【病例讨论】女，74岁，肾功能不全合并肾小管酸中毒

患者女性，74岁，因“左下肢疼痛8个多月,乏力纳差5个多月”入院。

患者在8个多月前在爬楼时突然出现左下肢疼痛、乏力，不伴心累、气促双下肢水肿。站立位时疼痛加重。后患者该症状一直无缓解，渐至患者不能下床活动。于院外诊断为“骨质疏松”，未住院治疗，经自行用钙片和维生素D3治疗，患者渐可下床行走。用药期间曾换用多种品牌的维生素D3。入院前5月患者无明显诱因开始出现纳差、厌油伴呕吐。呕吐内容物为无色清液，不含食物残渣，亦未呕血。并感口麻，自己描述为食入盐碱样口感，不伴皮肤粘膜黄染、黑便、陶土样大便。于院外检查多次发现低钾、碱性磷酸酶增高，一次为200多，一次为300多。肝功正常。经院外中药治疗患者纳差、厌油缓解，但仍感口苦，口麻。患者病后体重下降约10斤，病后未述夜尿增多，以往无肾脏病病史。

以往20多年前曾有风湿性心脏病病史，经中药控制，近年来未发作症状。但亦未做心脏相关检查。

查体：贫血貌，血压不高，为115/60mmHg。心脏临界大，心率齐。二尖瓣区可闻及收缩期二级杂音，双肺呼吸音清，腹部（-），双下肢不肿。

（由于今天病史未收集完成，辅助检查主要写大体，后陆续补完）

入院血常规HB68G/L，为正细胞性贫血，血小板及白细胞记数正常，血钾低，2.7mmol/L，血糖正常，低钙。尿常规：PRO（2+），比重1.01，隐血（1+），尿糖（3+），尿PH值6.0。

肾功能肌酐341mmol/L，生化酶学确见碱性磷酸酶增高，为200多。当时急查血气，结合电解质表现为AG正常的高氯性代谢性酸中毒，诊断为慢性肾功能不全合并肾小管酸中毒，请肾脏内科会诊后安排了以下检查：

1 自身抗体+ANCA：正常
2 骨穿：增生性贫血，无典型的缗钱状红细胞，各系细胞增生正常
3 肾脏B超：肾缩小，回声增强
4 尿轻链：K轻链曾高，L链也增高，以L链明显。