循证医学（系列讲座）在儿科临床的应用

循证医学与临床实践(总论)
陈世耀
　临床医师需要不断总结自己的临床实践经验，这就需要具备临床流行病(临床科研设计、测量与评价)的知识；同时在临床实践中更需要借鉴别人的经验，更需要我们阅读大量的文献并正确评价，才能掌握某一领域的最新、最可靠的知识，确当地应用在自己的病人中，这便是循证医学。

　　循证医学(Evidence-Based Medicine)即认真地、慎重地将在临床研究中得到的最新、最佳的证据用于处理每个个别的病人。提供的医疗服务(诊断、治疗和预后判定等)是建立在目前所能获得的证据的基础上。

　　临床研究中最佳最新资料主要包括大样本、多中心随机对照临床试验结果以及用系统回顾(Systemic review)或荟萃分析(Meta analysis)方法获得的经过评价和综合的资料。

　　实施EBM的步骤包括以下四步：
　　(1)从具体病人存在的情况提出临床要解决的问题；
　　(2)收集有关问题的资料；
　　(3)评价资料的准确性和有用性；
　　(4)在临床上应用这些有用的结果。

　　一、提出临床问题

　　临床上要解决的问题很多，如何正确解释从病史、体检得到的资料？如何确定疾病的原因？如何根据疾病发生的可能性、严重性对临床病变的可能原因进行排序？如何选择、决定诊断试验？如何估计病人可能产生的临床过程及并发症？如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用？如何通过确定和改变危险因素降低疾病发生的机会，如何通过筛检进行疾病的早期诊断等等。

　　二、寻找临床证据

　　为解决上述问题需要不断保持知识更新，改进医疗技术，更好更有效地将最新最有效的科学理论和治疗措施应用到医生具体的临床实践中。因此，如何获得有效的临床证据是实施循证医学的重要步骤。制定检索策略，进行全面、系统的检索和收集文献。证据的来源可以是研究原著、系统评价报告、实践指南、其他针对治疗指南的综合研究证据或专家意见。收集证据的途径包括期刊、电子光盘检索，参考文献目录，与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等。直接可以应用的临床证据来源包括ACP (American college physician) Journal club(1991－)，为根据内科问题从世界上 50本主要临床杂志中按照科学标准评价总结的摘要(光盘)；EBM 杂志 (1995-)，为ACP与 Bri Med J 合办, 包括内、外、妇、儿科、心理等；Cochrane 图书馆光盘CDSR (Cochrane Database of Systematic Reviews)；DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes)等。通常前瞻性研究的证据说服力大于回顾性研究；有对照研究大于无对照研究；随机化分组研究大于非随机化分组研究；大样本研究大于小样本研究；当前对照组研究 大于历史对照组研究；双盲法研究大于非盲法研究．

　　三、评价证据的科学性和实用性评价

　　临床研究不同于基础研究，有其特殊性一面，临床研究的论文由于临床医师掌握医疗技术的差别；观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察组等)；各种其他因素的影响等质量不一，在应用到自己的临床实践之前需要进行科学的评价，尤其是研究原著。通常，临床研究的论文包括病因学研究、诊断试验评价、疗效评价和预后研究等。

　　在评价有关临床研究的文献时，通常需要评价：
　　(1)文献结果的真实性；
　　(2)结果是什么；
　　(3)结果是否有助于处理我的病人三方面。

　　诊断试验研究的关键是是否确立金标准，并且评价的试验是否与金标准进行盲法比较。在评价诊断试验的临床研究中，通过下面的问题检查研究结果是否真实：是否同参照标准(黄金标准)进行独立的盲法比较；研究人群是否包括临床上参与该试验的各种病人；所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施；诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。确定了证据的真实可信之后，第二步检查研究结果，包括验前概率、似然比、灵敏度、特异度等，最后通过结合自己的病人情况确定研究结果是否有助于我的病人，即能否改变我对病人的治疗，最后给病人获益。

　　预后问题的研究包括三要素，即定性的：会有什么样的结果发生；定量的：这些结果发生的可能性有多大；时序的：这些结果发生在何时。在评价预后研究的科学性时，需要注意以下问题：

　　(1) 样本的代表性：样本人群是否具有代表性；人群范围定义是否明确；患者是否在病程的相同起点开始随访。通过检查文献的材料和方法部分来确定：病人来源，入选标准和排除标准，入选病人的疾病分期。

　　(2) 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，结局包括病人完全恢复、发生其他疾病、死亡、研究截止日期仍存活。需要强调，失访率高低影响研究结果的真实性。可检查文献的方法部分与结果部分包括：作者对随访方法的交代，失访率以及失访的处理。

　　(3) 结果评定标准的客观性：结果的表示形式如存活或死亡、复发等。结果的测量或评价标准要有足够的客观性，可检查文献的方法学部分确定：结果及结果的测量方法。

　　(4) 结果评定的盲法原则。

　　(5) 对重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚型、不同特征的患者人群。可检查文献的方法和结果部分：是否考虑到重要的影响预后的因素，是否进行校正，校正的方法是否正确如分层分析、多因素回归分析。在确定了文献的科学性之后，再了解研究结果发生的可能性有多大(生存率)，如特定时间点的生存百分数、中位数生存率、生存曲线。同时需要注意提供结果可能性的可信区间，可信区间越窄可信度越高，生存曲线的前一部分较后一部分可信度高。应用研究结果时必须考虑自己的病人是否与文献报告的病人人群具有相似性。真实的结果能帮助临床医师做出正确的治疗或干预决策。

　　治疗性研究的原则是随机、对照、双盲。因此，评价其科学性时，有无对照，治疗分配是否随机，随机化方法是否正确，两组基线是否一致(可比性)，是否用双盲就显得特别重要。同时是否交待全部研究结果，随访的完整性，有无干扰和污染也是研究科学性的保证。研究结果可以是意愿分析(ITT分析)或完成治疗分析(PP分析)，两者的结果越接近，研究的质量越高。ITT分析可以防止预后较差的病人从分析中排除出去，可以保留随机化的优点；PP分析能反映实际按方案完成治疗的结果，减少因干扰或污染造成的影响。ITT与PP结果越接近，失访的比例越少，研究的质量越高，结果越可信。

　　四、应用科学的证据解决临床问题

　　在评价了文献的真实性和科学性之后，我们的目标就是应用这些研究的结果处理自己的病人。特别注意的是，文献报告的病人情况与自己的病人是否相似，很多国外文献报告的结果真实性与科学性都很好，但并不一定能应用于国内人群。应用循证医学解决临床问题的简便方法是找到可以直接应用的系统综述或实践指南。

　　系统综述全面地收集临床研究文章，用统一的科学评价标准、筛选出符合质量标准的文献，用适当的统计方法(Meta分析)进行综合，得到定量结果，并能及时更新，对临床医师来说是很好的证据，大大减少了阅读大量文献的时间，更体现了循证医学的优点和价值。临床指南是经过专家讨论制定的临床疾病处理及用药的指导原则；通常针对某一疾病、病原菌或某一特定药物等。制定这些指南的原则不是单纯专家意见，而是专家根据临床研究的原著，通过收集各种证据，并按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；证据来源于系统综述、研究原著(RCT试验)、报告、专家意见等。

　　需要强调的是，无论系统综述或者实践指南，与其他临床研究证据一样，在应用时需要进行科学性评价，同时系统综述与实践指南同样存在时间性与针对性，一方面，证据的不断出现会改变系统综述的结果或者实践指南的意见，另一方面，系统综述也好、实践指南也好，应用时均需要结合自己的病人情况，是否与系统综述或者指南中的病人相似。系统综述与实践指南均有一个不断发展与完善的过程。