恶性高热
发布于 2004-03-19 · 浏览 734 · IP 上海上海
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恶性高热
这种紊乱来自于并用去极化肌松药(通常为琥珀胆碱)和强的挥发性全身麻醉药(最常见为氟烷,还有异氟烷和七氟烷)引起的高代谢反应,出现威胁生命的体温升高,这种合并应用产生的效应类似于某些患有肌肉营养不良或肌强直病人的反应。
受恶性高热影响的病人约为1:20000,对这种疾患的易感性是由常染色体显性的病人经遗传而获得的.编码在斯里兰卡肉桂碱受体(钙释放通道)的基因变异可能引起这种疾患.这种机制看来和氟烷引起骨骼肌肌浆网中钙活性增强有关.敏感病人骨骼肌组织对钙呈现高反应性.其结果是,钙引起的生化反应加速了,引起了剧烈的肌肉收缩和代谢率加快。
恶性高热可以发生在麻醉期和手术后的早期.临床表现不一,依所用的药物以及病人的敏感性而异.肌肉强直通常是最早的体征,接着出现心动过速,其他的心律失常,酸中毒,休克和高热.高血钾症,呼吸性和代谢性酸中毒,低钙血症,肌酸激酶升高,肌球蛋白血症和凝血障碍(特别是弥散性血管内凝血)也能发生。
死亡率在发达国家约为7%,要降低发病率和死亡率需要早期诊断和及时治疗.咖啡因-氟烷体外收缩试验是对恶性高热具有特异性诊断价值,但该试验仅在北美几个中心中使用.肌肉活检以及升高的缩胆囊素水平可用于鉴别易患本病的家庭成员.症状发生后必须立即静注丹曲林纳(开始时用2.5mg/kg)治疗.尽快中止手术和麻醉.纠正治疗包括代谢性酸中毒的处理,体内及体表的降温和通风等。
恶性高热（Malignant hyperthermia，MH） 为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。
发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。
发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。
某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由 succinylcholine(Sch) 或挥发性麻醉药物触发。
不安全药物
1. 去极化肌松药（Sch）：halothane, isoflurane, enflurane, desflurane, sevoflurane, ether, chloroform
有争议的药物：d-Tubocurarine, Phenothiazines（吩噻嗪）
2. 安全药物
Antibiotics
Antihistamines
Antipyretics
Barbiturates (thiopental, methoexital)
Benzodiazepines (midazolan, diazepam, lorazepan)
Droperidol
Ketamine (inherent circulatory effects may mimic MH)
Local anesthetics (lidocaine, bupivacaine)
Nitrous oxide
Nondepolarizating muscle relaxants (pancuronion, rocuronium, vecuronium)
Opioids (morphine, meperidine)
Propofol
Vaso active drugs
发病率和流行病学
* 中国：无资料。
* 西方统计：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，麻醉发病率: 在小儿为1/ 15000，在成人为 1/ 50000，男多于女。死亡率约10%。
* 日本：1960年第一例报道，麻醉发病率：1/70000，男/女=3.6/1。
* 并不是有遗传素质的人，使用触发药物后必然发病。
* 在没有特效治疗时死亡率达到80%，在有特效治疗时为10%。
病因学
常染色体显性遗传，患者子女有50%的几率患此病。
F·FMH+M·M=
F·M+F·M+FMH·M+FMH·M=1/2
20%的患病家庭发现在第19对染色体上决定 ryanodine receptor(a calcium release channel) 的基因突变。另外还发现两个突变基因 fc20 和 fc34 但不涉及 ryanodine receptor.表现出本综合征在遗传学上的多态性。
临床特点与诊断
MH初期的症状是PetCO2增高和PaO2下降，心动过速和心律失常, 肌僵(肌松剂不能缓解), 呼吸急促 (有自主呼吸者). 无法解释的心动过速通常是第一个症状。另外的症状有：高热和紫绀。当怀疑是MH, 以下实验室检查有助于诊断：血气（代谢和呼吸性酸中毒）、高血钾、高血钙、高血磷、creatine kinase levels >1000 IU, 肌红蛋白尿（咖啡色,61.6%）。所有这些检查有助于诊断，但不是决定性的。
MH的临床表现
早期征象：使用Sch后，咬肌痉挛（45.3%）
可疑征象：代谢性酸中毒、心率失常（63.5%）、心动过速（95%）、CPK增高
爆发性MH：
早期：窦性心动过速、EtCO2升高（手术室中最敏感的指症、特异）、代酸（特异）、骨骼肌僵直（最特异症状，61%）、低氧血症、皮肤潮红
晚期：紫绀、高血钾（在心跳骤停时首先考虑此原因）、体温升高（特异）、低血压、横纹肌溶解（放映严重程度）
MH的诊断性检查
有以下特点的病人应做诊断性检查
l 斜视
l 运动性肌痛
l 易发热
l 肌红蛋白尿
l 肌肉疾病
l 不耐受caffeine
诊断检查金标准：halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在 1-3% halothane和 caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。
Creatine phosphokinase （CPK）在70%的病人中增加，过筛。
MH的治疗
MH早期诊断及治疗可使死亡率为0。
Dantrolene(硝苯呋海因) 是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。
爆发性MH
寻求他人帮助
停止使用触发药物，去除挥发罐
更换呼吸回路，以100%O2进行过度通气，流量>10L/Min
中止手术
以阿片、镇静药和非去极化肌松药加深麻醉
Dantrolene：注射用水60ml（2-3mg/Kg bolus，可以2mg/Kg/5Min，然后1-2mg/Kg/H，全量可达10mg/Kg;），直至EtCO2等高代谢症状缓解
降温（冷输液、体腔冷冲洗，冰袋、冰毯）。监测体温防止低体温发生。
监测和治疗酸中毒（碳酸氢钠）。
利尿（维持>2ml/Kg/H尿量，输液、速尿、甘露醇）。
治疗高血钾，儿童（<10y）在发生心跳骤停，排除其他原因后，应优先考虑高血钾，可静脉注CaCl2（2-5mg/Kg）和采取其他降低血钾的措施，包括：过度通气，给予碳酸氢钠、10u胰岛素＋50%GS50ml iv。
以Lidocaine、Esmolol等治疗心率失常，禁用钙离子拮抗剂，否则加重高血钾和发生循环衰竭。
后24-48小时内，q6h，监测CPK、血钙、血钾、肌红蛋白尿、凝血状态。Danrolene1mg/Kg iv，q6h，24h；以后改为口服1mg/Kg，q6h，24h。
咬肌痉挛或非爆发性MH
停止使用触发药物，不必去除挥发罐
以100%O2进行过度通气
以阿片、镇静药和非去极化肌松药加深麻醉
按血气检查和EtCO2调整机械通气
30Min，4H，12H，24H检查血气、电解质、CPK、肌红蛋白、血乳酸；若增高，停手术，不增高，继续手术。
Dantrolene（2.5mg/Kg bolus）
易患MH病人的处理
阻滞麻醉，不用预先给予dantrolene，严密监测
如果必须全麻：
要用干净的麻醉机，去掉蒸发罐、更换钠石灰、呼吸囊、螺纹管
用10L/Min O2冲洗麻醉机20Min
准备好急救药品和设备
优先安排手术，通知ICU安排必要的人力
可以用Dantrolene作预防
检查CPK
避免使用诱发药物。
术后复查实验室检查。
鉴别诊断
* 咬肌强直（Masseter Muscle Rigidity，MMR )：指Sch使用后，开口困难，本类病人可能发作MH，也会发生CPK增高、肌红蛋白尿、心动过速、心律失常但并非是MH。
* MMR的发生率在儿童中为1%（以 halothane 和 Sch诱导）, 在斜视手术中为2.8%。一旦发现：停手术或选择安全的药物。
* 甲亢危象
* 嗜镉细胞瘤
参考文献：
1. Rosemberg H, Seitman D, Fletcher J: Pharmacogenetics. In Barash PG , Cullen BF, Stoelting RK [eds]: Clinical Anesthesia, pp 589-613. Philadelphia, JB Lippincott, 1992.
2. Raines D, Chang BSP, Patafio O: Intraanesthetic problems. In Davison JK, Eckardt IIIWF, Perese DA [eds]: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, pp 247-272. Little Brown, 1993.
3. Weiss L: Malignant Hyperthermia. In Duke J, Rosemberg SG [eds]: Anesthesia Secrets, pp 320-322. Hanley & Belfus, 1996.
4. Morgan P, Sendensky M: Malignant Hyperthermia in C. Elegans (Hot Worms). In Early 1995 International Worm Meeting abstract 250. URL: http://www.sanger.ac.uk/abstracts95/breakout/wm95e250.htm
这种紊乱来自于并用去极化肌松药(通常为琥珀胆碱)和强的挥发性全身麻醉药(最常见为氟烷,还有异氟烷和七氟烷)引起的高代谢反应,出现威胁生命的体温升高,这种合并应用产生的效应类似于某些患有肌肉营养不良或肌强直病人的反应。
受恶性高热影响的病人约为1:20000,对这种疾患的易感性是由常染色体显性的病人经遗传而获得的.编码在斯里兰卡肉桂碱受体(钙释放通道)的基因变异可能引起这种疾患.这种机制看来和氟烷引起骨骼肌肌浆网中钙活性增强有关.敏感病人骨骼肌组织对钙呈现高反应性.其结果是,钙引起的生化反应加速了,引起了剧烈的肌肉收缩和代谢率加快。
恶性高热可以发生在麻醉期和手术后的早期.临床表现不一,依所用的药物以及病人的敏感性而异.肌肉强直通常是最早的体征,接着出现心动过速,其他的心律失常,酸中毒,休克和高热.高血钾症,呼吸性和代谢性酸中毒,低钙血症,肌酸激酶升高,肌球蛋白血症和凝血障碍(特别是弥散性血管内凝血)也能发生。
死亡率在发达国家约为7%,要降低发病率和死亡率需要早期诊断和及时治疗.咖啡因-氟烷体外收缩试验是对恶性高热具有特异性诊断价值,但该试验仅在北美几个中心中使用.肌肉活检以及升高的缩胆囊素水平可用于鉴别易患本病的家庭成员.症状发生后必须立即静注丹曲林纳(开始时用2.5mg/kg)治疗.尽快中止手术和麻醉.纠正治疗包括代谢性酸中毒的处理,体内及体表的降温和通风等。
恶性高热（Malignant hyperthermia，MH） 为一种遗传性肌病，以高代谢为特征，病人接触到某些麻醉药物后触发。
发病可在麻醉后数小时。非去极化肌松药可延迟发作。
发病机制是肌浆网钙离子的重摄入减少（重摄入是终止肌肉收缩必不可少的），由此引起肌肉的持续挛缩，产生高代谢症状：代谢性酸中毒、心动过速、高碳酸血症、糖原分解、低氧血症、高热。
某些病人可在发病前多次接触触发药物而不发病。典型的MH由 succinylcholine(Sch) 或挥发性麻醉药物触发。
不安全药物
1. 去极化肌松药（Sch）：halothane, isoflurane, enflurane, desflurane, sevoflurane, ether, chloroform
有争议的药物：d-Tubocurarine, Phenothiazines（吩噻嗪）
2. 安全药物
Antibiotics
Antihistamines
Antipyretics
Barbiturates (thiopental, methoexital)
Benzodiazepines (midazolan, diazepam, lorazepan)
Droperidol
Ketamine (inherent circulatory effects may mimic MH)
Local anesthetics (lidocaine, bupivacaine)
Nitrous oxide
Nondepolarizating muscle relaxants (pancuronion, rocuronium, vecuronium)
Opioids (morphine, meperidine)
Propofol
Vaso active drugs
发病率和流行病学
* 中国：无资料。
* 西方统计：具有MH遗传素质在人群中：1/10000，麻醉发病率: 在小儿为1/ 15000，在成人为 1/ 50000，男多于女。死亡率约10%。
* 日本：1960年第一例报道，麻醉发病率：1/70000，男/女=3.6/1。
* 并不是有遗传素质的人，使用触发药物后必然发病。
* 在没有特效治疗时死亡率达到80%，在有特效治疗时为10%。
病因学
常染色体显性遗传，患者子女有50%的几率患此病。
F·FMH+M·M=
F·M+F·M+FMH·M+FMH·M=1/2
20%的患病家庭发现在第19对染色体上决定 ryanodine receptor(a calcium release channel) 的基因突变。另外还发现两个突变基因 fc20 和 fc34 但不涉及 ryanodine receptor.表现出本综合征在遗传学上的多态性。
临床特点与诊断
MH初期的症状是PetCO2增高和PaO2下降，心动过速和心律失常, 肌僵(肌松剂不能缓解), 呼吸急促 (有自主呼吸者). 无法解释的心动过速通常是第一个症状。另外的症状有：高热和紫绀。当怀疑是MH, 以下实验室检查有助于诊断：血气（代谢和呼吸性酸中毒）、高血钾、高血钙、高血磷、creatine kinase levels >1000 IU, 肌红蛋白尿（咖啡色,61.6%）。所有这些检查有助于诊断，但不是决定性的。
MH的临床表现
早期征象：使用Sch后，咬肌痉挛（45.3%）
可疑征象：代谢性酸中毒、心率失常（63.5%）、心动过速（95%）、CPK增高
爆发性MH：
早期：窦性心动过速、EtCO2升高（手术室中最敏感的指症、特异）、代酸（特异）、骨骼肌僵直（最特异症状，61%）、低氧血症、皮肤潮红
晚期：紫绀、高血钾（在心跳骤停时首先考虑此原因）、体温升高（特异）、低血压、横纹肌溶解（放映严重程度）
MH的诊断性检查
有以下特点的病人应做诊断性检查
l 斜视
l 运动性肌痛
l 易发热
l 肌红蛋白尿
l 肌肉疾病
l 不耐受caffeine
诊断检查金标准：halothane-caffeine 挛缩试验(85%的特异性和100%敏感性)。 活检的肌肉(通常是股外侧肌肉2g)分别浸泡在 1-3% halothane和 caffeine溶液中，发生肌肉收缩的速度和张力异常增高。
Creatine phosphokinase （CPK）在70%的病人中增加，过筛。
MH的治疗
MH早期诊断及治疗可使死亡率为0。
Dantrolene(硝苯呋海因) 是特效药，可有效地控制钙离子依赖性的肌肉收缩和高代谢状态。
爆发性MH
寻求他人帮助
停止使用触发药物，去除挥发罐
更换呼吸回路，以100%O2进行过度通气，流量>10L/Min
中止手术
以阿片、镇静药和非去极化肌松药加深麻醉
Dantrolene：注射用水60ml（2-3mg/Kg bolus，可以2mg/Kg/5Min，然后1-2mg/Kg/H，全量可达10mg/Kg;），直至EtCO2等高代谢症状缓解
降温（冷输液、体腔冷冲洗，冰袋、冰毯）。监测体温防止低体温发生。
监测和治疗酸中毒（碳酸氢钠）。
利尿（维持>2ml/Kg/H尿量，输液、速尿、甘露醇）。
治疗高血钾，儿童（<10y）在发生心跳骤停，排除其他原因后，应优先考虑高血钾，可静脉注CaCl2（2-5mg/Kg）和采取其他降低血钾的措施，包括：过度通气，给予碳酸氢钠、10u胰岛素＋50%GS50ml iv。
以Lidocaine、Esmolol等治疗心率失常，禁用钙离子拮抗剂，否则加重高血钾和发生循环衰竭。
后24-48小时内，q6h，监测CPK、血钙、血钾、肌红蛋白尿、凝血状态。Danrolene1mg/Kg iv，q6h，24h；以后改为口服1mg/Kg，q6h，24h。
咬肌痉挛或非爆发性MH
停止使用触发药物，不必去除挥发罐
以100%O2进行过度通气
以阿片、镇静药和非去极化肌松药加深麻醉
按血气检查和EtCO2调整机械通气
30Min，4H，12H，24H检查血气、电解质、CPK、肌红蛋白、血乳酸；若增高，停手术，不增高，继续手术。
Dantrolene（2.5mg/Kg bolus）
易患MH病人的处理
阻滞麻醉，不用预先给予dantrolene，严密监测
如果必须全麻：
要用干净的麻醉机，去掉蒸发罐、更换钠石灰、呼吸囊、螺纹管
用10L/Min O2冲洗麻醉机20Min
准备好急救药品和设备
优先安排手术，通知ICU安排必要的人力
可以用Dantrolene作预防
检查CPK
避免使用诱发药物。
术后复查实验室检查。
鉴别诊断
* 咬肌强直（Masseter Muscle Rigidity，MMR )：指Sch使用后，开口困难，本类病人可能发作MH，也会发生CPK增高、肌红蛋白尿、心动过速、心律失常但并非是MH。
* MMR的发生率在儿童中为1%（以 halothane 和 Sch诱导）, 在斜视手术中为2.8%。一旦发现：停手术或选择安全的药物。
* 甲亢危象
* 嗜镉细胞瘤
参考文献：
1. Rosemberg H, Seitman D, Fletcher J: Pharmacogenetics. In Barash PG , Cullen BF, Stoelting RK [eds]: Clinical Anesthesia, pp 589-613. Philadelphia, JB Lippincott, 1992.
2. Raines D, Chang BSP, Patafio O: Intraanesthetic problems. In Davison JK, Eckardt IIIWF, Perese DA [eds]: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital, pp 247-272. Little Brown, 1993.
3. Weiss L: Malignant Hyperthermia. In Duke J, Rosemberg SG [eds]: Anesthesia Secrets, pp 320-322. Hanley & Belfus, 1996.
4. Morgan P, Sendensky M: Malignant Hyperthermia in C. Elegans (Hot Worms). In Early 1995 International Worm Meeting abstract 250. URL: http://www.sanger.ac.uk/abstracts95/breakout/wm95e250.htm
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 734
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