急性心肌梗塞＋室间隔穿孔＋室壁瘤形成

患者 （2056336 ）， 男， 61 岁。因“急性广泛前壁心肌梗塞 3 天” 由外院以“ AMI ，室壁瘤形成；心衰”转入心脏外科。患者于 3 天前突然出现胸闷、憋气，不能平卧，在当地医院诊为“急性前壁心肌梗塞”，给予相应处理后症状略缓解。当地行冠脉造影示“三支病变： LAD 在 D1 发出后 95 ％ 狭窄，远端显影延迟； LCX 约 80 ％ 狭窄， OM1 开口狭窄 70 ％ ； RA 全程弥漫病变，显影延迟，但未见明显狭窄；心尖部室壁瘤形成； LVEF<30% ”。入院后心电图示“ V1 ～ V4 导联 Q 波， ST 段弓背抬高； Ⅱ、Ⅲ、 avF 导联 ST 段压低”。入院查体： BP 95/70mmHg HR 90bpm ；右下肺可闻及细湿罗音；心律齐，心音低钝，未闻及明显杂音。患者入院后仍不能完全平卧，立即给予 Dop 2 ～ 3ug/kg/min 持续静脉输入后患者自述憋气症状明显改善。患者否认既往胸前区不适病史；否认高血压、糖尿病、慢支等疾病病史。在患者入院后第 2 天（ AMI 第 5 天）晨起查房时发现患者胸骨左缘 3 ～ 4 肋间新出现响亮的全收缩期 3/6 级 SM ， BP 102/75mmHg HR 95bpm ， 考虑出现急性室间隔穿孔，急察超声心动图示“心脏各腔大小基本正常；左室前壁明显变薄，呈矛盾运动；室间隔前部变薄，近心尖处可 见一左 →右分流束，直径约 6 ～ 7mm ，室间隔 运动不谐调 ； LVEF （ Simpson ） 25 ％ ”。由于患者在使用小剂量多巴胺的情况下循环状态稳定，遂决定暂时观察。 AMI 2 周后停用 Dop ， 3 周后复查超声心动图结果与入院时没有明显改变。

AMI 4 周时为患者行“ CABG ＋室缺修补＋室壁瘤切除左室成型术”：术中先探查 RA ，发现钙化严重，无法搭桥，行 SVG→OM1 ，加以经血管桥灌注；由心尖部打开左室探查，室间隔近心尖部约直径 1.5cm 缺损，边缘部分纤维化，以涤纶补片在左室面修补；左室前壁约 5×7cm 室壁瘤形成，行室壁瘤切除、心内膜环缩、“三明治法”左室成型；完成 LIMA→LAD 。心脏自动复跳，逐渐停止 CPB 后测血管桥流量，发现 LIMA 血管桥流量 <10ml/min ，遂 off-pump 状态下行 SVG→ D1 ，测血流量满意，手术结束。患者术后恢复良好，术后 8 小时撤除机械通气，术后 60 小时左右转出心脏外科监护室， 12 天顺利出院。

　

讨论：在急性心肌梗塞的早期合并症中，室间隔穿孔由于出现时间相对较晚（ AMI 后5～7天），症状比较隐蔽，往往被部分内科医师忽视，一直到 AMI 一周左右病情“突然”急转直下，出现了急性心衰才引起注意，往往错过了最佳的治疗时机。对于急性 Q 波性心梗，在最初的2周内都有可能随时出现心律失常、乳头肌功能失调、室间隔穿孔、心室游离壁破裂等并发症引起的急性心功能衰竭，只有尽早发现尽早处理才能提高此类患者的生存率。每天仔细的心脏听诊和血压监测是简便而又行之有效的基本方法。 Q 波性心肌梗塞急性期出现急性二尖瓣关闭不全（乳头肌功能失调、腱索断裂）、室间隔穿孔、心室游离壁破裂等 合并症都是外科手术的绝对指征。但是如果在急性心梗期手术，缺血区心肌水肿，梗死区心肌呈出血性坏死，尚未完全纤维化，手术风险极大，术后病死率高，因此需要慎重掌握手术时机。一般认为如果循环状态相对稳定，应该尽可能的维持至 AMI 后4周左右心肌瘢痕形成后再行手术治疗，这样手术风险相对降低。但此类患者大多病情危重（参考病例），需要即刻急诊手术治疗，这就要求要以最快、尽量简单的手术尽可能的解决问题。