[4]，而且住院周期长、费用高，故不易被病人接受。
3.3影响内切开及疗效的因素
尿道狭窄的内切开疗效与狭窄的病因、部位、长度及是否行定期的尿道扩张等诸多因素相关。
3.3.1病因 感染常为尿道狭窄术后复发的重要因素，故炎性尿道狭窄的疗效要差于创伤性尿道狭窄。本组1例炎性尿道狭窄患者术后即发生了再狭窄，后经再次内切开治愈。但是创伤性尿道狭窄的手术前后抗感染治疗也尤为重要，感染因素未控制或控制不力则术后尿道再狭窄的机会明显增加。所以我们一般选择创伤后感染得到良好的控制，瘢痕也比较稳定的病例。
3.3.2狭窄部位 尿道狭窄的部位与内切开的难易度及疗效密切相关。我们的体会是：后尿道内切开较球部尿道容易，球部尿道内切开则较阴茎部尿道容易，因为根据解剖学特点，后尿道位置较为固定，内切开时视野亦相对开阔，而球部尿道和阴茎部尿道组织相对薄弱，活动度大，术中操作不慎极易切穿尿道导致尿外渗和尿道海绵体出血。国外有学者经研究后发现，虽然球部尿道狭窄发病率最高，术后复发率却最低[5]。本组复发的3例均为后尿道狭窄，球部狭窄者术后随访期内均无复发。
3.3.3狭窄长度 尿道狭窄内切开的疗效与狭窄长度密切相关，这点已得公认，但具体标准目前仍不统一。Streenkamp[6]等发现随着狭窄长度的增加，内切开的疗效则越差，他们认为对狭窄长度>4cm者应以尿道成形术为主。而Guirrassy[7]等则认为非感染性、长度小于2cm的尿道狭窄，尤其是后尿道狭窄者行内切开术效果较好，建议内切开治疗最好选择狭窄段较短的病例。我们的体会是：无论部位如何，狭窄/闭锁的长度<2cm者效果好，而>2cm者效果则相对差，因此在病例选择时应特别注意，否则会影响术后疗效。
3.3.4尿道扩张 尿道扩张也是巩固尿道内切开术后疗效的一个重要因素。我们常规留置尿管2-4周，拔除尿管后即行定期的尿道扩张，每周一次，4-8周后改为每月一次直至患者达到稳定的通畅排尿。扩张时应动作轻柔，循序渐进，尿道扩张器应规格适宜，否则一旦发生新的损伤则易引起狭窄的复发。Tunk[8]等通过30个月的随访发现尿道扩张组复发率为10.55%，最大尿流率为21±8.7ml/s，而未扩张组则分别为55.6%和7.8±3.7ml/s，二者相比差异具有统计学意义，故认为尿道内切开后行定期的尿道扩张可明显减少复发率，亦可避免再次的尿道内切开。
总之，我们认为窥镜直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄安全、有效、损伤轻、恢复快、可重复操作、性功能影响轻，是治疗尿道狭窄的首选方法。但其最大的缺点就是易复发，故术后需要长时间的尿道扩张。许多学者认为重复的尿道内切开最多只能进行2-3次[1] [2] [9]。经过2-3次的尿道内切开后疗效仍差则应改为效果更为确切的尿道成形术。
参考文献
[1] Fanciullacci F.Internal urethrotomy:procedure[J].Arch Ital Urol Androl,2002,74(3):109-10
[2] 孙光，马腾骧.尿道狭窄及闭锁的腔内手术治疗体会[J].中华泌尿外科杂志，2000,21（9）：555-557
[3] 王养民，张绍增.外伤性尿道狭窄治疗方法分析（附104例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2000，15：249-250
[4] Chilton CP,Shah PJ,Fowler CG,et al.The impact of optical urethrotomy on the management of urethral strictures[J].Brit J Urol,1983,55:705
[5] Albers P,Fichtner J,Bruhl P,et al.Long term results of Internal Urethrotomy[J].Clin Urol,1996,156(5):1611-1614
[6] Streenkamp JW, Heyns CF.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral stricture:A prospective, randomized comparision[J].J Urol,1997,157:98-103
[7] Guirrassy S,Simakan NF,Sow KB,et al.Endoscopic internal urethrotomy in the treatment of male urethral stenosis at the urology service of the CHU Ignace Deen[J].Ann Urol(Paris),2002,35(3):167-71
[8] Tunc M,Tefekli A,Kadiogla A,et al.A prospective,randomized protocal to examine the efficacy of postinternal urethrotomy dilations for recurrent bulbomemebranous urethral strictures[J].Urology,2002,60(2):239-44
[9] Tazi K,Nouri M,Moudouni SM,et al.Traitement des stenoses inflammatoires de l'uretre par uretrotomie endoscopique[J].Ann Urol (Paris),2000,34(3): 184-8
