急性阑尾炎的诊断

最近在急诊室会诊了一个病人，病史特点如下：转移性右下腹痛十时余。初为脐上痛，三小时后成右下腹痛，无恶心呕吐，无腹胀，无呕血黑便，曾于发病一小时后于当地医院就诊，查血常规（00：35）示WBC13.1×¹⁰⁹，N 85.6％，拟急性阑尾炎，抗炎补液治疗，效果不佳。转我院急诊再次就诊，请我们普外会诊：局限性右下腹痛明显，PE T38.1 ℃神清，痛苦貌，腹平软，右下腹压痛（＋＋）、反跳痛（＋＋），肠鸣音稍弱。复查血常规WBC2×10⁹，N83.2％,腹平片无膈下游离气体，腹部B超无特殊。遂收住入院手术治疗。
讨论：1.诊断是什么，需要哪些鉴别诊断？还需进一步做什么检查么？
2.急性阑尾炎的诊断方法。最近碰到好几个病人，一个是妊娠合并右下腹痛，血象初偏高，后正常，术前诊断妊娠合并急性阑尾炎，术中见阑尾尚可，仔细探察，见距回肠末端60cm处一个3cm左右的Mercle憩室，基地部穿孔。着实捏了把汗（漏掉就惨了）。另一个是转移性右下腹痛12时余来诊，血象也高，腹紧张，右下腹压痛反跳痛明显，腹平片正常，术前诊断急性阑尾炎穿孔，术中见阑尾又尚可，纱布擦拭腹腔，未见食物残渣，遂切除阑尾冲洗后准备关腹，突见许多黄色液体涌出，再次向上仔细探查，好不容易看到上面好像有个穿孔，但不是很肯定（阑尾切口实在太小，不方便），再加了个腹部直切口探查，果真十二指肠球部前壁一个0.5cm的穿孔。呵呵，汗如雨下。再一个又是转移性右下腹痛，右下腹压痛反跳痛明显，诊为急性阑尾炎，术中见是纤维条索粘连所至的不全性肠梗阻，仔细回想病史，该患者有过两次腹部手术史，且在准备备皮时，他说“我现在正好一阵痛，等一下再弄吧，一会就好”此时该患者呈弯腰状，现在想想当时应该正好是个肠蠕动。痛的特点不像阑尾。怪自己病史没仔细问。由此觉得阑尾炎好难诊断，好在一般有右下腹压痛反跳痛的一般都要探查。经验教训：有右下腹压痛反跳痛，但阑尾尚可者，千万别轻易关腹，应仔细探查，同时术前一定要仔细问清病史。
3.急性阑尾炎血象特点。上面那次会诊，急诊室医生对我说，象个阑尾炎，但血象较特殊，他以前也见过三个类似病例，初血象高，后反而低，但均为急性阑尾炎。由此，提醒年轻医生，也有血象偏低的阑尾炎哦。

以上为本人的工作经历，供各位同行，尤其是年轻医生参考，提出宝贵意见和各自的经历，不对之处请见谅。:I