【进展】中国医学论坛报第32期泌尿外科专刊
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前列腺癌药物去势治疗
上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科 李东
在美国,前列腺癌发病率占男性肿瘤第一位,死亡率占第三位( http://www.cancer.org) 。据估计,在美国2004年有20900例患者死于前列腺癌。在中国,随着生活水平的不断改善、人口寿命的延长、诊断水平的提高,前列腺癌的发病率也显著升高。
1941年,Huggins等首先发现转移性前列腺癌患者手术去势或服用大剂量雌激素后有明显的治疗效果,Huggins还进一步阐明了前列腺的雄激素依赖性,因此获得了诺贝尔奖。此后数十年,睾丸切除和服用大剂量雌激素一直是内分泌治疗前列腺癌的金标准。尽管这种治疗只能阻断来源于睾丸的睾酮,但仍有报告称,60%~70%的患者病情可得到有效控制。然而,严重的心血管不良反应,限制了大剂量雌激素的临床应用;对患者心理、生理的双重打击和手术后的不可逆性也影响了睾丸切除手术的广泛应用。
1971年Schally等首先阐明了下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)的化学结构。随后,一系列研究明确了GnRH与促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)等的关系。4年后,人工合成的、生物效能是天然LHRH 100余倍的LHRH-类似物(LHRH-a)开始用于不孕症的治疗,并且早期的大量工作都集中在这一领域。
1977年Auclair等偶然发现成年大鼠接受LHRH-a治疗几天后出现血清睾酮下降,前列腺腹侧、精囊腺和睾丸体积减小。然而,当时的预期结果是希望LHRH-a使精囊腺和前列腺体积增大,这种预期与实际结果间的矛盾困扰了研究者很长一段时间。
1979年在加拿大Laval大学临床医疗中心,Labrie等首先应用LHRH-a治疗晚期前列腺癌,获得了去势效果。此后越来越多的患者开始接受LHRH-a治疗,通过对11项应用LHRH-a治疗前列腺癌的临床试验与17项行手术去势治疗前列腺癌的临床试验结果比较发现,二种治疗方法在缓解率和生存率上没有显著差异。随着人工合成LHRH-a药物的不断改进和推广,药物去势在全球已得到迅速而广泛的应用。在欧美等发达国家,有78%的患者选择药物去势。截至2001年,LHRH-a的市场销售额已达到30亿美元。
由于LHRH-a的半衰期较短,早期多采用经鼻腔每天给药,此后将这种药物与乳酸聚合物耦联制成缓释剂后,可以每月给药1次,甚至每3个月注射1次长效制剂即可。目前,临床常用的LHRH-a类药物有戈舍瑞林3.6 mg(诺雷得)、亮丙瑞林3.75 mg和曲普瑞林3.75 mg,3种剂型有体内置入式和微胶囊两种,其释放量平稳,可持续作用28~30天。
LHRH-a与手术去势最大的不同是首剂注射2周内会出现LH和睾酮的一过性升高,但3周后因为垂体水平LHRH受体 “下调”,即可使血清睾酮达到去势水平。由于在LHRH-a治疗的前2周睾酮水平升高,会使患者症状加重,酸性磷酸酶(PAP)水平也随之升高,严重者可因脊髓压迫而死亡(Flare Phenomenon),因此在治疗早期应仔细监测患者病情,最好在LHRH-a治疗前1周或治疗的同时加用比卡鲁胺、氟他胺等抗雄激素药物,以预防生化指标和临床症状的反弹,尤其是有严重转移的前列腺癌患者。
在广泛用于治疗前列腺癌的LHRH-a类药物中,以戈舍瑞林为例,大量的数据表明,与睾丸切除术相比,患者在总生存率、症状缓解率、客观反应率和治疗失败时间等方面基本等效;但二者相比,药物去势治疗具有以下优点:有明显的患者选择优势、可逆、心理和生理的微创性、可长期或间歇使用、明显提高生活质量。
由于人体前列腺中95%的睾酮来源于睾丸,但去势后前列腺中双氢睾酮(DHT)的浓度只减少了60%,还有40%来自肾上腺。为了阻断肾上腺来源的雄激素,提出了去势+雄激素受体拮抗剂全雄阻断(MAB)的概念。大量的临床资料荟萃分析发现,全雄阻断可以提高患者的生存率和客观缓解率。
对局限性或局部晚期前列腺癌患者,放射治疗和根治术后的辅助内分泌治疗可以明显改善患者的总生存率。Bolla等报告了对415例T3期前列腺癌患者的随机研究结果:单独采用放疗组的5年生存率为62%,而放疗+戈舍瑞林组5年生存率为79%;单纯放疗组5年无病生存率为40%,放疗+戈舍瑞林组为75%;单纯放疗组5年局部病变控制率为79%,放疗+戈舍瑞林组为97%。上述研究结果说明,早期前列腺癌患者在开始放疗的同时联合应用戈舍瑞林辅助治疗,可显著改善患者的总生存率、无病生存率和局部病变控制率。
Messing等在一项前瞻性随机研究中,将98例接受根治性前列腺切除术+盆腔淋巴清扫治疗,并发现有淋巴转移的患者随机分组,中位随访时间7.1年,结果发现,立即接受激素治疗组的总生存率为85%,而等疾病复发后再接受激素治疗组的总生存率仅为65%。
一些治疗中心采用了前列腺癌根治术加放疗前的新辅助内分泌治疗。结果显示,该疗法对患者总生存率的改善不是很明显,但在缩小前列腺体积和降低手术切缘阳性率方面有显著疗效。
新辅助治疗一般采用LHRH-a+抗雄药物的全雄阻断法,建议连续治疗3个月或3个月以上。Pilepich等将456例局部晚期前列腺癌患者随机分成两组,中位随访时间6.7年,结果显示,新辅助治疗组(戈舍瑞林+氟他胺+放疗)与单纯放疗组相比,可显著延长患者的无病生存率(P=0.004)和局部控制率(P=0.016)。
为了降低LHRH-a类药物治疗的副作用并提高疗效,人们对GnRH拮抗剂的研究也有了较大进展。第一个GnRH拮抗剂类药物abarelix,已于2003年被美国FDA批准用于临床。Abarelix与垂体GnRH受体结合,直接抑制LH和FSH的释放,导致血清睾酮迅速降低到去势水平,因此不存在血清睾酮的一过性升高和患者病情加重的所谓“Flare 现象”。
Wong等为36例 cT1-cT3期前列腺癌患者皮**射abarelix 50 μg/(kg·d)。研究结果提示,在第15天时血清睾酮、DHT、FSH和LH的浓度分别下降94.2%、88.7%、79.7%和82.8%;在28天时前列腺特异性抗原(PSA)水平平均下降了52.5%。
2001年,Mcleod等进行的Ⅲ期临床研究表明,180例前列腺癌患者接受abarelix治疗,89例接受亮丙瑞林治疗作为对照组。结果显示,开始治疗的前8天,abarelix治疗组无一例患者发生血清睾酮水平的一过性升高,而亮丙瑞林治疗组为82%;在治疗第8天时,abarelix组血清睾酮达去势水平者为72%,亮丙瑞林组为0%;在第29天时,abarelix组可维持去势水平者为93%,亮丙瑞林组为98%。
Abarelix未发现有致癌和致畸作用,无致死病例报告,其不良反应与LHRH-a去势治疗后相似。第二代GnRH拮抗剂的最主要问题是过敏反应,而第三代拮抗剂已经减轻了过敏反应的发生率。FDA推荐abarelix主要用于晚期前列腺癌的姑息治疗,同时患者也必须满足以下3个条件:①不适合应用LHRH-a类药物;②拒绝手术去势治疗;③患者存在以下情况之一:与肿瘤转移相关的神经压迫危险、肿瘤所致的膀胱和输尿管出口梗阻、骨转移引起的严重骨痛。
前列腺癌的药物去势已越来越受到患者的青睐,尤其是LHRH-a类药物。但当肿瘤进展为非激素依赖性时,LHRH-a的疗效不甚理想,还需要我们在这一领域进行更多的研究。
神经调节治疗下尿路功能障碍
中国康复研究中心 北京博爱医院泌尿外科 廖利民 鞫彦合
神经调节治疗下尿路功能障碍从功能调节入手,为该病治疗提供了一条颇具希望的新途径。体内神经刺激可以使导致下尿路症状的生理过程发生改变的概念起源于19世纪。目前,全世界对各种神经调节的方法进行了实验室和临床研究,如脊髓刺激、骶神经刺激、外周盆神经和阴部神经刺激、盆底肌和逼尿肌等效应器官刺激等。最近国外学者将一种微型装置置入阴部神经附近进行神经调节,或将A型肉毒毒素作为一种调节剂来调节膀胱尿道功能。这些技术在临床上均展现了较好的前景。
电刺激脊髓排尿中枢 可以诱导逼尿肌收缩产生排尿,临床上有成功的报道。但受电极安放的方法和位置影响较大,有些患者在电刺激逼尿肌收缩的同时尿道外括约肌也收缩,使疗效下降,因而未在临床上广泛应用。
骶神经电刺激 是目前研究最多、临床应用最广的神经调节方法。通过经皮穿刺方法将电极埋置于骶神经根处进行电刺激,可模拟神经电信号,比较符合生理状态,且手术操作简单,并发症很少,因而被广泛应用于治疗各种泌尿生殖系统功能障碍。美国FDA于1997年9月批准骶神经调节用于治疗难治性急迫性尿失禁,1999年4月又将其适应证扩展至严重尿急尿频和非梗阻性尿潴留。近来不少学者探索将其应用于神经源性膀胱(不全性脊髓损伤、骶裂和多发性硬化)、间质性膀胱炎、盆底疼痛、男性及女性性功能障碍、大便失禁等,也取得了良好疗效。已有多中心大样本随机对照试验证实骶神经调节治疗尿频尿急症的有效性和安全性。截至2004年,全世界置入骶神经刺激器的数目已超过15000例。我国学者在2000年起也开始应用该方法,尤其在隐性骶裂的治疗方面积累了丰富经验。
盆神经电刺激 主要用于治疗膀胱收缩无力。手术暴露盆神经,将环圈状电极悬挂在神经干上进行电刺激。但实际应用中患者常同时伴有尿道外括约肌收缩,因而实际应用价值有限。
阴部神经电刺激 是近年来较多用于治疗下尿路及盆底功能障碍的新方法。由于阴部神经管的解剖学特殊,既往外科暴露该神经很困难,创伤较大。最近出现了电极穿刺置入法及微型装置置入法等微创途径阴部神经刺激技术,其临床应用前景喜人。
盆底肌肉电刺激 通过增强盆底肌肉的力量可以治疗压力性尿失禁,通过激活神经通路抑制逼尿肌收缩达到治疗急迫性尿失禁的目的,多数学者认为效果满意。
逼尿肌直接电刺激 主要用于治疗逼尿肌收缩无力,既往通过手术将电极埋置于逼尿肌内进行电刺激的方法,由于电极移位、纤维化及侵蚀等问题限制了应用。但经尿道刺激的方法值得推荐。
近年来,A型肉毒毒素作为一种调节剂,通过在逼尿肌和尿道括约肌局部注射来调节神经功能的方法在泌尿外科被广泛应用于治疗神经性和非神经性逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调等,国内学者在该领域也积累了较多经验。
随着神经科学研究的深入,神经调节会在以下方面取得更大进展:①适应证的选择: 如何更好地选择患者以提高疗效;②更好的刺激设备和置入技术的开发以及参数的选择;③阐明作用机理。 神经调节正改变着泌尿外科学、尤其是神经泌尿学的未来,排尿功能障碍、盆底疼痛、性功能障碍和肠道功能障碍等功能性疾病,将不再依赖于药物或破坏性重建手术,可以通过神经调节用微创方法来治疗这些功能失调。在大型开放性手术实施之前,神经调节将成为一线治疗方法。在其他领域如慢性胸痛和偏头疼理解、评估和治疗中,神经调节也显示出很好的应用前景。
理解、评估和治疗男性下尿路症状 焦点在膀胱
下尿路症状常见于老年男性,对患者的生活质量有负面影响。由于下尿路症状常与潜在的前列腺疾病伴发,使得对该病的治疗更加复杂。
在由膀胱功能障碍导致的男性下尿路症状中,应特别强调膀胱过度活动症,它以尿急为特征,伴或不伴急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿。与下尿路症状一样,膀胱过度活动症的发生率随年龄增加而增加。
男性膀胱过度活动症常由膀胱功能障碍(如逼尿肌过度活动和逼尿肌收缩力受损)和(或)膀胱出口梗阻引起。逼尿肌过度活动常引起膀胱过度活动症,其尿动力学特征为膀胱充盈期逼尿肌不自主收缩。
在评估男性下尿路症状时,症状评分和尿动力学结果应被视为两个相对独立的指标。事实上,膀胱过度活动症(如逼尿肌过度活动)比前列腺异常(如膀胱出口梗阻)能更好地预示膀胱功能异常。因此,在治疗膀胱过度活动症时应考虑可能存在膀胱功能异常。
尽管下尿路症状并不确切提示良性前列腺增生或膀胱出口梗阻,但当前治疗下尿路症状(包括膀胱过度活动症)的药物仍然主要针对前列腺。α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂可以有效治疗有膀胱出口梗阻患者的下尿路症状,但这些药物常不能缓解膀胱过度活动症,对有贮尿期下尿路症状症状的患者可能不是最合适的治疗方法。
逼尿肌过度活动和膀胱过度活动症之间的关系明确提示膀胱功能异常在贮尿期下尿路症状发生中的作用。研究提示,抗胆碱药物单独应用或与α1受体阻滞剂联合应用,均可有效改善膀胱过度活动症,不论有无膀胱出口梗阻。从理论上讲,抗胆碱药物对逼尿肌收缩有抑制作用,膀胱过度活动症患者可能存在膀胱出口梗阻,因此抗胆碱治疗可能会加重排尿困难或导致尿潴留。但研究显示,有膀胱出口梗阻和逼尿肌过度活动的患者接受托特罗定治疗12周,最大尿流率无变化,最大尿流率时逼尿肌压力减小,未增加急性尿潴留危险。
近期研究显示,与α1受体阻滞剂单独治疗相比,抗胆碱药物与α1受体阻滞剂联合治疗可以更有效地降低男性的下尿路症状,而且对α1受体阻滞剂治疗无效的患者也有一定疗效。但还需要大规模、设计良好的临床试验进一步评估这些药物的疗效。
[肖云翔 摘译自Eur Urol 2006,49(4):651]
小体积肾肿块治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院 谢立平 白宇
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小体积肾肿块指位于肾实质、无症状、被偶然发现且体积较小的肿块。长期以来,对这类病变多采用外科干预方法治疗,随着对长期疗效的观察,目前对小体积肾肿块形成了可以随访观察及应该手术切除两种不同的治疗观点。
小体积肾肿块可以随访观察
Moinzadeh等报告了480例肾癌患者接受腹腔镜肾脏部分切除术后的疗效,对其中100例患者(68例为肾细胞癌,肿瘤平均直径为3.1 cm)随访3年,肿瘤特异性生存率为100%,总生率为86%。
Volpe等对29例小体积肾肿块患者(共存在32个肿块,直径均<4 cm)进行了随访(平均27.9个月),所有肿块的体积增长与初始体积相比无统计学意义。7个肿块在随访12~85个月后增至4 cm,8个肿块在1年内体积增加了1倍。无患者发生肿瘤转移。研究发现,在大多数患者中,小体积肾肿块生长速度缓慢,病程较长。在影像学检查被广泛应用前,多个尸检研究显示,67%~74%的肾癌到患者死亡时还未被发现,其中只有8.9%~20%的患者死于肾癌,同样支持了多数肾肿瘤增长缓慢的观点。
Chawla等报道了对286例小体积肾肿块荟萃分析的结果。平均随访34个月,肿块平均直径2.60 cm,每年平均增长0.28 cm,仅3例患者发生了肿瘤转移。该结果同样证明多数小体积肾肿块增长速率缓慢。另外,约20%的肿块属于良性病变。在Frank等研究的2935个小体积肾肿块中,12.8%为良性病变,在直径<1 cm的病变中,46.3%为良性病变。Moinzadeh等进行了100例腹腔镜肾脏部分切除术,最短随访3年,肿瘤平均直径3.1 cm,其中32%为良性,在<2 cm的肿瘤中,40%为良性。
以上研究表明,小体积肾肿块大部分生长缓慢,很少出现转移(<1%),并且有相当一部分(20%~30%)为良性病变。因此,对于有小体积肾肿块的患者,尤其是体质虚弱和年龄较大者,可进行随访观察。
小体积肾肿块应该手术切除
另一种观点认为,小体积肾肿块手术切除是最好的方法。Remzl等比较了81例直径<3 cm的肿瘤和98例3~4 cm肿瘤的病理结果,发现在<3 cm的肿瘤中,仅有4.7%Fuhrman分级为3~4级,但在3~4 cm的肿瘤中,却有25.5%为3~4级,这提示在小体积肿块中,同样存在高比例的恶性肿瘤。
尽管Liou等认为肿瘤体积可以预测疾病预后,但从Chawla等进行的大样本研究中可以看出,医生在随访中无法预测肿瘤如何生长,同样也证实,肿瘤的初始体积与其增长率无相关性(图1)。Kato等发现,肾脏肿瘤的分级与肿瘤体积的增长同样无相关性。比较Chawla等的研究结果后发现,肾细胞癌与肾嗜酸细胞瘤相比,肿瘤初始体积、肿瘤生长速度和肿瘤的CT表现均完全不同。
Kunkle等对106例小体积肾肿块随访1年,36例体积未增长,70例体积增长(平均增长0.48 cm)。体积未增长组中,83%为肾细胞癌,体积增长组中,86%为肾细胞癌,表明大部分肿瘤体积均增长且大部分肿瘤均为恶性,肿瘤体积增长与否和肿瘤的性质无相关性。在2006年美国泌尿外科学会年会中报道了1例0.9 cm的肾肿瘤为肾透明细胞癌3级,并已侵出肾包膜。
以上研究表明,小体积肾肿块大多逐渐增长,多为恶性,25%以上为高分级肿瘤,肿瘤增长率与肿瘤初始大小和分级无关。除手术风险高、年龄较大、身体虚弱和拒绝手术的患者外,均应进行手术治疗。
总 结
小体积肾肿块目前尚无统一治疗方法,但随着科学技术不断发展,如正电子放射断层扫描、细胞基因学研究、分子印迹和个体生物学档案的建立,肾肿瘤诊断的准确性会不断提高,小体积肾肿块的治疗将不再是外科医生的难题。
肾细胞癌>4 cm保留肾单位手术长期疗效好
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本报讯 德国Becker等报告,对于一些局限性肾细胞癌(RCC)患者,即使肿瘤>4 cm,用选择性保留肾单位手术治疗也可获得满意的长期生存率。[Eur Urol 2006,49(6):1058]
多项研究证实,小的局限性RCC患者接受保留肾单位手术和根治性肾切除术后,肿瘤特异性生存率和无转移生存率均无差异。大样本病例报告显示,病灶<4 cm 的RCC患者接受保留肾单位手术治疗的生存率明显高于肿瘤>4 cm者。目前对于保留肾单位手术治疗病灶>4 cm RCC的疗效尚有争议。
1975年至2004年间368例接受了保留肾单位手术的患者被纳入该研究,其中69例散发性非转移性RCC患者的肿瘤直径>4 cm。进行保留肾单位手术时不仅考虑肿瘤大小,还综合参考肿瘤的生长部位以及手术的可行性。应用Kaplan-Meier法评估患者的总生存率和肿瘤特异性生存率。
结果显示,患者平均年龄54.4岁。23例患者的肿瘤位于肾脏上极,34例位于肾脏下极,其余12例位于肾脏中部肾实质边缘。62例病理分期为T1b,4例为T2,3例为T3a。肿瘤平均直径为5.3 cm。病理检查显示,55例为透明细胞癌,9例为乳头状细胞癌,5例为嫌色细胞癌。
9例(13.0%)患者出现手术并发症,其中出血2例,漏尿7例。中位随访5.8年后,7例(10.1%)患者死亡,但均与肿瘤无关。4例(5.8%)患者出现肿瘤复发。患者的5年总生存率为94.9%,10年和15年总体生存率均为86.7%。在5、10和15年时,肿瘤特异性生存率均为100%。
研究者认为,对癌症患者进行肾器官保留手术的决定因素应该是肿瘤生长部位和手术的可行性,而不是肿瘤大小。
激光治疗良性前列腺增生症
上海交通大学泌尿外科研究所 上海交通大学附属第一人民医院 夏术阶
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自1966年激光应用于泌尿外科领域以来,激光治疗技术以安全、简单及出血少等优点,在泌尿外科广泛应用。近年来,钬激光、绿激光以及铥激光相继问世并投入临床,为激光治疗良性前列腺增生症(BPH)提供了新的手段,并展现出良好的应用前景。
钬激光
钬激光是一种波长为2.1 μm的固态脉冲激光,具有切割和电凝双重作用,非常适用于外科领域。钬激光位于光谱的近红外区,易被水吸收,由于组织中水的含量高,所以钬激光的主要能量集中在表层,可产生良好的切割和分离作用。
1995年新西兰Gilling等报道了第1例钬激光前列腺切除术(HolRP),而且新西兰医师首先完成了对480例患者的治疗,随访6个月,最大尿流率平均增加近200%,美国泌尿外科学会(AUA)症状评分平均下降约80%,总体再置管率<5%,没有患者需要输血,未发现低钠血症或电切综合征(TURS)。HolRP术中止血效果极佳,与经尿道前列腺切除术(TURP)相比,术中出血和手术并发症少,住院时间短。其缺点是手术时间较长,一般比TURP长20%~30%。
随着钬激光的广泛应用,采用钬激光前列腺剜除术(HolEP)治疗BPH的报道不断增多。德国医师比较HolEP和TURP的结果显示,除手术时间外,HolEP在尿管留置时间、住院时间和血红蛋白丢失方面均明显优于TURP,在排尿症状和残余尿量的改善方面也优于TURP,同时围手术期并发症少于TURP。HolEP治疗BPH 手术时间短,效果确切,无腺体大小限制。但技术较难掌握,需要操作者有丰富的内镜激光手术经验。
绿激光
绿激光是波长532 nm的绿颜色激光,由Nd:YAG激光经倍频后得到。特点是组织穿透浅,只有0.8 mm,可被氧合血红蛋白高度吸收,而相对不被水吸收,因此称其为“选择性激光”。
绿激光对前列腺增生的汽化手术即PVP(选择性光前列腺汽化)由美国Malek和Kuntzman等教授首创。利用绿激光与血红蛋白亲和力大的原理,加大功率逐渐把增生腺体汽化掉,术后患者可不留置尿管或仅留置数小时,大大缩短了住院时间。
2000年4月,Malek和Kuntzman教授报道的绿激光PVP术后5年临床研究显示,PVP术后不出现阳痿和尿失禁,不需重复治疗。2001年美国Nagahama等采用绿激光治疗了21例前列腺体积<50 g的患者,所有患者均未出现明显失血,残余尿量、国际前列腺症状评分( IPSS)、生活质量均有所改善。2003年美国Hal等采用高能量PVP术在门诊治疗了10例患者,也取得了理想疗效。
高能量PVP术是治疗BPH的一种简单、安全且有效的方法,其缺点是无法获得可以送检的组织样本。
铥激光
铥激光是一种新型手术激光,于2004年1月应用于临床。其波长范围为1.75~2.22 μm,平均1.908 μm,与高温中组织水分对激光的吸收峰(1.92 μm)接近,手术时组织吸收的激光较多,因此,手术效率高且热损伤较小。铥激光可以提供连续波和脉冲波,前者切割效率高,主要适用于前列腺手术,后者主要适用于输尿管狭窄和尿道狭窄切开等精细操作。
我们上海交通大学泌尿外科研究所设计了铥激光前列腺剥橘式切除术(TmLRP-TT),将铥激光连续波的高效切割和快速汽化完美地结合在一起,手术时间短,安全性好。我们对124例BPH患者进行TmLRP-TT与TURP的对比研究,发现两者近期疗效相似,但TmLRP-TT出血极少,术后不需膀胱冲洗,导尿管留置时间、术后住院时间缩短,围手术期并发症显著减少,值得进一步推广应用。
总之,激光技术在泌尿外科领域的广泛应用以及新激光技术如铥激光的问世,为前列腺增生症的微创治疗提供了新手段。随着激光技术的成熟和临床经验的积累,该技术有望成为治疗RPH新的金标准。但上述激光存在组织粉碎时间长和治疗费用高等缺点,在一定程度上也限制了应用。
对T1期膀胱癌行二次经尿道肿瘤切除术有价值
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本报讯 英国Schwaibold等建议对T1期膀胱移行细胞癌(TCC)患者常规行二次经尿道肿瘤切除术,以便使肿瘤切除更彻底,还可以及时发现需行膀胱切除的患者。[BJU Int 2006,97(6):1199]
研究者对136例在第一次经尿道肿瘤切除术后组织病理学诊断为T1期TCC的患者进行了二次经尿道肿瘤切除术,其中101例为初发患者,35例为肿瘤复发者。二次经尿道肿瘤切除术在初次手术4~6周后进行。对之前未被发现的残余肿瘤、组织病理学分级和(或)分期及肿瘤的位置进行评估。
结果显示,从71例(52%)患者的二次经尿道肿瘤切除术获得的标本中发现残余肿瘤。肿瘤分期情况为:65例(48%)没有肿瘤,11例(8%)为非浸润性乳头状癌(Ta),32例(24%)为T1期,15例(11%)为原位癌(Tis),13例(10%)肿瘤分期≥T2。21%的患者肿瘤组织病理学变化[大于T1期和(或)伴有Tis]预示预后不良。86%的患者在第一次手术的相同位置有残余肿瘤,14%在其他位置出现残余肿瘤。根据二次经尿道肿瘤切除术的结果,共对28例患者(21%)进行了根治性膀胱切除术。
高龄和马蹄肾是经皮肾镜取石术中结肠穿孔危险因素
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本报讯 埃及曼苏拉大学泌尿学和肾脏学中心El-Nahas等报告,经皮肾镜取石术(PNL)中出现结肠穿孔的危险因素是患者高龄和存在马蹄肾。早期诊断和合理治疗是减少肠穿孔和避免严重并发症的关键。[Urology 2006,67(5):937]
结肠穿孔是PNL时极罕见的并发症,全世界已发表的13篇英文文献中不超过25例。由于病例数有限,尚未明确PNL结肠损伤的危险因素和预防措施。
1985年至2004年间该中心进行了5039次PNL,共发生15例(0.3%)结肠穿孔。研究者回顾分析了患者的临床资料和结肠穿孔的危险因素,对手术及术后情况进行了研究,以明确结肠穿孔的诊断时间、诊断方式、治疗策略及预后。
结果显示,15例结肠穿孔均位于腹膜后,男性11例、女性4例,平均年龄(57±8.4)岁。左侧穿孔10例,右侧穿孔5例。多变量分析显示,高龄和马蹄肾是PNL结肠穿孔的独立危险因素。
腹部CT、顺行或逆行肾盂造影有助于诊断结肠穿孔。5例患者在手术结束时由顺行造影诊断结肠穿孔。4例由肾造瘘管排出气体和肠内容物,1例出现血便。腹部CT可通过肾造瘘管确诊结肠穿孔。5例在拔除肾造瘘管后出现结肠皮肤瘘,CT发现腹膜后气体过多,逆行造影显示造影剂进入结肠。手术后全部结肠损伤患者均出现发热。
全部患者均不需急诊手术,初始治疗包括将肾造瘘管从肾和结肠撤至腹膜后间隙,留置双J管,扩肛,肠道休息,全胃肠外营养,静脉给予抗生素治疗7天。经上述保守治疗后13例治愈。2例患者的结肠皮肤瘘持续2周,通过临时结肠造口3个月后治愈。
急性尿潴留是膀胱结石发病主要表现
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本报讯 阿拉伯联合酋长国Hammad等报告,膀胱结石患者发病时最主要的症状为尿潴留。年龄较小、近期曾出现肾绞痛以及结石较小可能会增加尿潴留危险。[Urology 2006, 67(6):1154] 社会经济状况的改变不仅影响了尿路结石的发病率,还引起了结石理化性质的改变,并可能影响到膀胱结石的临床表现。
研究者回顾分析了1995年1月至2005年6月间328例在迪拜医院接受膀胱结石手术患者的资料。患者平均年龄41岁。
结果显示,急性尿潴留(67%)是最常见的就诊症状。尿痛、尿频、尿急症状的发生率分别为40%、20%和6%。
多数患者的病程在1周内。33%的患者近期曾出现肾绞痛,29%有排石史。泌尿系平片显示,93%的结石是不透光结石。大多数患者(90%)为单发膀胱结石,一半以上患者的结石≤1 cm。
与无尿潴留患者相比,发生尿潴留的患者较年轻(48岁对37岁),近期肾绞痛发生率较高(19%对40%),膀胱出口梗阻发生率较低(37%对17%)。既往排石病史并不增加尿潴留的可能性。结石越小发生尿潴留的可能性越大。与无尿潴留的患者相比,尿潴留者较多出现直径<1 cm的结石(39%对72%)。
结石分析显示,膀胱结石中78%含有草酸钙。
重视盆腔手术后女性性功能障碍
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本报讯 以色列Vardi等认为,女性患者盆腔手术后也会出现性功能障碍(FSD),因此,盆腔手术时保留盆腔神经是临床医师需要思考的问题。[Eur Urol 2006,50(1):14]
女性FSD是一种年龄相关的渐进性疾病,与生物学、病理学和心理学等多因素相关,表现为**低下、阴道干涩、**痛、性敏感度下降和***障碍,发病率高达40%以上。盆腔手术是导致男性和女性FSD的重要病因。但直到最近几年,这类手术导致的FSD对生活质量的影响才受到重视。
保留神经的男性盆腔手术已取得了良好效果,女性盆腔手术后性功能的改变也应关注。首先需要重视的是单纯或根治性子宫切除术,其在女性盆腔手术中占第二位,仅次于剖宫术。
研究发现,子宫切除术后约13%~37%患者出现了FSD,可能与术中子宫阴道神经受损有关。
以上情况同样会出现在膀胱手术和直肠手术后,由于支配子宫、阴道和阴蒂的自主神经走行于子宫、阴道、膀胱表面,相关手术对这些神经的损伤几率非常大。但是保留神经手术对这些器官疾病预后的研究很少,尚待进一步研究。
慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征尚无有效治疗方法
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本报讯 美国Dimitrakov等报告,目前的随机对照试验(RCT)显示,对于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)尚无有效治疗方法。[Urology 2006,67(5):881]
CP/CPPS是严重影响患者生活质量的疾病,诊断和治疗仍是临床中一个难题。
研究者检索了1966-2005年间Medline 和Embase等数据库中的相关文献,从符合入选标准的文献中提取以下信息:研究特点、患者的人口统计学特征、研究入选标准、不良反应、疾病转归及退出原因。对各研究进行定性和定量评价。
共鉴定了107项CP/CPPS治疗试验,其中12项RCT符合入选标准,共涉及980例成年男性患者,平均年龄36岁。有11项研究评估了单一药物的疗效,包括α受体阻滞剂、选择性α1A受体阻滞剂及抗生素,其他药物还包括木聚硫钠、罗非昔布和美帕曲星等。疗程1~24周,采用NIH慢性前列腺炎症状评分(NIH-CPSI)评估疗效。
RCT结果显示,对于CP/CPPS尚无一种普遍有效的治疗方法可使患者持久获益。各种治疗药物均不能持续改善NIH-CPSI总积分。而且,没有一种药物在缓解疼痛和排尿症状或改善生活质量方面优于安慰剂。
研究者认为,将来的RCT必须考虑症状的变异性并且回归到其平均值。临床研究需选择适宜样本量和最佳疗程,并进行随访。目前急需一种诊治CP/CPPS的生物学标志物。
对正常大小阴茎施行增大术是否合理?
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本报讯 以色列Vardi等发表评论认为,****手术是一种富有争议的手术,绝大部分男性对术后效果并不满意。因此建议不满意自己阴茎外观的男性在寻求手术治疗前要小心谨慎,其实接受心理治疗是一种较好的选择。[Eur Urol 2006,49(4):609]
外生殖器大小一直是困扰男性的主要问题,并产生了一定心理和社会影响。近年来,****术开展得越来越普遍,尤其在私人诊所。这种手术术式多样,目前还没有标准化,尚无令人信服的科学临床结果。
****术分为阴茎延长和阴茎增粗两种,手术目的是使正常阴茎的外观更长更大,还可以矫正功能不正常的阴茎。
在阴茎延长的各种术式中有3种最常用:①通过吸除耻骨上区的皮下脂肪使被包埋的阴茎凸现出来,常用于肥胖患者;②通过分离切断阴茎悬韧带使阴茎海绵体脱离耻骨联合,达到阴茎外观延长的效果,术后常需行阴茎牵引以防回缩;③通过将耻骨下方皮瓣向阴茎迁移而达到阴茎外观的延长。
阴茎延长手术的成功率和并发症发生率还缺乏可信数据。一些报道认为,松解阴茎悬韧带会减小阴茎勃起时上抬角度,而且术后阴茎可能会再次缩短。术中分离松解悬韧带时会产生一个死腔,如果在死腔内填塞硅胶物质会防止阴茎再次回缩。皮瓣迁移可导致严重的阴茎外观畸形。如采用大块皮瓣迁移还可导致皮瓣血运障碍、伤口延迟愈合、大块瘢痕形成等。
阴茎增粗手术引起的争议更大,目前尚无明确的手术适应证。Wessels等认为,这种手术缺乏美学依据,无法制定相关手术操作规范。阴茎增粗是借助皮下异种组织植入(游离脂肪或游离皮瓣等)或静脉补片增大海绵体直径等方法来实现。很多医生采用自体脂肪皮**入使阴茎增粗,但由于术后脂肪再吸收和局部脂肪球形成,使阴茎外形凹凸不平,手术1年后注入的脂肪组织残存量尚不足30%,效果不理想。
Li等进行了一项为期8年的研究,使人们对阴茎延长手术的客观效果和患者满意度有了更新认识。研究显示,对于阴茎大小正常而要求施行增大术的男性,应劝导他们放弃手术,改为心理治疗。希望****的男性,阴茎往往是正常的,心理治疗可明显改善性生活质量,无需手术治疗。
从外科学角度来讲,****手术缺乏科学、系统的研究。探寻非手术治疗方法是今后的研究方向。需开发新的仪器设备,采取随机研究的方法来评估患者主观感受,重新制定阴茎大小的正常值范围。
PDE-5抑制剂治疗ED仍需深入研究
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本报讯 意大利Montorsi等通过对相关文献进行系统分析后认为,尽管不断有证据支持磷酸二脂酶5(PDE-5)抑制剂长期治疗可以改善勃起功能障碍(ED)患者的勃起功能,但还缺乏长期研究的证据。[Eur Urol 2006,49(6):979]
目前PDE-5抑制剂常被作为治疗ED的首选药物,如西地那非(sidenafil)、伐地那非(vardenafil)和他达拉非(tadalafil)。PDE-5抑制剂可以通过激活内皮源性一氧化氮提高鸟苷酸环化酶水平,增强内皮和血管功能,调节血管张力。长期服用PDE-5抑制剂的ED患者,阴茎勃起功能逐渐增强,甚至恢复自发勃起。但这一结果尚需较大样本临床研究支持。
研究者分析了1993年1月至2005年9月间在Medline和Cancerlit 上发表的部分相关文献。
在2004年的一项前瞻性随机双盲临床药物试验中,76例ED患者被随机分成3组,第一组每晚睡前服用西地那非50 mg,第二组按需服用西地那非50~100 mg 1年,对照组不接受任何治疗。结果显示,第一组中60%的患者恢复了正常勃起功能,第二组中只有10%。试验结束6个月后,第一组恢复正常勃起功能的患者中仍有95%保持正常功能,而第二组恢复正常勃起功能者功能迅速减退。该结果令人鼓舞,但未涉及患者ED的严重程度和合并症等情况,尚需更加客观全面的临床试验证实。
对于根治性前列腺切除术后患者,预防ED是最近研究的热点。根治性前列腺切除术目前多采用神经保留术式,但术后仍有很多患者出现ED。许多医疗中心进行了PDE-5抑制剂长期应用的临床药物试验,旨在预防和恢复保留神经根治性前列腺术后患者的勃起功能。美国一项研究显示,患者在根治性前列腺术后4周开始用西地那非连续治疗9个月,停药后8周观察疗效。结果显示,27%接受西地那非治疗的患者恢复了自然勃起功能,安慰剂对照组只有4%。1年后29%西地那非治疗者仍保持自然勃起功能,对照组仅为5%。但上述结果还需大样本循证医学研究证实。
基础研究提示,西地那非等PDE-5抑制剂可改善糖尿病大鼠模型和老年大鼠受损的勃起功能,并保护阴茎海绵体内平滑肌和内皮结构。提示对于合并糖尿病、高血压、心脏病、高血脂或其他血管性疾病的ED患者,长期使用PDE-5抑制剂可能会明显获益,但仍需进一步研究证实。
研究者认为,ED发病率不仅较高,而且多与心血管危险因素和内皮功能障碍关系密切。尽管近期临床和基础研究显示PDE-5抑制剂长期使用安全有效,但其机制并未明了,尚需设计合理的前瞻性研究证实。
上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科 李东
在美国,前列腺癌发病率占男性肿瘤第一位,死亡率占第三位( http://www.cancer.org) 。据估计,在美国2004年有20900例患者死于前列腺癌。在中国,随着生活水平的不断改善、人口寿命的延长、诊断水平的提高,前列腺癌的发病率也显著升高。
1941年,Huggins等首先发现转移性前列腺癌患者手术去势或服用大剂量雌激素后有明显的治疗效果,Huggins还进一步阐明了前列腺的雄激素依赖性,因此获得了诺贝尔奖。此后数十年,睾丸切除和服用大剂量雌激素一直是内分泌治疗前列腺癌的金标准。尽管这种治疗只能阻断来源于睾丸的睾酮,但仍有报告称,60%~70%的患者病情可得到有效控制。然而,严重的心血管不良反应,限制了大剂量雌激素的临床应用;对患者心理、生理的双重打击和手术后的不可逆性也影响了睾丸切除手术的广泛应用。
1971年Schally等首先阐明了下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)的化学结构。随后,一系列研究明确了GnRH与促黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)等的关系。4年后,人工合成的、生物效能是天然LHRH 100余倍的LHRH-类似物(LHRH-a)开始用于不孕症的治疗,并且早期的大量工作都集中在这一领域。
1977年Auclair等偶然发现成年大鼠接受LHRH-a治疗几天后出现血清睾酮下降,前列腺腹侧、精囊腺和睾丸体积减小。然而,当时的预期结果是希望LHRH-a使精囊腺和前列腺体积增大,这种预期与实际结果间的矛盾困扰了研究者很长一段时间。
1979年在加拿大Laval大学临床医疗中心,Labrie等首先应用LHRH-a治疗晚期前列腺癌,获得了去势效果。此后越来越多的患者开始接受LHRH-a治疗,通过对11项应用LHRH-a治疗前列腺癌的临床试验与17项行手术去势治疗前列腺癌的临床试验结果比较发现,二种治疗方法在缓解率和生存率上没有显著差异。随着人工合成LHRH-a药物的不断改进和推广,药物去势在全球已得到迅速而广泛的应用。在欧美等发达国家,有78%的患者选择药物去势。截至2001年,LHRH-a的市场销售额已达到30亿美元。
由于LHRH-a的半衰期较短,早期多采用经鼻腔每天给药,此后将这种药物与乳酸聚合物耦联制成缓释剂后,可以每月给药1次,甚至每3个月注射1次长效制剂即可。目前,临床常用的LHRH-a类药物有戈舍瑞林3.6 mg(诺雷得)、亮丙瑞林3.75 mg和曲普瑞林3.75 mg,3种剂型有体内置入式和微胶囊两种,其释放量平稳,可持续作用28~30天。
LHRH-a与手术去势最大的不同是首剂注射2周内会出现LH和睾酮的一过性升高,但3周后因为垂体水平LHRH受体 “下调”,即可使血清睾酮达到去势水平。由于在LHRH-a治疗的前2周睾酮水平升高,会使患者症状加重,酸性磷酸酶(PAP)水平也随之升高,严重者可因脊髓压迫而死亡(Flare Phenomenon),因此在治疗早期应仔细监测患者病情,最好在LHRH-a治疗前1周或治疗的同时加用比卡鲁胺、氟他胺等抗雄激素药物,以预防生化指标和临床症状的反弹,尤其是有严重转移的前列腺癌患者。
在广泛用于治疗前列腺癌的LHRH-a类药物中,以戈舍瑞林为例,大量的数据表明,与睾丸切除术相比,患者在总生存率、症状缓解率、客观反应率和治疗失败时间等方面基本等效;但二者相比,药物去势治疗具有以下优点:有明显的患者选择优势、可逆、心理和生理的微创性、可长期或间歇使用、明显提高生活质量。
由于人体前列腺中95%的睾酮来源于睾丸,但去势后前列腺中双氢睾酮(DHT)的浓度只减少了60%,还有40%来自肾上腺。为了阻断肾上腺来源的雄激素,提出了去势+雄激素受体拮抗剂全雄阻断(MAB)的概念。大量的临床资料荟萃分析发现,全雄阻断可以提高患者的生存率和客观缓解率。
对局限性或局部晚期前列腺癌患者,放射治疗和根治术后的辅助内分泌治疗可以明显改善患者的总生存率。Bolla等报告了对415例T3期前列腺癌患者的随机研究结果:单独采用放疗组的5年生存率为62%,而放疗+戈舍瑞林组5年生存率为79%;单纯放疗组5年无病生存率为40%,放疗+戈舍瑞林组为75%;单纯放疗组5年局部病变控制率为79%,放疗+戈舍瑞林组为97%。上述研究结果说明,早期前列腺癌患者在开始放疗的同时联合应用戈舍瑞林辅助治疗,可显著改善患者的总生存率、无病生存率和局部病变控制率。
Messing等在一项前瞻性随机研究中,将98例接受根治性前列腺切除术+盆腔淋巴清扫治疗,并发现有淋巴转移的患者随机分组,中位随访时间7.1年,结果发现,立即接受激素治疗组的总生存率为85%,而等疾病复发后再接受激素治疗组的总生存率仅为65%。
一些治疗中心采用了前列腺癌根治术加放疗前的新辅助内分泌治疗。结果显示,该疗法对患者总生存率的改善不是很明显,但在缩小前列腺体积和降低手术切缘阳性率方面有显著疗效。
新辅助治疗一般采用LHRH-a+抗雄药物的全雄阻断法,建议连续治疗3个月或3个月以上。Pilepich等将456例局部晚期前列腺癌患者随机分成两组,中位随访时间6.7年,结果显示,新辅助治疗组(戈舍瑞林+氟他胺+放疗)与单纯放疗组相比,可显著延长患者的无病生存率(P=0.004)和局部控制率(P=0.016)。
为了降低LHRH-a类药物治疗的副作用并提高疗效,人们对GnRH拮抗剂的研究也有了较大进展。第一个GnRH拮抗剂类药物abarelix,已于2003年被美国FDA批准用于临床。Abarelix与垂体GnRH受体结合,直接抑制LH和FSH的释放,导致血清睾酮迅速降低到去势水平,因此不存在血清睾酮的一过性升高和患者病情加重的所谓“Flare 现象”。
Wong等为36例 cT1-cT3期前列腺癌患者皮**射abarelix 50 μg/(kg·d)。研究结果提示,在第15天时血清睾酮、DHT、FSH和LH的浓度分别下降94.2%、88.7%、79.7%和82.8%;在28天时前列腺特异性抗原(PSA)水平平均下降了52.5%。
2001年,Mcleod等进行的Ⅲ期临床研究表明,180例前列腺癌患者接受abarelix治疗,89例接受亮丙瑞林治疗作为对照组。结果显示,开始治疗的前8天,abarelix治疗组无一例患者发生血清睾酮水平的一过性升高,而亮丙瑞林治疗组为82%;在治疗第8天时,abarelix组血清睾酮达去势水平者为72%,亮丙瑞林组为0%;在第29天时,abarelix组可维持去势水平者为93%,亮丙瑞林组为98%。
Abarelix未发现有致癌和致畸作用,无致死病例报告,其不良反应与LHRH-a去势治疗后相似。第二代GnRH拮抗剂的最主要问题是过敏反应,而第三代拮抗剂已经减轻了过敏反应的发生率。FDA推荐abarelix主要用于晚期前列腺癌的姑息治疗,同时患者也必须满足以下3个条件:①不适合应用LHRH-a类药物;②拒绝手术去势治疗;③患者存在以下情况之一:与肿瘤转移相关的神经压迫危险、肿瘤所致的膀胱和输尿管出口梗阻、骨转移引起的严重骨痛。
前列腺癌的药物去势已越来越受到患者的青睐,尤其是LHRH-a类药物。但当肿瘤进展为非激素依赖性时,LHRH-a的疗效不甚理想,还需要我们在这一领域进行更多的研究。
神经调节治疗下尿路功能障碍
中国康复研究中心 北京博爱医院泌尿外科 廖利民 鞫彦合
神经调节治疗下尿路功能障碍从功能调节入手,为该病治疗提供了一条颇具希望的新途径。体内神经刺激可以使导致下尿路症状的生理过程发生改变的概念起源于19世纪。目前,全世界对各种神经调节的方法进行了实验室和临床研究,如脊髓刺激、骶神经刺激、外周盆神经和阴部神经刺激、盆底肌和逼尿肌等效应器官刺激等。最近国外学者将一种微型装置置入阴部神经附近进行神经调节,或将A型肉毒毒素作为一种调节剂来调节膀胱尿道功能。这些技术在临床上均展现了较好的前景。
电刺激脊髓排尿中枢 可以诱导逼尿肌收缩产生排尿,临床上有成功的报道。但受电极安放的方法和位置影响较大,有些患者在电刺激逼尿肌收缩的同时尿道外括约肌也收缩,使疗效下降,因而未在临床上广泛应用。
骶神经电刺激 是目前研究最多、临床应用最广的神经调节方法。通过经皮穿刺方法将电极埋置于骶神经根处进行电刺激,可模拟神经电信号,比较符合生理状态,且手术操作简单,并发症很少,因而被广泛应用于治疗各种泌尿生殖系统功能障碍。美国FDA于1997年9月批准骶神经调节用于治疗难治性急迫性尿失禁,1999年4月又将其适应证扩展至严重尿急尿频和非梗阻性尿潴留。近来不少学者探索将其应用于神经源性膀胱(不全性脊髓损伤、骶裂和多发性硬化)、间质性膀胱炎、盆底疼痛、男性及女性性功能障碍、大便失禁等,也取得了良好疗效。已有多中心大样本随机对照试验证实骶神经调节治疗尿频尿急症的有效性和安全性。截至2004年,全世界置入骶神经刺激器的数目已超过15000例。我国学者在2000年起也开始应用该方法,尤其在隐性骶裂的治疗方面积累了丰富经验。
盆神经电刺激 主要用于治疗膀胱收缩无力。手术暴露盆神经,将环圈状电极悬挂在神经干上进行电刺激。但实际应用中患者常同时伴有尿道外括约肌收缩,因而实际应用价值有限。
阴部神经电刺激 是近年来较多用于治疗下尿路及盆底功能障碍的新方法。由于阴部神经管的解剖学特殊,既往外科暴露该神经很困难,创伤较大。最近出现了电极穿刺置入法及微型装置置入法等微创途径阴部神经刺激技术,其临床应用前景喜人。
盆底肌肉电刺激 通过增强盆底肌肉的力量可以治疗压力性尿失禁,通过激活神经通路抑制逼尿肌收缩达到治疗急迫性尿失禁的目的,多数学者认为效果满意。
逼尿肌直接电刺激 主要用于治疗逼尿肌收缩无力,既往通过手术将电极埋置于逼尿肌内进行电刺激的方法,由于电极移位、纤维化及侵蚀等问题限制了应用。但经尿道刺激的方法值得推荐。
近年来,A型肉毒毒素作为一种调节剂,通过在逼尿肌和尿道括约肌局部注射来调节神经功能的方法在泌尿外科被广泛应用于治疗神经性和非神经性逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调等,国内学者在该领域也积累了较多经验。
随着神经科学研究的深入,神经调节会在以下方面取得更大进展:①适应证的选择: 如何更好地选择患者以提高疗效;②更好的刺激设备和置入技术的开发以及参数的选择;③阐明作用机理。 神经调节正改变着泌尿外科学、尤其是神经泌尿学的未来,排尿功能障碍、盆底疼痛、性功能障碍和肠道功能障碍等功能性疾病,将不再依赖于药物或破坏性重建手术,可以通过神经调节用微创方法来治疗这些功能失调。在大型开放性手术实施之前,神经调节将成为一线治疗方法。在其他领域如慢性胸痛和偏头疼理解、评估和治疗中,神经调节也显示出很好的应用前景。
理解、评估和治疗男性下尿路症状 焦点在膀胱
下尿路症状常见于老年男性,对患者的生活质量有负面影响。由于下尿路症状常与潜在的前列腺疾病伴发,使得对该病的治疗更加复杂。
在由膀胱功能障碍导致的男性下尿路症状中,应特别强调膀胱过度活动症,它以尿急为特征,伴或不伴急迫性尿失禁,常伴有尿频和夜尿。与下尿路症状一样,膀胱过度活动症的发生率随年龄增加而增加。
男性膀胱过度活动症常由膀胱功能障碍(如逼尿肌过度活动和逼尿肌收缩力受损)和(或)膀胱出口梗阻引起。逼尿肌过度活动常引起膀胱过度活动症,其尿动力学特征为膀胱充盈期逼尿肌不自主收缩。
在评估男性下尿路症状时,症状评分和尿动力学结果应被视为两个相对独立的指标。事实上,膀胱过度活动症(如逼尿肌过度活动)比前列腺异常(如膀胱出口梗阻)能更好地预示膀胱功能异常。因此,在治疗膀胱过度活动症时应考虑可能存在膀胱功能异常。
尽管下尿路症状并不确切提示良性前列腺增生或膀胱出口梗阻,但当前治疗下尿路症状(包括膀胱过度活动症)的药物仍然主要针对前列腺。α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂可以有效治疗有膀胱出口梗阻患者的下尿路症状,但这些药物常不能缓解膀胱过度活动症,对有贮尿期下尿路症状症状的患者可能不是最合适的治疗方法。
逼尿肌过度活动和膀胱过度活动症之间的关系明确提示膀胱功能异常在贮尿期下尿路症状发生中的作用。研究提示,抗胆碱药物单独应用或与α1受体阻滞剂联合应用,均可有效改善膀胱过度活动症,不论有无膀胱出口梗阻。从理论上讲,抗胆碱药物对逼尿肌收缩有抑制作用,膀胱过度活动症患者可能存在膀胱出口梗阻,因此抗胆碱治疗可能会加重排尿困难或导致尿潴留。但研究显示,有膀胱出口梗阻和逼尿肌过度活动的患者接受托特罗定治疗12周,最大尿流率无变化,最大尿流率时逼尿肌压力减小,未增加急性尿潴留危险。
近期研究显示,与α1受体阻滞剂单独治疗相比,抗胆碱药物与α1受体阻滞剂联合治疗可以更有效地降低男性的下尿路症状,而且对α1受体阻滞剂治疗无效的患者也有一定疗效。但还需要大规模、设计良好的临床试验进一步评估这些药物的疗效。
[肖云翔 摘译自Eur Urol 2006,49(4):651]
小体积肾肿块治疗策略
浙江大学医学院附属第一医院 谢立平 白宇
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小体积肾肿块指位于肾实质、无症状、被偶然发现且体积较小的肿块。长期以来,对这类病变多采用外科干预方法治疗,随着对长期疗效的观察,目前对小体积肾肿块形成了可以随访观察及应该手术切除两种不同的治疗观点。
小体积肾肿块可以随访观察
Moinzadeh等报告了480例肾癌患者接受腹腔镜肾脏部分切除术后的疗效,对其中100例患者(68例为肾细胞癌,肿瘤平均直径为3.1 cm)随访3年,肿瘤特异性生存率为100%,总生率为86%。
Volpe等对29例小体积肾肿块患者(共存在32个肿块,直径均<4 cm)进行了随访(平均27.9个月),所有肿块的体积增长与初始体积相比无统计学意义。7个肿块在随访12~85个月后增至4 cm,8个肿块在1年内体积增加了1倍。无患者发生肿瘤转移。研究发现,在大多数患者中,小体积肾肿块生长速度缓慢,病程较长。在影像学检查被广泛应用前,多个尸检研究显示,67%~74%的肾癌到患者死亡时还未被发现,其中只有8.9%~20%的患者死于肾癌,同样支持了多数肾肿瘤增长缓慢的观点。
Chawla等报道了对286例小体积肾肿块荟萃分析的结果。平均随访34个月,肿块平均直径2.60 cm,每年平均增长0.28 cm,仅3例患者发生了肿瘤转移。该结果同样证明多数小体积肾肿块增长速率缓慢。另外,约20%的肿块属于良性病变。在Frank等研究的2935个小体积肾肿块中,12.8%为良性病变,在直径<1 cm的病变中,46.3%为良性病变。Moinzadeh等进行了100例腹腔镜肾脏部分切除术,最短随访3年,肿瘤平均直径3.1 cm,其中32%为良性,在<2 cm的肿瘤中,40%为良性。
以上研究表明,小体积肾肿块大部分生长缓慢,很少出现转移(<1%),并且有相当一部分(20%~30%)为良性病变。因此,对于有小体积肾肿块的患者,尤其是体质虚弱和年龄较大者,可进行随访观察。
小体积肾肿块应该手术切除
另一种观点认为,小体积肾肿块手术切除是最好的方法。Remzl等比较了81例直径<3 cm的肿瘤和98例3~4 cm肿瘤的病理结果,发现在<3 cm的肿瘤中,仅有4.7%Fuhrman分级为3~4级,但在3~4 cm的肿瘤中,却有25.5%为3~4级,这提示在小体积肿块中,同样存在高比例的恶性肿瘤。
尽管Liou等认为肿瘤体积可以预测疾病预后,但从Chawla等进行的大样本研究中可以看出,医生在随访中无法预测肿瘤如何生长,同样也证实,肿瘤的初始体积与其增长率无相关性(图1)。Kato等发现,肾脏肿瘤的分级与肿瘤体积的增长同样无相关性。比较Chawla等的研究结果后发现,肾细胞癌与肾嗜酸细胞瘤相比,肿瘤初始体积、肿瘤生长速度和肿瘤的CT表现均完全不同。
Kunkle等对106例小体积肾肿块随访1年,36例体积未增长,70例体积增长(平均增长0.48 cm)。体积未增长组中,83%为肾细胞癌,体积增长组中,86%为肾细胞癌,表明大部分肿瘤体积均增长且大部分肿瘤均为恶性,肿瘤体积增长与否和肿瘤的性质无相关性。在2006年美国泌尿外科学会年会中报道了1例0.9 cm的肾肿瘤为肾透明细胞癌3级,并已侵出肾包膜。
以上研究表明,小体积肾肿块大多逐渐增长,多为恶性,25%以上为高分级肿瘤,肿瘤增长率与肿瘤初始大小和分级无关。除手术风险高、年龄较大、身体虚弱和拒绝手术的患者外,均应进行手术治疗。
总 结
小体积肾肿块目前尚无统一治疗方法,但随着科学技术不断发展,如正电子放射断层扫描、细胞基因学研究、分子印迹和个体生物学档案的建立,肾肿瘤诊断的准确性会不断提高,小体积肾肿块的治疗将不再是外科医生的难题。
肾细胞癌>4 cm保留肾单位手术长期疗效好
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本报讯 德国Becker等报告,对于一些局限性肾细胞癌(RCC)患者,即使肿瘤>4 cm,用选择性保留肾单位手术治疗也可获得满意的长期生存率。[Eur Urol 2006,49(6):1058]
多项研究证实,小的局限性RCC患者接受保留肾单位手术和根治性肾切除术后,肿瘤特异性生存率和无转移生存率均无差异。大样本病例报告显示,病灶<4 cm 的RCC患者接受保留肾单位手术治疗的生存率明显高于肿瘤>4 cm者。目前对于保留肾单位手术治疗病灶>4 cm RCC的疗效尚有争议。
1975年至2004年间368例接受了保留肾单位手术的患者被纳入该研究,其中69例散发性非转移性RCC患者的肿瘤直径>4 cm。进行保留肾单位手术时不仅考虑肿瘤大小,还综合参考肿瘤的生长部位以及手术的可行性。应用Kaplan-Meier法评估患者的总生存率和肿瘤特异性生存率。
结果显示,患者平均年龄54.4岁。23例患者的肿瘤位于肾脏上极,34例位于肾脏下极,其余12例位于肾脏中部肾实质边缘。62例病理分期为T1b,4例为T2,3例为T3a。肿瘤平均直径为5.3 cm。病理检查显示,55例为透明细胞癌,9例为乳头状细胞癌,5例为嫌色细胞癌。
9例(13.0%)患者出现手术并发症,其中出血2例,漏尿7例。中位随访5.8年后,7例(10.1%)患者死亡,但均与肿瘤无关。4例(5.8%)患者出现肿瘤复发。患者的5年总生存率为94.9%,10年和15年总体生存率均为86.7%。在5、10和15年时,肿瘤特异性生存率均为100%。
研究者认为,对癌症患者进行肾器官保留手术的决定因素应该是肿瘤生长部位和手术的可行性,而不是肿瘤大小。
激光治疗良性前列腺增生症
上海交通大学泌尿外科研究所 上海交通大学附属第一人民医院 夏术阶
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自1966年激光应用于泌尿外科领域以来,激光治疗技术以安全、简单及出血少等优点,在泌尿外科广泛应用。近年来,钬激光、绿激光以及铥激光相继问世并投入临床,为激光治疗良性前列腺增生症(BPH)提供了新的手段,并展现出良好的应用前景。
钬激光
钬激光是一种波长为2.1 μm的固态脉冲激光,具有切割和电凝双重作用,非常适用于外科领域。钬激光位于光谱的近红外区,易被水吸收,由于组织中水的含量高,所以钬激光的主要能量集中在表层,可产生良好的切割和分离作用。
1995年新西兰Gilling等报道了第1例钬激光前列腺切除术(HolRP),而且新西兰医师首先完成了对480例患者的治疗,随访6个月,最大尿流率平均增加近200%,美国泌尿外科学会(AUA)症状评分平均下降约80%,总体再置管率<5%,没有患者需要输血,未发现低钠血症或电切综合征(TURS)。HolRP术中止血效果极佳,与经尿道前列腺切除术(TURP)相比,术中出血和手术并发症少,住院时间短。其缺点是手术时间较长,一般比TURP长20%~30%。
随着钬激光的广泛应用,采用钬激光前列腺剜除术(HolEP)治疗BPH的报道不断增多。德国医师比较HolEP和TURP的结果显示,除手术时间外,HolEP在尿管留置时间、住院时间和血红蛋白丢失方面均明显优于TURP,在排尿症状和残余尿量的改善方面也优于TURP,同时围手术期并发症少于TURP。HolEP治疗BPH 手术时间短,效果确切,无腺体大小限制。但技术较难掌握,需要操作者有丰富的内镜激光手术经验。
绿激光
绿激光是波长532 nm的绿颜色激光,由Nd:YAG激光经倍频后得到。特点是组织穿透浅,只有0.8 mm,可被氧合血红蛋白高度吸收,而相对不被水吸收,因此称其为“选择性激光”。
绿激光对前列腺增生的汽化手术即PVP(选择性光前列腺汽化)由美国Malek和Kuntzman等教授首创。利用绿激光与血红蛋白亲和力大的原理,加大功率逐渐把增生腺体汽化掉,术后患者可不留置尿管或仅留置数小时,大大缩短了住院时间。
2000年4月,Malek和Kuntzman教授报道的绿激光PVP术后5年临床研究显示,PVP术后不出现阳痿和尿失禁,不需重复治疗。2001年美国Nagahama等采用绿激光治疗了21例前列腺体积<50 g的患者,所有患者均未出现明显失血,残余尿量、国际前列腺症状评分( IPSS)、生活质量均有所改善。2003年美国Hal等采用高能量PVP术在门诊治疗了10例患者,也取得了理想疗效。
高能量PVP术是治疗BPH的一种简单、安全且有效的方法,其缺点是无法获得可以送检的组织样本。
铥激光
铥激光是一种新型手术激光,于2004年1月应用于临床。其波长范围为1.75~2.22 μm,平均1.908 μm,与高温中组织水分对激光的吸收峰(1.92 μm)接近,手术时组织吸收的激光较多,因此,手术效率高且热损伤较小。铥激光可以提供连续波和脉冲波,前者切割效率高,主要适用于前列腺手术,后者主要适用于输尿管狭窄和尿道狭窄切开等精细操作。
我们上海交通大学泌尿外科研究所设计了铥激光前列腺剥橘式切除术(TmLRP-TT),将铥激光连续波的高效切割和快速汽化完美地结合在一起,手术时间短,安全性好。我们对124例BPH患者进行TmLRP-TT与TURP的对比研究,发现两者近期疗效相似,但TmLRP-TT出血极少,术后不需膀胱冲洗,导尿管留置时间、术后住院时间缩短,围手术期并发症显著减少,值得进一步推广应用。
总之,激光技术在泌尿外科领域的广泛应用以及新激光技术如铥激光的问世,为前列腺增生症的微创治疗提供了新手段。随着激光技术的成熟和临床经验的积累,该技术有望成为治疗RPH新的金标准。但上述激光存在组织粉碎时间长和治疗费用高等缺点,在一定程度上也限制了应用。
对T1期膀胱癌行二次经尿道肿瘤切除术有价值
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本报讯 英国Schwaibold等建议对T1期膀胱移行细胞癌(TCC)患者常规行二次经尿道肿瘤切除术,以便使肿瘤切除更彻底,还可以及时发现需行膀胱切除的患者。[BJU Int 2006,97(6):1199]
研究者对136例在第一次经尿道肿瘤切除术后组织病理学诊断为T1期TCC的患者进行了二次经尿道肿瘤切除术,其中101例为初发患者,35例为肿瘤复发者。二次经尿道肿瘤切除术在初次手术4~6周后进行。对之前未被发现的残余肿瘤、组织病理学分级和(或)分期及肿瘤的位置进行评估。
结果显示,从71例(52%)患者的二次经尿道肿瘤切除术获得的标本中发现残余肿瘤。肿瘤分期情况为:65例(48%)没有肿瘤,11例(8%)为非浸润性乳头状癌(Ta),32例(24%)为T1期,15例(11%)为原位癌(Tis),13例(10%)肿瘤分期≥T2。21%的患者肿瘤组织病理学变化[大于T1期和(或)伴有Tis]预示预后不良。86%的患者在第一次手术的相同位置有残余肿瘤,14%在其他位置出现残余肿瘤。根据二次经尿道肿瘤切除术的结果,共对28例患者(21%)进行了根治性膀胱切除术。
高龄和马蹄肾是经皮肾镜取石术中结肠穿孔危险因素
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本报讯 埃及曼苏拉大学泌尿学和肾脏学中心El-Nahas等报告,经皮肾镜取石术(PNL)中出现结肠穿孔的危险因素是患者高龄和存在马蹄肾。早期诊断和合理治疗是减少肠穿孔和避免严重并发症的关键。[Urology 2006,67(5):937]
结肠穿孔是PNL时极罕见的并发症,全世界已发表的13篇英文文献中不超过25例。由于病例数有限,尚未明确PNL结肠损伤的危险因素和预防措施。
1985年至2004年间该中心进行了5039次PNL,共发生15例(0.3%)结肠穿孔。研究者回顾分析了患者的临床资料和结肠穿孔的危险因素,对手术及术后情况进行了研究,以明确结肠穿孔的诊断时间、诊断方式、治疗策略及预后。
结果显示,15例结肠穿孔均位于腹膜后,男性11例、女性4例,平均年龄(57±8.4)岁。左侧穿孔10例,右侧穿孔5例。多变量分析显示,高龄和马蹄肾是PNL结肠穿孔的独立危险因素。
腹部CT、顺行或逆行肾盂造影有助于诊断结肠穿孔。5例患者在手术结束时由顺行造影诊断结肠穿孔。4例由肾造瘘管排出气体和肠内容物,1例出现血便。腹部CT可通过肾造瘘管确诊结肠穿孔。5例在拔除肾造瘘管后出现结肠皮肤瘘,CT发现腹膜后气体过多,逆行造影显示造影剂进入结肠。手术后全部结肠损伤患者均出现发热。
全部患者均不需急诊手术,初始治疗包括将肾造瘘管从肾和结肠撤至腹膜后间隙,留置双J管,扩肛,肠道休息,全胃肠外营养,静脉给予抗生素治疗7天。经上述保守治疗后13例治愈。2例患者的结肠皮肤瘘持续2周,通过临时结肠造口3个月后治愈。
急性尿潴留是膀胱结石发病主要表现
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本报讯 阿拉伯联合酋长国Hammad等报告,膀胱结石患者发病时最主要的症状为尿潴留。年龄较小、近期曾出现肾绞痛以及结石较小可能会增加尿潴留危险。[Urology 2006, 67(6):1154] 社会经济状况的改变不仅影响了尿路结石的发病率,还引起了结石理化性质的改变,并可能影响到膀胱结石的临床表现。
研究者回顾分析了1995年1月至2005年6月间328例在迪拜医院接受膀胱结石手术患者的资料。患者平均年龄41岁。
结果显示,急性尿潴留(67%)是最常见的就诊症状。尿痛、尿频、尿急症状的发生率分别为40%、20%和6%。
多数患者的病程在1周内。33%的患者近期曾出现肾绞痛,29%有排石史。泌尿系平片显示,93%的结石是不透光结石。大多数患者(90%)为单发膀胱结石,一半以上患者的结石≤1 cm。
与无尿潴留患者相比,发生尿潴留的患者较年轻(48岁对37岁),近期肾绞痛发生率较高(19%对40%),膀胱出口梗阻发生率较低(37%对17%)。既往排石病史并不增加尿潴留的可能性。结石越小发生尿潴留的可能性越大。与无尿潴留的患者相比,尿潴留者较多出现直径<1 cm的结石(39%对72%)。
结石分析显示,膀胱结石中78%含有草酸钙。
重视盆腔手术后女性性功能障碍
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本报讯 以色列Vardi等认为,女性患者盆腔手术后也会出现性功能障碍(FSD),因此,盆腔手术时保留盆腔神经是临床医师需要思考的问题。[Eur Urol 2006,50(1):14]
女性FSD是一种年龄相关的渐进性疾病,与生物学、病理学和心理学等多因素相关,表现为**低下、阴道干涩、**痛、性敏感度下降和***障碍,发病率高达40%以上。盆腔手术是导致男性和女性FSD的重要病因。但直到最近几年,这类手术导致的FSD对生活质量的影响才受到重视。
保留神经的男性盆腔手术已取得了良好效果,女性盆腔手术后性功能的改变也应关注。首先需要重视的是单纯或根治性子宫切除术,其在女性盆腔手术中占第二位,仅次于剖宫术。
研究发现,子宫切除术后约13%~37%患者出现了FSD,可能与术中子宫阴道神经受损有关。
以上情况同样会出现在膀胱手术和直肠手术后,由于支配子宫、阴道和阴蒂的自主神经走行于子宫、阴道、膀胱表面,相关手术对这些神经的损伤几率非常大。但是保留神经手术对这些器官疾病预后的研究很少,尚待进一步研究。
慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征尚无有效治疗方法
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本报讯 美国Dimitrakov等报告,目前的随机对照试验(RCT)显示,对于慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)尚无有效治疗方法。[Urology 2006,67(5):881]
CP/CPPS是严重影响患者生活质量的疾病,诊断和治疗仍是临床中一个难题。
研究者检索了1966-2005年间Medline 和Embase等数据库中的相关文献,从符合入选标准的文献中提取以下信息:研究特点、患者的人口统计学特征、研究入选标准、不良反应、疾病转归及退出原因。对各研究进行定性和定量评价。
共鉴定了107项CP/CPPS治疗试验,其中12项RCT符合入选标准,共涉及980例成年男性患者,平均年龄36岁。有11项研究评估了单一药物的疗效,包括α受体阻滞剂、选择性α1A受体阻滞剂及抗生素,其他药物还包括木聚硫钠、罗非昔布和美帕曲星等。疗程1~24周,采用NIH慢性前列腺炎症状评分(NIH-CPSI)评估疗效。
RCT结果显示,对于CP/CPPS尚无一种普遍有效的治疗方法可使患者持久获益。各种治疗药物均不能持续改善NIH-CPSI总积分。而且,没有一种药物在缓解疼痛和排尿症状或改善生活质量方面优于安慰剂。
研究者认为,将来的RCT必须考虑症状的变异性并且回归到其平均值。临床研究需选择适宜样本量和最佳疗程,并进行随访。目前急需一种诊治CP/CPPS的生物学标志物。
对正常大小阴茎施行增大术是否合理?
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本报讯 以色列Vardi等发表评论认为,****手术是一种富有争议的手术,绝大部分男性对术后效果并不满意。因此建议不满意自己阴茎外观的男性在寻求手术治疗前要小心谨慎,其实接受心理治疗是一种较好的选择。[Eur Urol 2006,49(4):609]
外生殖器大小一直是困扰男性的主要问题,并产生了一定心理和社会影响。近年来,****术开展得越来越普遍,尤其在私人诊所。这种手术术式多样,目前还没有标准化,尚无令人信服的科学临床结果。
****术分为阴茎延长和阴茎增粗两种,手术目的是使正常阴茎的外观更长更大,还可以矫正功能不正常的阴茎。
在阴茎延长的各种术式中有3种最常用:①通过吸除耻骨上区的皮下脂肪使被包埋的阴茎凸现出来,常用于肥胖患者;②通过分离切断阴茎悬韧带使阴茎海绵体脱离耻骨联合,达到阴茎外观延长的效果,术后常需行阴茎牵引以防回缩;③通过将耻骨下方皮瓣向阴茎迁移而达到阴茎外观的延长。
阴茎延长手术的成功率和并发症发生率还缺乏可信数据。一些报道认为,松解阴茎悬韧带会减小阴茎勃起时上抬角度,而且术后阴茎可能会再次缩短。术中分离松解悬韧带时会产生一个死腔,如果在死腔内填塞硅胶物质会防止阴茎再次回缩。皮瓣迁移可导致严重的阴茎外观畸形。如采用大块皮瓣迁移还可导致皮瓣血运障碍、伤口延迟愈合、大块瘢痕形成等。
阴茎增粗手术引起的争议更大,目前尚无明确的手术适应证。Wessels等认为,这种手术缺乏美学依据,无法制定相关手术操作规范。阴茎增粗是借助皮下异种组织植入(游离脂肪或游离皮瓣等)或静脉补片增大海绵体直径等方法来实现。很多医生采用自体脂肪皮**入使阴茎增粗,但由于术后脂肪再吸收和局部脂肪球形成,使阴茎外形凹凸不平,手术1年后注入的脂肪组织残存量尚不足30%,效果不理想。
Li等进行了一项为期8年的研究,使人们对阴茎延长手术的客观效果和患者满意度有了更新认识。研究显示,对于阴茎大小正常而要求施行增大术的男性,应劝导他们放弃手术,改为心理治疗。希望****的男性,阴茎往往是正常的,心理治疗可明显改善性生活质量,无需手术治疗。
从外科学角度来讲,****手术缺乏科学、系统的研究。探寻非手术治疗方法是今后的研究方向。需开发新的仪器设备,采取随机研究的方法来评估患者主观感受,重新制定阴茎大小的正常值范围。
PDE-5抑制剂治疗ED仍需深入研究
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本报讯 意大利Montorsi等通过对相关文献进行系统分析后认为,尽管不断有证据支持磷酸二脂酶5(PDE-5)抑制剂长期治疗可以改善勃起功能障碍(ED)患者的勃起功能,但还缺乏长期研究的证据。[Eur Urol 2006,49(6):979]
目前PDE-5抑制剂常被作为治疗ED的首选药物,如西地那非(sidenafil)、伐地那非(vardenafil)和他达拉非(tadalafil)。PDE-5抑制剂可以通过激活内皮源性一氧化氮提高鸟苷酸环化酶水平,增强内皮和血管功能,调节血管张力。长期服用PDE-5抑制剂的ED患者,阴茎勃起功能逐渐增强,甚至恢复自发勃起。但这一结果尚需较大样本临床研究支持。
研究者分析了1993年1月至2005年9月间在Medline和Cancerlit 上发表的部分相关文献。
在2004年的一项前瞻性随机双盲临床药物试验中,76例ED患者被随机分成3组,第一组每晚睡前服用西地那非50 mg,第二组按需服用西地那非50~100 mg 1年,对照组不接受任何治疗。结果显示,第一组中60%的患者恢复了正常勃起功能,第二组中只有10%。试验结束6个月后,第一组恢复正常勃起功能的患者中仍有95%保持正常功能,而第二组恢复正常勃起功能者功能迅速减退。该结果令人鼓舞,但未涉及患者ED的严重程度和合并症等情况,尚需更加客观全面的临床试验证实。
对于根治性前列腺切除术后患者,预防ED是最近研究的热点。根治性前列腺切除术目前多采用神经保留术式,但术后仍有很多患者出现ED。许多医疗中心进行了PDE-5抑制剂长期应用的临床药物试验,旨在预防和恢复保留神经根治性前列腺术后患者的勃起功能。美国一项研究显示,患者在根治性前列腺术后4周开始用西地那非连续治疗9个月,停药后8周观察疗效。结果显示,27%接受西地那非治疗的患者恢复了自然勃起功能,安慰剂对照组只有4%。1年后29%西地那非治疗者仍保持自然勃起功能,对照组仅为5%。但上述结果还需大样本循证医学研究证实。
基础研究提示,西地那非等PDE-5抑制剂可改善糖尿病大鼠模型和老年大鼠受损的勃起功能,并保护阴茎海绵体内平滑肌和内皮结构。提示对于合并糖尿病、高血压、心脏病、高血脂或其他血管性疾病的ED患者,长期使用PDE-5抑制剂可能会明显获益,但仍需进一步研究证实。
研究者认为,ED发病率不仅较高,而且多与心血管危险因素和内皮功能障碍关系密切。尽管近期临床和基础研究显示PDE-5抑制剂长期使用安全有效,但其机制并未明了,尚需设计合理的前瞻性研究证实。
