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【文献导读】小儿慢性腹泻并乳糖不耐受及其治疗对策

注销用户 · 最后编辑于 2007-02-23 · IP 福建福建
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这个帖子发布于 18 年零 134 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
原文见附件

[作者简介]王宝西 ,男,主任医师,教授,硕士导师,研究方向为消化系统疾病。

文章值得注意的几个地方:
1、乳糖在小肠内由乳糖酶-根皮苷水解酶(LPH)将其水解为葡萄糖与半乳糖(单糖)后被吸收。如缺乏LPH则未被分解的乳糖滞留于肠腔内,由于其渗作用导致水、Na 及cl向肠腔内转运,肠内液体增多促进肠蠕动引起水样泻。末被消化吸收的乳糖在回肠和结肠内被细菌分解,产生乳酸、乙酸及氢气(H2),以上有机酸使肠内渗透压增高,加重腹泻。临床表现为腹泻、腹痛、腹鸣及腹胀,称之为乳糖不耐受(LI)。

2、乳糖酶于肠绒毛刷毛缘,位置表浅,任何原因所致肠黏膜结构破坏均可导致黏膜水解酶及载体蛋白减少,故乳糖酶对弥漫性肠黏膜病变最敏感,极易引起乳糖吸收障碍。哺乳动物断奶后一生中极少可能再大量摄入乳糖,成年后肠道乳糖酶即失去存在的意义,故多数哺乳动物乳糖酶活性随年龄增长而下降。发生于断奶后乳糖酶下降称为迟发性乳糖酶缺乏,全球人口此情况超过半数以上。

3、目前认为由于乳糖酶缺乏或不足,导致乳糖水解及吸收障碍称为LM,若同时有临床症状者称为LI。我国汉族成人LM发生率高达76.3%~92.4%。原发性LM系遗传因素所致,又称先天性LM。多为家族性,呈显性或隐性遗传,新生儿及成人均可发病。继发性LM常累及小肠黏膜或伴其他全身性疾病,原发疾病若能痊愈,L M 可望治愈,但肠黏膜吸收功能恢复常迟于原发病变好转。
4、国内外学者经多年研究已成功在自产乳糖酶的微生物中研制了一系列“商品乳糖酶”,应用于临床能有效改善乳糖吸收不良(LM)症状。产乳糖酶的微生物有细菌(乳酸菌、芽孢杆菌、大肠杆菌)、酵母菌(脆壁克鲁维酵母、乳酸克鲁维酵母)、霉菌(米曲霉、黑曲霉、硫球曲霉)及放线菌等。乳糖酶能改善LM、LI,但实际应用中尚存在很多问题需解决:1.加入乳糖酶后在最适条件下预先水解奶中乳糖可使奶甜度增加3~4倍,某些患儿依从性差;2.作用时间长达24 h,影响实际应用;3.片剂乳糖酶在胃肠道内可被降解;4.胃肠道温度、pH可影响酶活性;5,价格昂贵,尚未能普遍应用。

5、肠道内未被消化吸收的乳糖增加肠腔内渗透压,肠壁水分渗出形成腹泻液,同时乳糖进入结肠被细菌发酵分解生成短链脂肪酸、气体(如H2、甲烷),并产生乙酸、丁酸及丙酸盐,短链脂肪酸可被吸收作为代谢能量。患者可发生腹泻、腹胀、腹痛、腹鸣及排气增多。此外是否产生症状尚取决于小肠黏膜乳糖酶活性、乳糖在小肠内被消化吸收程度、胃排空时间(GET)、口一盲转运时间((x_rT)及结肠因素。1)GET 加快可导致单位时间内进入小肠的乳糖量增多,加重小肠负荷,产生症状;(2)0 r]r延长(速度减慢)可增加乳糖在小肠内与乳糖酶接触时间,发挥有限的乳糖酶的消化作用;(3)结肠菌群对乳糖的代谢水平,影响结肠产H2量,与U 症状(尤其是腹胀、腹痛、腹鸣等)有关,某些作用于乳糖而不产H,的细菌(如双歧杆菌)可用来辅助治疗

6、 新鲜粪便pH检测<5.5(正常为7~8),表明未吸收的乳糖在肠内细菌发酵后产生酸所致。此为简便的间接诊断试验粪便乳糖定性(量)检测临床诊断价值在于简便、实用、依从性强。

7、治疗:原本健康儿童在罹患感染性腹泻病后极易发继发性乳糖不耐受(SLI)已如前述,SLI可致腹泻迁延或为CDD,此种情况的治疗对策与原发性(或先天性)LI不应等同。(1)膳食剔除疗法:乳糖富含于母乳或牛乳中,以乳类为主要营养品的婴幼儿在患病期间应完全避免富含乳糖的食品。曾有学者提出豆浆代替乳类,但口感及营养成分远不及乳类,且依从性差不易推广,在短期内暂时替代乳类尚可考虑。目前婴幼儿食品市场“无乳糖奶粉”供应充足,配制后奶液,每100 mL含脂肪3.33 g、蛋白质1.68 g、碳水化合物7.55 g,热量279 kJ,口感与普通奶粉无异,依从性佳,已在临床推广,改善和消除LI症状效果显著,为目前常用的膳食调整对策。我院儿科近10年内应用无乳糖奶粉治疗SLI已逾百例,疗效颇佳,多数患儿于喂以无乳糖奶粉后1~2 d大便性状及次数正常。但疗程不宜超过2周,否则热量偏低且影响钙质等吸收。(2)酸奶:其中所含乳糖已预先被部分(75%)水解成单糖(半乳糖+葡萄糖),因此较等量牛奶有更好的耐受性,但乳儿对酸奶的依从性并不理想,限制其在临床中的应用;(3)乳糖酶制品:商品性乳糖酶在国外已普及,加入牛奶中可使70%~80%乳糖水解,但价值昂贵,目前国内尚无应用报道;(4)基因治疗:基因表达高效、稳定的基因“片剂”,系口服腺病毒相关载体能使上皮及固有层细胞中肛半乳糖苷酶转基因持续表达治疗LI,有应用前景,但仍有若干问题需解决;(5)双歧杆菌制剂:该菌作用于乳糖后不产生H2,减轻腹胀、腹鸣可作为辅助治疗。

我个人意见:

1、包括轮状病毒在内的感染性腹泻现在1年内呈散发态势,现在临床出现的主要问题不是补液问题,而是如何面对随之而来的反复的腹泻症状迁延的问题。反复出现水样便,大便次数多但是每次量少伴随肛门排气多,尽管小孩子一般情况好但是半个月到1、2个月症状未改善导致家长忧心忡忡,反复就医。这就要求医生有正确的思想认识。肠道炎症随之出现的乳糖不耐受其实不是什么新鲜话题了,但是我们这位王主任还是在去年年末发表了这篇文章说明还是有现实意义的。目前仍有相当数量的儿科医师没有认识到这一点。

2、有的观点认为小婴儿出现乳糖不耐症如果小儿发育、体重增加正常,就不要过多干预。这个我同意。但是如果大便次数过多,每日7-8次以上,或者几乎每次肛门排气都会伴随排少量水样便,还要予干预。迁延不愈的症状导致家属焦虑、紧张还是要予干预,不然还是会出现反复就医、乱吃偏方,影响辅食添加、免疫接种等等社会医学问题

3、去乳糖配方奶粉中的豆奶粉普遍口感欠佳,建议使用奶制品口味的。以美赞臣和雀巢奶粉最为推荐。短期的口服米汤、稀饭也是可行。但是无法长期使用该类食品。我个人一般建议家属服用去乳糖配方奶粉1周以后,逐渐减少其摄入量,增加普通乳制品用量。

4、目前,还有一些营养品号称腹泻奶粉,但是仍然含有乳糖,只是一些营养素。不能解决继发乳糖不消化的问题。希望大家认真识别。

5、个人认为,诊断乳糖不耐受靠临床病史和症状基本可以确诊。

6、个人认为思密达和益生菌短期改善症状的效果不是那么理想。

7、亚洲人群发病率奇高,所谓中国人似乎没有喝牛奶的命。这个会影响整个人群的营养状况。































小儿慢性腹泻并乳糖不耐受及其治疗对策.pdf (241 KB)

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