【病例讨论】tolosa-hunt综合症
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前几天收住一名病人，有点意思。发上来与大家共享：
女性患者，17岁，发热10天、左眼睑下垂7天入院。既往体健。发病前赴江苏打工。伴随头痛及眼痛。发病初有呕吐，非喷射性胃内容物。入院后查体：T36.8 BP110/80mmHg,神清语利，左上睑下垂，左眼球上视、下视、内收受限。双侧瞳孔不等大，左：右约3：2.5。左侧对光反射稍迟钝。余查体未见异常。
辅助检查：头CT未见异常。血常规：WBC9.9*109/L,中性89%。（因患者经济原因，入院第二天自动出院，无其他辅助资料）
诊断：tolosa-hunt综合症
给予激素及营养神经治疗。
希望各位同道交流一下，助我成长，嗬嗬！
另附tolosa-hunt综合症资料：
Tolosa-Hunt综合征又称痛性眼肌麻痹综合征(painful ophthalmoplegia syndrome)。1954年Tolosa首先报告1例具有剧烈眼眶周围疼痛，同时眼球运动神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)麻痹及角膜反射减弱患者。脑血管造影显示颈内动脉末端至虹吸部狭窄，并通过尸检发现动脉外膜炎。1961年Hunt等报告6例相似病例，认为是一种包括海绵窦的炎症过程。1966年Smith等报告5例，并将此征象命名为Tolosa-Hunt综合征。认为是一种独立的疾病。国内1997年高应弼等首先报告8例。近几年由于国内外学者的重视，文献中陆续见到此病例报道。1996年李凤鸣认为Tolosa-Hunt综合征是一种以眼病为主合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1，2颅神经损害的症候群。具有眼球后部疼痛和眼球运动及感觉障碍，有复发性及对皮质类固醇高度敏感的特点。现就其临床特征、诊断标准和发病机理进行简要的综述。对认识本病特点，及时明确诊断，减少误诊有重要意义。
1 临床表现
Tolosa-Hunt综合征的发病年龄：3.5～75a，以50a左右多见，男性稍多但无显著性差异。一般记载单侧多见，双侧少见，左右无显著差异。自觉症状：眼痛一般出现在眼肌麻痹以前，可表现为眼部、前额部疼痛，也可表现为球后疼痛。疼痛呈搓揉样、持续性跳痛，可放散至颞枕部。严重者可伴恶心和呕吐。他觉症状：患侧上睑下垂，眼外肌麻痹，可有斜视、复视、瞳孔扩大、反射消失，多以动眼神经支配的肌肉为主，全眼麻痹较少。视神经甚少受累，视盘水肿及失明均罕见。部分病人还可出现突眼、结膜充血、眼底静脉扩张等症状。病程：长短不一，短则数日、数周，长则数月，一般不超过6mo。有自愈、自限倾向，但可复发。亦可遗留永久性颅神经损害，对皮质类固醇治疗高度敏感。
2 实验室检查
Tolosa-Hunt综合征患者的血沉快，嗜酸性细胞计数增加，红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子试验阳性。脑脊液检查正常。脑血管造影、X线、CT检查大多数正常。部分患者CT检查有海绵窦扩大、密度增高、眶尖高密度影像等。
3 诊断标准及鉴别诊断
1961年Hunt提出诊断标准，后又进行了修定，1966年Smith提出诊断标准为：(1)一侧球后或眼眶周围剧烈疼痛；(2)以Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经为主的眼球运动神经麻痹，常伴同侧V1、2支损害；(3)有自发缓解或间断数月或数年后复发，可遗留神经功能缺损；(4)除外海绵窦区附近病变；(5)类固醇激素治疗显效。1996年李凤鸣指出：初起眼球后剧痛及眶上部疼痛，随后出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1颅神经麻痹，可有轻度突眼及眼底静脉扩张，病情常反复，血沉快，经类固醇治疗有明显效果，可作本病之诊断。1997年刘一涛等认为：症状反复发作是诊断最可靠的证据之一。复发性痛性眼肌麻痹有以下特点：(1)复发的时间间隔可数月到数年，以1～5a最为常见，由于复发的时间间隔可长达数年甚至10余年，因而详细询问既往病史，对诊断本综合征具有重要价值；(2)复发时病变部位与前次发作可在同侧，也可在对侧。其中以侵犯同侧较为多见。但左右侧可交替发病亦是本综合征特征之一。这点应引起足够的重视；(3)复发时症状与前次发作可相同，也可不同。一侧头痛或/和眼眶周围持续性疼痛在所有病例都应出现，症状不同主要表现在所累及的颅神经不同，一般为Ⅲ、V、Ⅵ中的一支或多支，可为部分性或完全性颅神经麻痹，V颅神经节1、2支损害亦不少见，Ⅱ颅神经障碍也有报道。鉴别诊断：临床上，一般只将病变部位仅限于眶后、海绵窦、颈内动脉海绵窦段动脉外膜及其附近硬脑膜部位的非特异性炎性肉芽肿所致的痛性眼肌麻痹定为Tolosa-Hunt综合征。眶尖、眶上裂及海绵窦综合征，常误诊为本综合征，鉴别之点在于眶尖、眶上裂及海绵窦的血管病变，虽起病也可较急，但常不会眼内、外肌全麻痹；如为肿瘤病变所致，起病较缓，眼肌麻痹常不会那样完全。对激素反应：血管性病变不敏感，肿瘤有时也可对激素治疗有短暂的良好反应，以后则每况愈下。胶原病、颅底动脉瘤、颅内肿瘤、头部外伤、眶内炎性假瘤、鼻咽癌颅底转移、蝶窦囊肿、垂体卒中等所致的痛性眼肌麻痹也可误诊为Tolosa-Hunt综合征。因此在作出本综合征诊断之前还有更进一步检查的必要，可分别通过头颅X光片、血管造影、CT及MRI检查加以鉴别诊断，常有阳性发现，易于鉴别。
4 治疗
Tolosa-Hunt综合征对激素高度敏感。目前治疗主张早期应用皮质类固醇，如症状明显改善，可助诊断。部分患者眼肌运动可在用药后24～48h内恢复，病痛很快消失。强的松60～100mg，每日1次，口服连续3d或氟美松10mg静脉注射，然后逐渐减量。治疗需持续至症状消失1～2wk后，以防复发。病初可同时加服抗生素、抗病毒药物，后期配合针炙、高压氧治疗，预后较好。治疗转归常是疼痛首先消失，其后是眼突及上睑下垂的恢复，而眼肌麻痹恢复最慢。
5 发病机理
根据Tolosa及Hunt 2人所取得的病理材料表明，病理改变包括海绵窦壁的硬脑膜增厚，眶上裂硬脑膜组织坏死，血管外有单核炎症细胞浸润，而影响邻近的颅神经。Tolosa-Hunt综合征的病理改变在于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经的同时受累。眼肌麻痹的原因不是肌肉本身直接被炎症浸润，而是颅神经功能的损害。
Tolosa-Hunt综合征的病因：目前末确定，黄一镗认为是海绵窦及其附近非特异性炎症，推测可能是一种变态反应性疾病。国外学者提出MRI检查眼眶炎性假瘤的信号强度与本综合征相似。何彦津提出是否可以认为本综合征并不是一种独立性疾病，而是一种组织病理相同，解剖部位不同的炎性假瘤的观点。目前眼科领域较为认同的3种推测是：(1)颈内动脉海绵窦段和眶上裂部硬脑膜及其周围非特异性肉芽性炎症；(2)蝶窦炎症；(3)变态反应性炎症。以上推测是今后值得探索的课题，有待学者们进一步研究论证
女性患者，17岁，发热10天、左眼睑下垂7天入院。既往体健。发病前赴江苏打工。伴随头痛及眼痛。发病初有呕吐，非喷射性胃内容物。入院后查体：T36.8 BP110/80mmHg,神清语利，左上睑下垂，左眼球上视、下视、内收受限。双侧瞳孔不等大，左：右约3：2.5。左侧对光反射稍迟钝。余查体未见异常。
辅助检查：头CT未见异常。血常规：WBC9.9*109/L,中性89%。（因患者经济原因，入院第二天自动出院，无其他辅助资料）
诊断：tolosa-hunt综合症
给予激素及营养神经治疗。
希望各位同道交流一下，助我成长，嗬嗬！
另附tolosa-hunt综合症资料：
Tolosa-Hunt综合征又称痛性眼肌麻痹综合征(painful ophthalmoplegia syndrome)。1954年Tolosa首先报告1例具有剧烈眼眶周围疼痛，同时眼球运动神经(Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ)麻痹及角膜反射减弱患者。脑血管造影显示颈内动脉末端至虹吸部狭窄，并通过尸检发现动脉外膜炎。1961年Hunt等报告6例相似病例，认为是一种包括海绵窦的炎症过程。1966年Smith等报告5例，并将此征象命名为Tolosa-Hunt综合征。认为是一种独立的疾病。国内1997年高应弼等首先报告8例。近几年由于国内外学者的重视，文献中陆续见到此病例报道。1996年李凤鸣认为Tolosa-Hunt综合征是一种以眼病为主合并Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1，2颅神经损害的症候群。具有眼球后部疼痛和眼球运动及感觉障碍，有复发性及对皮质类固醇高度敏感的特点。现就其临床特征、诊断标准和发病机理进行简要的综述。对认识本病特点，及时明确诊断，减少误诊有重要意义。
1 临床表现
Tolosa-Hunt综合征的发病年龄：3.5～75a，以50a左右多见，男性稍多但无显著性差异。一般记载单侧多见，双侧少见，左右无显著差异。自觉症状：眼痛一般出现在眼肌麻痹以前，可表现为眼部、前额部疼痛，也可表现为球后疼痛。疼痛呈搓揉样、持续性跳痛，可放散至颞枕部。严重者可伴恶心和呕吐。他觉症状：患侧上睑下垂，眼外肌麻痹，可有斜视、复视、瞳孔扩大、反射消失，多以动眼神经支配的肌肉为主，全眼麻痹较少。视神经甚少受累，视盘水肿及失明均罕见。部分病人还可出现突眼、结膜充血、眼底静脉扩张等症状。病程：长短不一，短则数日、数周，长则数月，一般不超过6mo。有自愈、自限倾向，但可复发。亦可遗留永久性颅神经损害，对皮质类固醇治疗高度敏感。
2 实验室检查
Tolosa-Hunt综合征患者的血沉快，嗜酸性细胞计数增加，红斑狼疮细胞阳性，类风湿因子试验阳性。脑脊液检查正常。脑血管造影、X线、CT检查大多数正常。部分患者CT检查有海绵窦扩大、密度增高、眶尖高密度影像等。
3 诊断标准及鉴别诊断
1961年Hunt提出诊断标准，后又进行了修定，1966年Smith提出诊断标准为：(1)一侧球后或眼眶周围剧烈疼痛；(2)以Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经为主的眼球运动神经麻痹，常伴同侧V1、2支损害；(3)有自发缓解或间断数月或数年后复发，可遗留神经功能缺损；(4)除外海绵窦区附近病变；(5)类固醇激素治疗显效。1996年李凤鸣指出：初起眼球后剧痛及眶上部疼痛，随后出现Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及V1颅神经麻痹，可有轻度突眼及眼底静脉扩张，病情常反复，血沉快，经类固醇治疗有明显效果，可作本病之诊断。1997年刘一涛等认为：症状反复发作是诊断最可靠的证据之一。复发性痛性眼肌麻痹有以下特点：(1)复发的时间间隔可数月到数年，以1～5a最为常见，由于复发的时间间隔可长达数年甚至10余年，因而详细询问既往病史，对诊断本综合征具有重要价值；(2)复发时病变部位与前次发作可在同侧，也可在对侧。其中以侵犯同侧较为多见。但左右侧可交替发病亦是本综合征特征之一。这点应引起足够的重视；(3)复发时症状与前次发作可相同，也可不同。一侧头痛或/和眼眶周围持续性疼痛在所有病例都应出现，症状不同主要表现在所累及的颅神经不同，一般为Ⅲ、V、Ⅵ中的一支或多支，可为部分性或完全性颅神经麻痹，V颅神经节1、2支损害亦不少见，Ⅱ颅神经障碍也有报道。鉴别诊断：临床上，一般只将病变部位仅限于眶后、海绵窦、颈内动脉海绵窦段动脉外膜及其附近硬脑膜部位的非特异性炎性肉芽肿所致的痛性眼肌麻痹定为Tolosa-Hunt综合征。眶尖、眶上裂及海绵窦综合征，常误诊为本综合征，鉴别之点在于眶尖、眶上裂及海绵窦的血管病变，虽起病也可较急，但常不会眼内、外肌全麻痹；如为肿瘤病变所致，起病较缓，眼肌麻痹常不会那样完全。对激素反应：血管性病变不敏感，肿瘤有时也可对激素治疗有短暂的良好反应，以后则每况愈下。胶原病、颅底动脉瘤、颅内肿瘤、头部外伤、眶内炎性假瘤、鼻咽癌颅底转移、蝶窦囊肿、垂体卒中等所致的痛性眼肌麻痹也可误诊为Tolosa-Hunt综合征。因此在作出本综合征诊断之前还有更进一步检查的必要，可分别通过头颅X光片、血管造影、CT及MRI检查加以鉴别诊断，常有阳性发现，易于鉴别。
4 治疗
Tolosa-Hunt综合征对激素高度敏感。目前治疗主张早期应用皮质类固醇，如症状明显改善，可助诊断。部分患者眼肌运动可在用药后24～48h内恢复，病痛很快消失。强的松60～100mg，每日1次，口服连续3d或氟美松10mg静脉注射，然后逐渐减量。治疗需持续至症状消失1～2wk后，以防复发。病初可同时加服抗生素、抗病毒药物，后期配合针炙、高压氧治疗，预后较好。治疗转归常是疼痛首先消失，其后是眼突及上睑下垂的恢复，而眼肌麻痹恢复最慢。
5 发病机理
根据Tolosa及Hunt 2人所取得的病理材料表明，病理改变包括海绵窦壁的硬脑膜增厚，眶上裂硬脑膜组织坏死，血管外有单核炎症细胞浸润，而影响邻近的颅神经。Tolosa-Hunt综合征的病理改变在于Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、V1颅神经的同时受累。眼肌麻痹的原因不是肌肉本身直接被炎症浸润，而是颅神经功能的损害。
Tolosa-Hunt综合征的病因：目前末确定，黄一镗认为是海绵窦及其附近非特异性炎症，推测可能是一种变态反应性疾病。国外学者提出MRI检查眼眶炎性假瘤的信号强度与本综合征相似。何彦津提出是否可以认为本综合征并不是一种独立性疾病，而是一种组织病理相同，解剖部位不同的炎性假瘤的观点。目前眼科领域较为认同的3种推测是：(1)颈内动脉海绵窦段和眶上裂部硬脑膜及其周围非特异性肉芽性炎症；(2)蝶窦炎症；(3)变态反应性炎症。以上推测是今后值得探索的课题，有待学者们进一步研究论证
