肺栓塞－核素显像的肺栓塞诊断与鉴别诊断

一． 核素肺显像诊断肺栓塞的原则
（一）肺通气/灌注（V/Q）显像相结合是诊断肺栓塞的基本原则
造成肺灌注显像异常的因素是多种多样的，仅仅根据肺灌注显像单个或多个放射性缺损区即诊断为肺栓塞，往往会造成假阳性率增高。八十年代中期，随着99mTc-DTPA肺通气显像的临床应用，V/Q显像相结合，使肺栓塞诊断的敏感性与特异性均明显提高。
由于肺栓塞是外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍，但肺通气功能往往正常。因此，肺通气/灌注显像的主要影像特征是肺灌注异常而肺通气大致正常，即V/Q显像不匹配（mismatch）。V/Q显像不匹配是诊断肺栓塞的主要依据，近年来发展的V/Q显像图像处理软件的定量化分析，进一步提高了肺栓塞诊断的准确性与客观性。
前述许多引起肺灌注显像异常的原因，V/Q显像往往匹配，即局部肺通气/灌注均异常，如膈肌抬高、COPD等。据此可与肺栓塞相鉴别。
但应当指出的是：有些疾患也可以出现V/Q显像不匹配的特征，如胶原性疾患，川崎氏病，大动脉炎等累及肺动脉，99mTc-DTPA肺通气显像可正常，而99mTc-MAA肺灌注显像异常，单从图像上看极易与肺栓塞混淆，但上述疾病往往有明确的病史或明显的特征性临床表现，稍加留意，结合临床病史及其它检查，鉴别诊断并不困难。
（二）细致分析肺灌注显像的图像特征和与X线胸片的结合分析
肺动脉栓塞引起明显的血液动力学异常和相应临床表现，往往累及肺叶动脉或多个肺段动脉，肺灌注显像图上表现为呈肺叶和/或肺段分布的放射性缺损区，典型的形态为“楔形”缺损。肺叶或肺段性缺损是肺栓塞的特征性表现。许多因素可导致肺血流灌注降低，但往往不呈肺段性分布。
结合X线胸片可进一步提高诊断的准确性。许多心肺血管疾病可引起肺灌注显像异常，例如某些先天性或获得性心脏病引起的心脏增大，压迫左下肺动脉，使左肺下叶血流灌注减少；叶间积液或肺大泡可引起不呈肺段分布的灌注减低，结合X线胸片便不难鉴别。
（三） 密切结合临床资料
以病例为例，肺灌注显像显示右肺上叶大块放射性缺损区，肺通气显像正常，V/Q显像不匹配。单凭V/Q显像，极易误诊为肺栓塞。但该患者为年轻女性，有高血压病史5年，右侧脉搏缺如，右侧颈部有明显的血管性杂音，肾动脉造影显示右侧肾动脉狭窄，从临床资料可明确诊断为多发性大动脉炎，累及右头臂动脉、右肾动脉及右上肺动脉。密切结合临床资料，有利于提高诊断的准确性，避免不必要的误诊。
二．核素肺显像的PIOPED诊断标准
1990年国外的多中心研究组进行了一项"前瞻性肺栓塞诊断检查"（Prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis, PIOPED）。根据研究结果，提出了肺栓塞的核素肺显像诊断标准，1993年和1994年又进行了修订，目前被广泛接受。该标准将肺栓塞诊断分为高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四级。
1．高度可能性：
（1）2个或2个以上肺段的大部分(75%) V/Q不匹配(灌注缺损而对应部位通气正常，X线胸片正常或灌注异常范围大于通气或胸片异常范围)；
（2）1个肺段的大部分(75%)和2个或2个以上肺段部分(25～75%) V/Q不匹配；
（3）4个以上肺段部分(25～75%)V/Q不匹配。
2．中度可能性：
（1）1个肺段的大部分(75%)和1个肺段部分(25～75%)V/Q不匹配；
（2）1～3个肺段部分(25～75%)V/Q不匹配；
（3）1个肺段V/Q不匹配，X线胸片正常。
3．低度可能性：
（1）1个或1个以上肺段灌注异常，异常范围明显小于X线胸片；
（2）2个或2个以上V/Q匹配的肺段性缺损，X线胸片正常；
（3）肺灌注缺损区是因胸腔积液、心脏扩大、肺门突出、主动脉增宽、纵膈增宽和膈肌抬高所致；
（4）小于1个肺段范围的灌注异常而X线胸片正常。
4．正常：灌注/通气显像正常。
对于该标准国内尚无统一的评价，可以作为肺栓塞诊断的参考依据，同时应该结合我国临床实践的实际经验，根据前述的几项原则，综合分析，密切结合临床情况，肺栓塞诊断的准确性是较高的。
三．鉴别诊断
（一）与慢性阻塞性肺疾患（COPD）的鉴别诊断
慢性阻塞性肺疾患(COPD)是容易与肺栓塞混淆的主要疾患之一，COPD患者肺血管的正常解剖结构受到损害，肺小动脉肌层增厚，出现狭窄甚至闭塞，使肺血管床容积缩小，肺循环阻力增加，导致肺动脉高压。病程较久且病情较重的患者，炎症由支气管壁向周围组织扩散累及肺小动脉，加之缺氧与高碳酸血症，引起肺小动脉痉挛，从而造成肺血流灌注受损。张金谷等报告194例COPD患者中，76.9%的患者肺灌注显像异常，表现为局限性放射性缺损改变，其中45.2%肺外带呈楔形缺损改变，极易与肺栓塞灌注缺损混淆。
鉴别诊断的要点：
1．结合病史，体检和X线检查，肺功能检查可作为重要参考。
2．肺通气显像有重要的鉴别诊断价值。COPD患者肺通气显像的特点为：两肺长径增加，放射性分布不均匀，呈中心型放射性浓集，主要聚集在支气管与细支气管的狭窄部位（图10-9），通气显像放射性缺损区的范围往往大于灌注缺损区，即所谓“反向不匹配”（Reverse mismatch）现象。
3．在分析COPD患者V/Q图象时，最困难的是COPD合并肺栓塞的诊断。COPD常常本身就有小动脉炎合并肺血管血栓形成，据中国医学科学院阜外医院病理科报道，镜下观察COPD患者54%合并有肺动脉血栓，肺段以上的栓塞占19%。因此，COPD患者肺灌注显像出现的肺段性缺损区很可能为支气管周围炎症累及肺血管形成的血栓，鉴别诊断十分困难。遵循上述肺栓塞的诊断原则，结合病史及各种检查资料，才能提供正确的鉴别诊断线索。
（二）与大动脉炎的鉴别诊断
大动脉炎累及肺动脉的发病率尚无一致的报道，郑德裕等于1981年分析了78例大动脉炎，其中胸部X线及核素肺扫描显示肺动脉受累者41例，占52.6%。肺动脉受累的好发部位以左肺下野或中下野最常见，约占61%，右肺上野或中上野约占30%。
大动脉炎累及肺动脉的核素V/Q显像特点与肺栓塞无明显差别，均可见呈肺段分布的多发性不匹配的放射性缺损区，甚至有一侧肺灌注显像不显影，鉴别的要点为：
1．急性肺栓塞有明确的急性发病史，如胸痛，咳血，呼吸困难等，而大动脉炎是一个慢性发病过程，常常以头痛，头晕为主诉就诊，体检有血管杂音，肢体血压不匹配，有高血压（合并有肾动脉狭窄）等表现。
2．肺栓塞常常能发现栓子的来源，如下肢深静脉炎（核素下肢深静脉显像异常）、外伤、长期卧床、风湿性心脏病、瓣膜病、右房粘液瘤、长期服避孕药的妇女等。其中深静脉血栓形成是最主要基础病因。北京协和医院的报道，深静脉血栓形成占肺栓塞基础病因的65%-68%。因此，核素下肢深静脉显像应作为疑诊肺栓塞患者的常规检查。
（三）急性与慢性肺动脉血栓栓塞的鉴别
慢性肺动脉血栓栓塞症是肺栓塞长期反复发作的结果，表现为持续性肺动脉高压和右心功能不全，国外报道其发生率不到急性肺栓塞的2%，而在我国发生率相对较高，而且临床误诊率也很高。内科治疗后的转归为：再溶解80%，肺梗死10%，肺动脉高压5%，死亡5%。事实上，5%的肺动脉高压，最后的转归也多是死亡。因此，慢性肺动脉血栓栓塞的诊断非常重要，特别是目前介入治疗及外科肺动脉血栓内膜剥脱术的进展，为挽救这部分病人的生命提供了有效的手段。
慢性与急性肺栓塞的鉴别诊断，根据临床病史似乎不成问题，但事实上缺乏特异性的诊断方法。近年来，相继开展了核素标记的抗血小板单克隆抗体放射免疫显像和多肽血栓显像，为鉴别血栓性质，指导有效治疗提供了新的手段。