国外住院医生的培养

·继续教育·
美国外科住院医师培养简介
顾晋　刘玉村　
　由美国中华医学基金会(Ｃｈｉｎａｍｅｄｉｃａｌｂｏａｒｄ,ＣＭＢ)资助的北京大学医学教育考察团于1999年10月对美国多所大学医学院进行了为期3个月的考察,对较有代表性的哥伦比亚大学内外科学院(ＣｏｌｕｍｂｉａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＣｏｌｌｅｇｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ＆Ｓｕｒｇｅｏｎｓ)有了较为深刻的了解。作为科医师,仅对外科住院医师的培养及外科各专业设置情况作一介绍。
美国医学教育制度及医学生毕业后的职业选择
在美国,几乎所有正规医学院的报考者必须己经完成普通高等教育的本科4年学习。经过严格考试被录取的考生需再花4年时间完成医学院的教育。第1,2年学习医学基础理论;第3年开始进入临床阶段学习;到第4年的医学生主要进行各科临床实习。学生要根据自己的特点、能力、兴趣选择专科实习,此时的医学生就开始考虑毕业后的工作选择并寻找毕业后作住院医师的用人单位。由于每年各医院及大学所能提供外科住院医师的位置相当有限,特别是有名的医学中心。因此,立志成为外科医师的学生将面临激烈的竞争。每年10月,美国国家住院医师选拔计划(ｎａｔｉｏｎａｌｒｅｓｉ ｄｅｎｔｍａｔｃｈｐｒｏｇｒａｍ,ＮＲＭＰ)要公布全美各地各大医院及医学中心该年度所接受住院医的科室及名额。学生应向ＮＲＭＰ提出申请,然后再经过用人部门的严格考试和面试后确定下一年度准备接受的新住院医师的名单。
外科住院医师的培训
一、住院医师的轮转计划　
　　医学院毕业生已经取得外科住院医师资格后,开始他们为期五年的培训计划。医学院毕业后的第1年住院医师称为Ｉｎｔｅｒｎ,第2年的住院医师称为Ｊｕｎｉｏｒｒｅｉｄｅｎｔ,第3、4年的住院医师称为Ｓｅｎｉｏｒｒｅｓｉｄｅｎｔ,到第5年则为住院总医师(Ｃｈｉｅｆｒｅｓｉｄｅｎｔ)。这个阶段是住院医师的最后1年的训练。
二、各年住院医师的职责
美国外科职业手册(ｔｈｅｓｕｒｇｉｃａｌｃａ ｒｅｅｒｈａｎｄｂｏｏｋ)中对外科医师的职责做了较详细的规定:“当你作为一个外科医师,就意味着你是整个医疗过程的主体,意味着你必须提供给患者所需要的一切:术前诊断、术中操作、术后随访及治疗”。
1.住院医师的监督制度:正在接受住院医师培训的医师,必须接受上级医师的监督。尽管高年住院医师已经具备了一定的临床经验,也必须接受主治医师(ａｔｔｅｎｄｉｎｇｓｕｒｇｅｏｎ)的监督,强调逐级监督的责任制度。对患者的管理最主要的是主治医师负责。主治医师根据每个住院医师的能力、知识水平与技术熟练程度
安排适合的临床工作。
2.普通外科的训练(第1、2年):普通外科的训练是外科住院医师培训的基础。头2年训练主要是外科基本技能,直接接受主治医师的指导。第1年的住院医师必须经过几个月在普外科轮转,规定的轮转科室应包括:消化内窥镜室、烧伤科、普外门诊和器官移植科。第1、2年的住院医师比较重点强调外科患者的病史采集、体格检查、基本手术的手术前术后处理、基本手术操作及外科适应证的选择。在急诊外科轮转应学习休克的治疗、常见骨折的处理、伤口缝合、外科抗生素的使用、输血的适应证等。在第1、2年的住院医师培训阶段,在有经验的主治医师的指导下完成较简单的手术。住院医师应每天参加查房,并学习如何正确地与患者接触;在各级查房中,汇报病史、讲述并分析Ｘ线片及ＣＴ检查以及化验结果、提出可能的诊断和治疗意见。
3.高年住院医师培训:第3年住院医师重点要进行外科如胸科、骨科、泌尿科等各专业的训练,他们在选择的专业领域里进行专科技术培养。第3年住院医师的责任比普通外科住院医师范围有所扩大,要负责住院患者,门诊患者和急诊患者的管理,并且负责院内会诊。在有经验的主治医师的指导下完成手术。同时也协助指导低年住院医师,并担任医学院3年级的课程教学工作。
4.第4年住院医师:参加更多的手术,指导初年住院医师和临床教学工作。可以相对独立地管理患者,特别是住院患者和重症监护患者,有些可以有机会进行专业化的训练,包括激光治疗、腹腔镜和纤维内窥镜的操作。
5.科学研究:所有的医师培训中心均有实验研究的内容。根据计划,住院医师在挑选培养计划时就已经确定了他的科研题目,所选的研究课题可以是临床的应用,也可以是基础理论的研究。住院医师可以参加整个课题组的研究,或单独完成独立的研究课题。
6.住院总医师(第5年):住院总医师是住院医师培训的最后1年,他可以在这1年里独立地完成主要的外科手术,并对患者术前及术后观察和处理负责。组织外科查房和各科间的联合查房。此外,还要担任医学生的教学工作并指导低年住院医师工作。外科各专业亚科的设置在经过5年的外科基本训练的住院医师在第6年开始面临着又一个选择,即外科专业选择。5年的外科基本训练使他们具备了外科专业的基础知识和基本技能,可以进一步接受专科训练。专业的选择可以包括:普通外科、胸外科、泌尿外科、结直肠外科、外科监护、血管外科和小儿外科等。
1.普通外科:普通外科涉及面较为广泛,包括头颈部外科、乳腺外科、皮肤及软组织、腹壁及四肢、胃肠道和血管、内分泌系统。美国专业医师考试(Ａｍｅｒ ｉｃａｎｂｏａｒｄｏｆｍｅｄｉｃａｌｓｐｅｃｉａｌｔｉｅｓ)规定,普通外科包括;(1)普通血管科;(2)小儿外科;(3)外科监护;(4)手外科等。因此,普通外科的重点就包括治疗除心、肺、脑以外的血管疾病;早产儿、新生儿、儿童及青春期的患者;外科重症监护患者的治疗和术后患者的处理;治疗乳腺疾病以及在急诊、创伤及烧伤病房的患者;同时能够处理手、腕部的各种问题、手术康复和功能锻炼,并研究肢体保存问题。
2.结直肠外科:结直肠外科医师强调诊治各种直肠、肛门部疾病,也同时能够处理与累及肠道的其他脏器外科问题。包括肝、泌尿和女性生殖系统的病变。肛门、直肠问题包括痔、肛裂、肛旁脓肿和各种肛瘘。能够使用结直肠镜进行诊断和治疗,以及炎性肠病的外科治疗.
3.神经外科:常见中枢神经系统,外周神经以及自主神经系统疾病的治疗,包括手术和非手术治疗,患者监护和神经系统功能的康复。神经外科的专业训练要3～6个月的神经内科轮转时间。
4.骨外科:骨外科的范围较广泛,包括先天性畸形、创伤、感染、肿瘤、发育不良及代谢紊乱等引起的骨骼、肌肉系统的异常。同时还包括各种中枢和外周神经系统病变,脑瘫和中风等。骨科的专业又分为(1)手外科:研究和治疗上肢末端的疾病、损伤,包括断肢再植和显微外科。(2)运动医学:研究各种运动相关的器械及肌肉骨骼的损伤。(3)小儿骨科:脊柱侧突、脑瘫、先天性髋关节脱位、畸形足、以及各种包括创伤在内的需要特殊处理的骨科问题。(4)脊柱外科:包括各种脊柱疾病、发育不良、创伤,并经常与神经外科合作处理外科问题。(5)足和踝外科:处理足和踝部有关的外科和非外科问题。(6)关节置换:包括磨损关节的人工关节植入,主要是髋关节和膝关节,有时还包括踝关节和肩关节。手的关节一般由手外科医师来完成。(7)骨肿瘤外科:主要治疗骨骼肌肉的良、恶性肿病。(8)骨创伤科:包括常见骨折和肌肉系统的损伤,常常需要与其他外科专业合作。
5.整形外科:处理体表和骨骼肌肉系统的功能缺陷,包括口咽、上下肢、乳腺和外阴部位功能修复、重建。着重掌握皮瓣转移、组织移植、处理复杂外科伤口、皮瓣设计的知识和能力。还应复习必要的解剖学、病理学、外科肿瘤学、生理学、药理学、细菌学、生化学以及组织胚胎学方面的理论知识。
6.胸心外科:主要学习胸部疾病的手术,手术前后治疗及围手术期的处理和监测,包括冠心病、肺、食道和胸壁疾病、心脏和大血管的异常、心瓣膜病、先天性心脏病、纵隔肿瘤与纵隔疾病。
7.泌尿外科:应具备处理肾上腺和生殖系统良恶性疾病的能力,包括内窥镜、经皮手术和各种开放性手术,泌尿系统的先天性或获得性良恶性疾患的处理。
美国住院医师培训制度与我国医学院校培养制度比较近似,特别是与北京医科大学住院医师规范化培训制度十分相似,但其专业分科系统与我国有所不同,比如将妇产科、耳鼻喉科、眼科均包括在外科范畴。此外胃肠外科专业基本上属于普通外科,但另设有专门的结直肠外科,而胃部疾患基本上属于普通外科,相信这种较为严格的培养体系可作为完善我国住院医师培养制度有价值的参考。