【病例讨论】眼外肌无力原因待查－诊断困难
这个帖子发布于 18 年零 190 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患者，男，63岁，主因“睁眼费力伴视物成双2年，加重3个月”于2006年12月5日入院。
现病史：患者2年前无明显诱因下突然出现左眼睑红肿伴痒，数小时后红肿消退，出现左眼睁眼费力，左眼向下向外侧注视时视物成双，该症状早晨及晚上轻，活动后加重，休息后缓解，就诊于外院，自述当时查体有左瞳孔变大，对光反射迟钝，发现血糖升高达21.8mmol/L，考虑糖尿病性动眼神经麻痹，予胰岛素控制血糖，血栓通输液治疗，病情无好转，出院后症状逐渐缓解，睁眼稍好转，3个月后出现双眼睁不开，眼球固定活动受限，仍视物成双，伴全身乏力，无呼吸及吞咽困难。1年半前睁眼费力有所加重，就诊于外院，行新斯的明试验，略好转，胸腺CT正常，考虑重症肌无力，予静脉用丙种球蛋白冲击治疗，效不佳，予溴吡斯的明2片tid，症状稍好转，因出现严重腹泻，停用，当时因患者有糖尿病，未予激素治疗。住院治疗症状有所加重。出院后患者症状自行稍缓解。1年前双眼睁眼费力再次加重，再次住外院按糖尿病性动眼神经麻痹治疗，症状无明显好转。3个月前出现左眼视力下降，于外院眼科就诊，示糖尿病视网膜病变，眼底出血，予激光治疗。转往神经内科，考虑CPEO，行乳酸丙酮酸最小运动量试验正常，予营养神经等治疗，症状无明显变化，于我院行肌肉活检。发病以来，患者有畏光流泪，无多汗，无食欲亢进，无肌肉压痛，无肉跳，无发热皮疹，无听力下降，无咯血，无血便、血尿，精神食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：20岁时曾有过睁眼费力伴全身乏力，自行好转，具体不详。发现糖尿病2年余，餐后血糖最高达21.8mmol/L，予早餐午餐晚餐前30分钟各皮下注射诺和灵R 8u 11u 8u控制血糖。否认高血压冠心病肝炎结核病史，39年前曾受过外伤，致使上下肢无力，经锻炼后，左上肢仍力弱至今，余基本恢复。1月前行糖尿病眼底出血激光治疗手术，否认其它手术史及输血史，否认过敏史，吸烟40年余平均15支/天，偶尔饮酒，右利手。适龄结婚，育1子，体健。否认家族遗传病史及类似疾病史。
查体：T36.4℃，P65bpm，R18bpm，BP120/70mmHg。一般内科查体，全身浅表淋巴结未触及，甲状腺未触及，双眼球突出，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐，心率65bpm，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。神经系统查体，患者神志清,无构音障碍及失语,时间地点人物定向力可,高级皮层功能检查正常,左眼近视力Jr5, 右眼近视力Jr4, 眼底正常，床旁手势法粗测视野无缺损, 双睑裂小，双眼睑下垂，双眼球固定，位置居中，各向运动受限，向左右及下视时有复视，左右注视时虚像在实像外侧，未见眼球震颤。双瞳孔等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏,双侧面部痛触觉对称,双侧咬肌颞肌对称有力,双侧角膜反射灵敏,下颌反射无亢进, 双侧额纹对称等深,双侧闭目力弱, 左侧鼻唇沟浅,示齿口角无偏斜,双侧鼓腮有力，听力正常。悬雍垂居中, 双侧软腭上抬对称有力，双侧咽反射灵敏。双侧转头耸肩有力,抬头有力。未见双侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。伸舌居中。深浅感觉正常。 宽基底步态，双上肢肱二头肌肌力4＋级，肱三头肌肌力4－级，左上肢远端肌力4级，右上肢远端5级,双三角肌肌力4级，双下肢肌力5级。左上肢张力偏低,双前臂肌肉欠丰满，左侧明显，手掌及指间肌无萎缩。共济检查正常, 双侧腹壁反射对称引出,四肢腱反射偏低, 左侧为著。双上肢Hoffmann’s sign (－),双侧Rossolimo’ sign(－),双掌颏反射(－)。右侧Babinski’s sign（±），左侧(－)。 双侧Chaddock’s sign (－),脑膜刺激征(－)。
辅助检查：
入院前：
2005.11.16外院TCD：右侧颈内动脉终末段延至大脑中动脉左侧椎动脉高流速，左侧大脑前动脉相对高流速
2005.11.16外院MRI示双侧基底节区及双侧半卵圆中线多发腔隙灶
2005.11.18外院颈彩：左侧颈总动脉软斑，软斑处管腔狭窄，狭窄面积达58％，左侧颈动脉多发硬斑。
2005.11.22外院 肌电图示多发神经源性损害，运动纤维及感觉纤维受累。重频电刺激示左副神经支配的斜方肌波中间呈异常递减。脑干诱发电位示双侧波形差，左侧Ⅰ波及双侧Ⅲ，Ⅴ波潜伏期均延长，左侧Ⅰ－Ⅴ波峰间潜伏期稍延长，双侧Ⅰ，Ⅴ波波幅均降低。
2005.11.25外院MRA示左侧颈总动脉中段右侧椎动脉起始及远端管腔略变窄。
2005.11.25外院骨扫描示全身骨显像未见恶性病变征象。
2005.5.20 外院胸部CT平扫及增强未见病变，
2005.5.23 外院乙酰胆碱受体抗体测定突触前膜1.0突触后膜0.83（正常值：1.1）
2005.5.23 外院肌电图：右尺及面神经高低频和重复刺激未见波幅递增递减现象。
2005.12.5 本院乳酸丙酮酸最小运动量实验 有氧及无氧运动均正常。
2006.11.3 外院甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体正常。
2006.11.9 外院眼眶MRI示双侧眼球突出，眶隔脂肪疝，双侧筛窦上颌窦炎。
入院后：
血、尿便常规、血沉、感染筛查正常。凝血功能基本正常。
心电图胸片正常
2006.12.6生化全项：Glu 6.97mmol/L.肌酶正常。
2006.11.30肌肉活检病理：骨骼肌呈神经源性病理改变（左肱二头肌）。部分肌纤维出现肥大提示疾病处于慢性阶段或者靠近前角细胞。群组化现象提示轴索有再生改变。类似病理改变可出现在复发型Fisher综合征，未见到代谢性肌病炎性肌病及及营养不良样的典型病理改变。
2006.12.8肌电图：双正中神经双腓总神经运动神经传导速度正常，双正中神经运动神经诱发电位远端潜伏期均延长，右尺神经F波左胫神经H反射未引出，右正中神经双尺神经感觉神经传导速度均减慢。双腓肠神经左正中神经感觉神经传导速度正常。
2006.12.5血气分析：PH7.385 PO2 90.3mmHg PCO2 43.6mmHg SO2 96.8%
2006.12.6脑脊液常规：无色透明，细胞总数4/mm3白细胞数4/mm3
脑脊液生化TP 0.8g/L↑ Glu 3.33 mmol/L Cl 130.9 mmol/L↑
血Alb 37.5 g/L 脑脊液IgG 0.14 g/L↑
血IgG15.1 g/L IgA 3.98 g/L IgM 0.43 g/L
2006.12.8 VitB12 747pmol/L↑ 叶酸13.57nmol/L。
2006.12.12颈椎片：颈椎间盘病变。
2006.12.13 重频电刺激示：左小指展肌右胫前肌均呈神经源性损害，左三角肌右股四头肌均未见肌源性及神经源性损害。左尺神经左腋神经左面神经重复频率高低频刺激均未见明显递增递减现象。
2006.12.13脑脊液及血液神经免疫结果：脑脊液及血寡克隆区带（OCB）均阳性，CSF的IgG-Syn 152.9mg/24h↑IgG指数1.86↑，BBB的通透性正常，CSF髓鞘碱性蛋白（MBP）3.58μg/L↑，血MBP3.63μg/L↑, CSF髓鞘碱性蛋白自身抗体（MBP.Ab）0.878↑，血髓鞘碱性蛋白自身抗体（MBP.Ab）0.744正常，CSF抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG.Ab）0.633↑,血抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG.Ab）0.657↑。脑脊液及血神经节苷脂谱抗体（GM1,GD1b,GQ1b）IgG，IgM均阴性。
患者症状较似线粒体脑肌病，但乳酸丙酮酸最小运动量实验正常，肌活检未见RRF等典型病理改变，不太支持。
重症肌无力，有波动性但无典型晨轻暮重，重频电刺激未见低频递减，使用溴吡斯的明，及丙球症状无明显缓解。不太支持。
糖尿病性动眼神经麻痹：患者发现糖尿病2年，血糖高，予胰岛素治疗，控制血糖可后，症状并无明显缓解，且 糖尿病性周围神经病多累及单神经，使用改善微循环药物治疗症状无好转，不太支持。
颅内动脉瘤,患者无头痛，无眼球胀痛等，不太考虑。
痛性眼肌麻痹综合征 ,患者;突眼，累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经，无眼眶周围持续性疼痛或头痛，眼眶MRI未见肉亚肿性改变，不太支持。
海绵窦血栓：患者有双侧筛窦上颌窦炎，无头痛高热，无结膜水肿等也不太支持
Fisher综合征：患者病程较长，无缓解，且外院使用丙球后无疗效，也不支持。
甲状腺性眼外肌麻痹：患者有突眼，但甲状腺功能及甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体正常，不支持。
请问大家如何考虑，该患者如何诊断与治疗？
现病史：患者2年前无明显诱因下突然出现左眼睑红肿伴痒，数小时后红肿消退，出现左眼睁眼费力，左眼向下向外侧注视时视物成双，该症状早晨及晚上轻，活动后加重，休息后缓解，就诊于外院，自述当时查体有左瞳孔变大，对光反射迟钝，发现血糖升高达21.8mmol/L，考虑糖尿病性动眼神经麻痹，予胰岛素控制血糖，血栓通输液治疗，病情无好转，出院后症状逐渐缓解，睁眼稍好转，3个月后出现双眼睁不开，眼球固定活动受限，仍视物成双，伴全身乏力，无呼吸及吞咽困难。1年半前睁眼费力有所加重，就诊于外院，行新斯的明试验，略好转，胸腺CT正常，考虑重症肌无力，予静脉用丙种球蛋白冲击治疗，效不佳，予溴吡斯的明2片tid，症状稍好转，因出现严重腹泻，停用，当时因患者有糖尿病，未予激素治疗。住院治疗症状有所加重。出院后患者症状自行稍缓解。1年前双眼睁眼费力再次加重，再次住外院按糖尿病性动眼神经麻痹治疗，症状无明显好转。3个月前出现左眼视力下降，于外院眼科就诊，示糖尿病视网膜病变，眼底出血，予激光治疗。转往神经内科，考虑CPEO，行乳酸丙酮酸最小运动量试验正常，予营养神经等治疗，症状无明显变化，于我院行肌肉活检。发病以来，患者有畏光流泪，无多汗，无食欲亢进，无肌肉压痛，无肉跳，无发热皮疹，无听力下降，无咯血，无血便、血尿，精神食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：20岁时曾有过睁眼费力伴全身乏力，自行好转，具体不详。发现糖尿病2年余，餐后血糖最高达21.8mmol/L，予早餐午餐晚餐前30分钟各皮下注射诺和灵R 8u 11u 8u控制血糖。否认高血压冠心病肝炎结核病史，39年前曾受过外伤，致使上下肢无力，经锻炼后，左上肢仍力弱至今，余基本恢复。1月前行糖尿病眼底出血激光治疗手术，否认其它手术史及输血史，否认过敏史，吸烟40年余平均15支/天，偶尔饮酒，右利手。适龄结婚，育1子，体健。否认家族遗传病史及类似疾病史。
查体：T36.4℃，P65bpm，R18bpm，BP120/70mmHg。一般内科查体，全身浅表淋巴结未触及，甲状腺未触及，双眼球突出，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心律齐，心率65bpm，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢未见水肿。神经系统查体，患者神志清,无构音障碍及失语,时间地点人物定向力可,高级皮层功能检查正常,左眼近视力Jr5, 右眼近视力Jr4, 眼底正常，床旁手势法粗测视野无缺损, 双睑裂小，双眼睑下垂，双眼球固定，位置居中，各向运动受限，向左右及下视时有复视，左右注视时虚像在实像外侧，未见眼球震颤。双瞳孔等大正圆，直径约3mm,对光反射灵敏,双侧面部痛触觉对称,双侧咬肌颞肌对称有力,双侧角膜反射灵敏,下颌反射无亢进, 双侧额纹对称等深,双侧闭目力弱, 左侧鼻唇沟浅,示齿口角无偏斜,双侧鼓腮有力，听力正常。悬雍垂居中, 双侧软腭上抬对称有力，双侧咽反射灵敏。双侧转头耸肩有力,抬头有力。未见双侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。伸舌居中。深浅感觉正常。 宽基底步态，双上肢肱二头肌肌力4＋级，肱三头肌肌力4－级，左上肢远端肌力4级，右上肢远端5级,双三角肌肌力4级，双下肢肌力5级。左上肢张力偏低,双前臂肌肉欠丰满，左侧明显，手掌及指间肌无萎缩。共济检查正常, 双侧腹壁反射对称引出,四肢腱反射偏低, 左侧为著。双上肢Hoffmann’s sign (－),双侧Rossolimo’ sign(－),双掌颏反射(－)。右侧Babinski’s sign（±），左侧(－)。 双侧Chaddock’s sign (－),脑膜刺激征(－)。
辅助检查：
入院前：
2005.11.16外院TCD：右侧颈内动脉终末段延至大脑中动脉左侧椎动脉高流速，左侧大脑前动脉相对高流速
2005.11.16外院MRI示双侧基底节区及双侧半卵圆中线多发腔隙灶
2005.11.18外院颈彩：左侧颈总动脉软斑，软斑处管腔狭窄，狭窄面积达58％，左侧颈动脉多发硬斑。
2005.11.22外院 肌电图示多发神经源性损害，运动纤维及感觉纤维受累。重频电刺激示左副神经支配的斜方肌波中间呈异常递减。脑干诱发电位示双侧波形差，左侧Ⅰ波及双侧Ⅲ，Ⅴ波潜伏期均延长，左侧Ⅰ－Ⅴ波峰间潜伏期稍延长，双侧Ⅰ，Ⅴ波波幅均降低。
2005.11.25外院MRA示左侧颈总动脉中段右侧椎动脉起始及远端管腔略变窄。
2005.11.25外院骨扫描示全身骨显像未见恶性病变征象。
2005.5.20 外院胸部CT平扫及增强未见病变，
2005.5.23 外院乙酰胆碱受体抗体测定突触前膜1.0突触后膜0.83（正常值：1.1）
2005.5.23 外院肌电图：右尺及面神经高低频和重复刺激未见波幅递增递减现象。
2005.12.5 本院乳酸丙酮酸最小运动量实验 有氧及无氧运动均正常。
2006.11.3 外院甲状腺功能正常，甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体正常。
2006.11.9 外院眼眶MRI示双侧眼球突出，眶隔脂肪疝，双侧筛窦上颌窦炎。
入院后：
血、尿便常规、血沉、感染筛查正常。凝血功能基本正常。
心电图胸片正常
2006.12.6生化全项：Glu 6.97mmol/L.肌酶正常。
2006.11.30肌肉活检病理：骨骼肌呈神经源性病理改变（左肱二头肌）。部分肌纤维出现肥大提示疾病处于慢性阶段或者靠近前角细胞。群组化现象提示轴索有再生改变。类似病理改变可出现在复发型Fisher综合征，未见到代谢性肌病炎性肌病及及营养不良样的典型病理改变。
2006.12.8肌电图：双正中神经双腓总神经运动神经传导速度正常，双正中神经运动神经诱发电位远端潜伏期均延长，右尺神经F波左胫神经H反射未引出，右正中神经双尺神经感觉神经传导速度均减慢。双腓肠神经左正中神经感觉神经传导速度正常。
2006.12.5血气分析：PH7.385 PO2 90.3mmHg PCO2 43.6mmHg SO2 96.8%
2006.12.6脑脊液常规：无色透明，细胞总数4/mm3白细胞数4/mm3
脑脊液生化TP 0.8g/L↑ Glu 3.33 mmol/L Cl 130.9 mmol/L↑
血Alb 37.5 g/L 脑脊液IgG 0.14 g/L↑
血IgG15.1 g/L IgA 3.98 g/L IgM 0.43 g/L
2006.12.8 VitB12 747pmol/L↑ 叶酸13.57nmol/L。
2006.12.12颈椎片：颈椎间盘病变。
2006.12.13 重频电刺激示：左小指展肌右胫前肌均呈神经源性损害，左三角肌右股四头肌均未见肌源性及神经源性损害。左尺神经左腋神经左面神经重复频率高低频刺激均未见明显递增递减现象。
2006.12.13脑脊液及血液神经免疫结果：脑脊液及血寡克隆区带（OCB）均阳性，CSF的IgG-Syn 152.9mg/24h↑IgG指数1.86↑，BBB的通透性正常，CSF髓鞘碱性蛋白（MBP）3.58μg/L↑，血MBP3.63μg/L↑, CSF髓鞘碱性蛋白自身抗体（MBP.Ab）0.878↑，血髓鞘碱性蛋白自身抗体（MBP.Ab）0.744正常，CSF抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG.Ab）0.633↑,血抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG.Ab）0.657↑。脑脊液及血神经节苷脂谱抗体（GM1,GD1b,GQ1b）IgG，IgM均阴性。
患者症状较似线粒体脑肌病，但乳酸丙酮酸最小运动量实验正常，肌活检未见RRF等典型病理改变，不太支持。
重症肌无力，有波动性但无典型晨轻暮重，重频电刺激未见低频递减，使用溴吡斯的明，及丙球症状无明显缓解。不太支持。
糖尿病性动眼神经麻痹：患者发现糖尿病2年，血糖高，予胰岛素治疗，控制血糖可后，症状并无明显缓解，且 糖尿病性周围神经病多累及单神经，使用改善微循环药物治疗症状无好转，不太支持。
颅内动脉瘤,患者无头痛，无眼球胀痛等，不太考虑。
痛性眼肌麻痹综合征 ,患者;突眼，累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经，无眼眶周围持续性疼痛或头痛，眼眶MRI未见肉亚肿性改变，不太支持。
海绵窦血栓：患者有双侧筛窦上颌窦炎，无头痛高热，无结膜水肿等也不太支持
Fisher综合征：患者病程较长，无缓解，且外院使用丙球后无疗效，也不支持。
甲状腺性眼外肌麻痹：患者有突眼，但甲状腺功能及甲状腺球蛋白抗体及微粒体抗体正常，不支持。
请问大家如何考虑，该患者如何诊断与治疗？
