2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南关于抗栓治疗的调整
发布于 2007-02-15 · 浏览 651 · IP 中国中国
这个帖子发布于 18 年零 112 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
附：心房纤颤抗栓治疗
I类推荐：
1．除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A）
2．抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A）
3．非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素K拮抗剂，并调整剂量使INR维持在2.0 ~ 3.0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中、TIA或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A）
4．具有1项以上中危因素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。（A）
5．监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A）
6．低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81 ~ 525mg替代华法林。（A）
7．房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR 2.5。（B）
8．房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C）
IIa 类推荐：
1．非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以采取阿司匹林或维生素K拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A）
2．非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和患者的意愿。（B）
3．不论患者房颤类型（阵发性、持续性、永久性），有必要选择同一种抗凝治疗标准。（B）
4．非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（C）
5．有必要定期对患者抗凝的需求进行重新评价。（C）
IIb类推荐：
1．年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR 2～3）时，可以考虑降低INR的强度（范围1.6～2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C）
2．因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C）
3．PCI或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和／或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C）
4．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吮格雷（75mg）和华法林（INR 2.0～3.0）。（C）
氯吡格雷的疗程根据置入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（C）
5．年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。（C）
6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR 2.0～3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（5.0～3.5），而不是加用抗血小板药物。（C）
III 类推荐：
年龄小于60岁没有心脏疾病的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防卒中。（C）
转复窦性心律血栓栓塞的预防
I类推荐：
1．房颤持续时间超过48h或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR 2.0～3.0）无论采取何种复律方法（药物或电复律）。（B）
2．房颤持续时间超过48h，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍。此后，给与口服抗凝治疗（INR 2.0～3.0）至少4周，同择期复律。皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）
5．房颤持续时间小于48h伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）
IIa 类推荐
1．房颤发作48h内，复律前和复律后的抗凝治疗要根据患者血栓栓塞的危险因素。（C）
2．复律前抗凝治疗的替代方法，应用经食管超声心动图（TEE）探查有无左心房或左心耳血栓。（B）
2a．如果TEE未发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲击量后持续静注，调整剂量使APTT延长正常对照的1.5～2倍，直至维生素K拮抗剂的剂量达到INR大于2），可以立即进行复律（B）。此后，继续口服抗凝治疗（INR 2～3）至少4周，同择期复律的患者（B）。应用低分子肝素的证据有限（B）。
2b．如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝（INR 2～3）3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高。（C）
3．丁房扑动进行复律的患者，抗凝有益，根据房颤的建议。（C）
特殊情况下的抗凝治疗
1．房颤伴急性心肌梗死患者，持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。（IC）
2．房颤伴甲状腺毒症，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR 2.0～3.0），同房颤伴其他卒中危险因素的患者。（IC）
3．肥厚性心肌病伴房颤，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR 2.0～3.0），同房颤伴高危险因素的患者。（IB）
I类推荐：
1．除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A）
2．抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A）
3．非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素K拮抗剂，并调整剂量使INR维持在2.0 ~ 3.0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中、TIA或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A）
4．具有1项以上中危因素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。（A）
5．监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A）
6．低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81 ~ 525mg替代华法林。（A）
7．房颤伴人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR 2.5。（B）
8．房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C）
IIa 类推荐：
1．非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以采取阿司匹林或维生素K拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A）
2．非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和患者的意愿。（B）
3．不论患者房颤类型（阵发性、持续性、永久性），有必要选择同一种抗凝治疗标准。（B）
4．非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（C）
5．有必要定期对患者抗凝的需求进行重新评价。（C）
IIb类推荐：
1．年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR 2～3）时，可以考虑降低INR的强度（范围1.6～2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C）
2．因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C）
3．PCI或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和／或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C）
4．进行PCI的患者，需要中断抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吮格雷（75mg）和华法林（INR 2.0～3.0）。（C）
氯吡格雷的疗程根据置入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（C）
5．年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益与出血的风险还不确定。（C）
6．房颤患者低强度抗凝治疗（INR 2.0～3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（5.0～3.5），而不是加用抗血小板药物。（C）
III 类推荐：
年龄小于60岁没有心脏疾病的患者，无需长期服用维生素K拮抗剂来预防卒中。（C）
转复窦性心律血栓栓塞的预防
I类推荐：
1．房颤持续时间超过48h或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR 2.0～3.0）无论采取何种复律方法（药物或电复律）。（B）
2．房颤持续时间超过48h，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍。此后，给与口服抗凝治疗（INR 2.0～3.0）至少4周，同择期复律。皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）
5．房颤持续时间小于48h伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）
IIa 类推荐
1．房颤发作48h内，复律前和复律后的抗凝治疗要根据患者血栓栓塞的危险因素。（C）
2．复律前抗凝治疗的替代方法，应用经食管超声心动图（TEE）探查有无左心房或左心耳血栓。（B）
2a．如果TEE未发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲击量后持续静注，调整剂量使APTT延长正常对照的1.5～2倍，直至维生素K拮抗剂的剂量达到INR大于2），可以立即进行复律（B）。此后，继续口服抗凝治疗（INR 2～3）至少4周，同择期复律的患者（B）。应用低分子肝素的证据有限（B）。
2b．如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝（INR 2～3）3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高。（C）
3．丁房扑动进行复律的患者，抗凝有益，根据房颤的建议。（C）
特殊情况下的抗凝治疗
1．房颤伴急性心肌梗死患者，持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5～2倍，除非存在禁忌证。（IC）
2．房颤伴甲状腺毒症，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR 2.0～3.0），同房颤伴其他卒中危险因素的患者。（IC）
3．肥厚性心肌病伴房颤，建议口服抗凝预防血栓栓塞（INR 2.0～3.0），同房颤伴高危险因素的患者。（IB）
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 651
回复2 点赞
