【病例讨论】胸痛２天，加重４小时

主诉：胸痛２天，加重４小时
病史摘要：患者男性，５２岁。于２天前无明显诱因下出现胸痛，呈压迫性，疼痛向左肩放射，不伴出汗，持续约５分钟。当时未到医院就诊，也未服药治疗。入院前一天晚上患者洗澡时又出现胸痛，疼痛性质如前，一直持续到今日凌晨２时。今日凌晨６时又出胸痛，至入院时未缓解。既往有高血压病史１０年，服用卡托普利，但血压控制不理想。
查体：ＢＰ：１９０／９３mmHg，神清，痛苦貌，平车入病房。两肺未闻及干湿性罗音。心率：８０次／分，律齐，未闻及明显杂音，周围血管征阴性。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图：（０６－１２－１５）II、III、aVF ST段抬高，III aVF出现异常Ｑ波，V1至V6　ＳＴ段下低
　
入院急查：
心肌酶谱：CK: 3484U/L CK-MB:353U/L LDH:686U/L
血常规：WBC:13.7×10^9 其余正常范围。
肌钙蛋白：阳性。

０６－１２－１５　１５时　　　
急诊行冠状动脉介入术。术中见：左主干、左前降支基本正常，左回旋支近中端完全闭塞，远端ＴＩＭＩ　０级，右冠较细，血管呈串珠状，存在不同程度狭窄。术中患者较烦燥，反复出现血压下降及室颤，经与患者家属商量后，不进一步行支架治疗。返回病房。予以玻立维、博璞青、阿斯匹林抗栓，及降压、调脂治疗。

０６－１２－１６　１２时
患者今日上午血压较低，在使用多巴胺１２ug/kg/min及大量补液（当天补液量为３０００ＭＬ），血压维持在１０５／５０左右。当日复查心电图：广泛V3R,V4R,V5R　ＳＴ段改变。当时行锁骨下静脉穿刺，监测中心静脉压，当时测中心静脉压为１９cmH2O。当日并查血气分析及电解质，大致正常范围。

０６－１２－１６　　１２时３０分
即刻患者因自行翻身后出现烦燥不安，感呼吸困难及心前区闷痛，查体：血压８４／５７mmHg，口唇紫绀，两下肺呼吸音低，未闻及干、湿性罗音，心率６７次／分，心律齐，心音低钝，未闻及杂音。当时予以加大氧流量，静推多巴胺２０mg后，测血压为１３４／７８mmHg，心率７１次／分。

０６－１２－１６　　１７时３０分
患者情绪稍平稳，即刻测中心静脉压为２６cmH2O　血压为１１０／６２mmHg。

０６－１２－１７　　１０时
患者一般情况仍较差，昨２４小时尿量为４００ＭＬ，即刻测中心静脉压为３７.5cmH2O。在血压控制在１００／６５mmHg，加用速尿１０mg，静推。当时多巴胺维持在１7ug/kg/min.其余治疗不变。

０６－１２－１７　　１３时２０分
患者胸闷气逼明显，由于考虑应用硝酸甘油后可能会引起血压不稳，１０分钟前没有应用。但因家属要求后，予以５mg mg加入５００ＭＬ极化液中。此后血压在１１０／６５mmHg。但患者胸闷症状未见好转。

０６－１２－１７　１４时３０分
即刻患者用力（突然自行坐起）后突然出现血压下降，血压８５／１７mmHg，心率４５次／分，心音低钝。将多巴胺调至２０ug/kg/min，血压升至１１５／７０mmHg，但立即血压降至７０／５０mmHg。此后经常规抢救，于１５时死亡。

补充内容：
１，该患者２年前曾有心前区痛病史，疼痛持续１－５分钟，当时疼痛向左肩放射，因自行缓解，以为肩周炎，当时未重视未到医院就诊。
２，患者有烟酒嗜好，每日吸烟约２包，烟龄２０年，酒为高度白酒，基本上每日都饮４量左右。
３，入院期间，患者一直燥动不安，多次不听家人及医生，自行翻身。
４，（06-12-16 ）24小时尿量为400ml,当日0时至中午12时尿量仅120ml，当时静推10mg速尿,（06-12-17）24小时尿量为150ml。
５，入院以来，患者两肺未闻及干、湿性罗音,12月17日１４时３０分时，当时心脏叩诊心界稍大，听诊仅心音低钝。





讨论问题：
１，该患者诊断考虑什么？
２，患者死亡原因什么？（即导致死亡的直接原因）
３，治疗上是否合理？（如入院第二天输液量控制等）