肝修补术后反复腹痛、解黑便

　　　肝修补术后反复腹痛、解黑便。

　　患者，男性。１９岁，“右季肋部铁片刺伤致疼痛、流血２０分钟”急诊入院。

　　患者 工作时不慎被机器铁片刺伤右季肋部，致疼痛难忍，出血不止，无胸闷气促及心悸，无呼吸困难，无昏迷，20分钟后未行任何处理由他人送至本院就诊，急诊予查腹部平片：考虑左膈下游离气体，心肺膈未见异常。腹部Ｂ超：腹部大量积液。急诊拟：“右季肋部刀刺伤”收住外科。

　　入院查体：Ｔ：３６.３Ｐ：１２２次／分Ｒ；２２次／分　　　ＢＰ：１１０／８０mmHg神清，面色稍苍白，急性痛苦貌，体查合作。全身皮肤无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，头颅五官无畸形，呼吸稍促，呼吸对称，呼吸音清，未闻及明显罗音。心率１２２次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音．腹平，右季肋部可见一长约４.０ＣＭ伤口，活动性出血，边缘齐，污染轻，探察深达肌层，腹肌稍紧，轻压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，叩诊呈浊音，移动性浊音阳性．肠鸣音稍减弱．余查体无明显特殊．

　　入院诊断：右季肋部外伤：肝破裂？

　　入院后予完善三大常规，肝功、肾功、电解质等检查。血象：ＷＢＣ１０.１　ＨＧＢ１２０g/l　电解质：Ｋ　３.０４mmol/l余无明显异常．行腹腔穿刺抽出不凝血，科主任指示目前诊断：＂右季肋部外伤：肝破裂？＂可成立．手术指征明显，警惕多脏器损伤，需立即行手术治疗，做好术前配血等准备．

　　做好术前准备后送手术室在全麻下行剖腹探查：肝破裂修补术、右季肋部清创缝合术。术中吸出腹腔积血约１０００ＭＬ。探查见肝右叶膈面有一不规则裂口长约５.０ＣＭ。边缘不齐，活动性出血，检查其他肝叶无损伤，无合并其他脏器损伤。即予１号肠线将肝脏创缘做８字缝合，检查无出血后，对原右季肋部裂口行清创缝合。充分止血、清点无误后关腹。术毕，术程顺利，麻醉满意。术中术后予输浓缩红细胞４单位，血浆４００ＭＬ。术后膈下放置双腔引流管一条。留置尿管，胃管。术后加强抗感染、止血、补液等治疗。

　　术后三天生命体征平稳，无发热，无腹胀，二便正常。伤口无红肿，无渗血，无异常分泌物。术后第四天患者进食少量牛奶、面条后出现剑突下疼痛难忍，呈持续性绞痛。检查：生命体征正常，心肺（－），腹平，未见胃肠蠕动波，腹肌紧，呈板状腹，剑突下明显压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。考虑上消化道穿孔？但患者无胃病史。予胃肠减压，检测生命体征，解痉、补液并抗炎等治疗后腹痛缓解，无进一步做胃镜检查，患者二便正常，两天后予拔除胃管后患者无腹胀、腹痛及恶心、呕吐。继观病情。术后第九天伤口全部拆线。术后第十天再次出现腹痛，腹痛性质如前，给予护胃等治疗后患者出现输液反应，相应的急救后，再次插胃管，解痉治疗。第二天起开始接黑色烂便，大便隐血（＋）。查腹部Ｂ超：肝内混合性包块。胆囊内索条状回声，考虑胆汁形成，建议复查。胃镜：慢性胃炎，未见溃疡及肿物。上腹部ＣＴ：肝破裂修补术后。考虑胆囊结石，请结合临床。肝右叶钙化灶。考虑胆道出血，继续予止血、抗炎、补液治疗，观察病情变化。患者继续解黑便三天，腹痛反复发作。９月８日复查Ｂ超：肝区回声改变（血肿可能，建议复查）。９月９日肝区异常回声改变（血肿，建议复查）。胆囊内稍强光团，考虑胆泥淤积或渗出反应。心点图：１、窦性节律。２、提早复极综合征。注意复查，不排除心梗可能。查心功酶未见异常。

　　病史如上，目前原因不明确，考虑：胆道出血可能性大！治疗上仍予抗炎、补液、止血、适当予护胃，制酸等治疗，留意大便情况，必要时再复查腹部Ｂ超。近几日患者无再解黑便，无腹痛。今复查Ｂ超：肝内回声改变（血肿声像）胆囊内回声异常。

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