【资源共享】口腔癌的颈淋巴清扫术及颈清术中副神经的解剖与保留方法

口腔癌的颈淋巴清扫术及颈清术中副神经的解剖与保留方法
北京大学口腔医学院 　 郭传瑸

定位副神经最有临床价值的表记是耳大神经的出胸锁乳突肌后缘中点，其解剖位置稳定，明显，离副神经近。

　　 颈部侧方淋巴结分几组？
　　影响上呼吸道、消化道鳞癌患者预后的最重要因素是初诊时肿瘤的临床分级。病变局限于原发灶不伴淋巴结转移的患者预后较好；一旦出现区域淋巴结转移，5年生存率将降至早期患者的一半左右。因此，头颈鳞癌患者最重要的预后因素之一是颈淋巴结状况。
一、颈淋巴结
　　（一）颈侧方淋巴结分区
　　颈侧方淋巴结可分为5区。第一区为颏下群和颌下群、第二区为颈深上群、第三区为颈深中群、第四区为颈深下群、第五区位于由锁骨、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘构成的三角内。该分类简单易掌握，有利于临床医师和病理医师之间的沟通。
　　（二）转移颈淋巴结的临床分期
　　略，请参见有关书籍。
　　（三）颈淋巴结的转移风险
　　上呼吸消化道鳞癌颈淋巴结转移取决于与原发灶相关的各种因素，这些因素包括原发灶的部位、大小、T分级及组织学特征。颈淋巴结转移风险依原发灶的部位由前向后而增高。与肿瘤部位有关的转移因素主要为淋巴管是否丰富及器官动度。舌根部淋巴结组织丰富，易于转移；硬腭、牙龈淋巴组织稀少，转移率低；上颌窦癌局限于窦内时，淋巴结转移少见，但当穿破窦壁侵入周围组织时，转移率明显增高；牙龈癌局限于附着龈时转移不多，一旦侵入龈颊沟，转移增多。舌及口底因运动频繁、动度大转移率高；牙龈及硬腭相对固定，转移率低。颈淋巴结转移率从高至低依次为舌、口底、下牙龈、颊粘膜、上牙龈、硬腭及唇。一般来说，T分级反映肿瘤负荷大小和侵袭能力的强弱，T分级上升，淋巴转移的风险也增高。肿瘤厚度与淋巴结转移关系也很密切。当肿瘤侵袭深度小于2mm时，隐匿性转移率为7.5%，2mm～8mm时，为25.7%，超过8mm时，高达41.2%。肿瘤的组织学分类及肿瘤分化程度与颈淋巴结的转移关系也很密切。
　　（四）颈淋巴结转移的形式
　　上呼吸消化道肿瘤的区域性淋巴结转移有一定的规律。头颈部各个部位有一定倾向的淋巴结引流群，了解淋巴引流特点对制定手术方案，尤其是对可能存在微转移灶，但临床触诊阴性的淋巴结尤为重要。对于口腔癌，可能早期发生淋巴结转移的淋巴结群局限于第一、二、三区淋巴结。如果颈部淋巴结临床上是阴性的，第四、五组淋巴结一般不会有来自口腔原发鳞癌的微转移灶。
　　（五）转移颈淋巴结治疗目的
　　颈转移淋巴结的根本治疗目的是达到疾病的局部控制。微小转移灶或小的转移淋巴结可能经放疗得到控制，但手术治疗始终是处理颈转移淋巴结的主要手段，因为正确的手术能全面清除肿大的淋巴结并对临床阴性但可能存在微转移灶的淋巴结作出准确的组织学诊断。
　　（六）N0淋巴结的手术指征
　　对于临床上可触及的淋巴结进行手术治疗没有什么争议，但对颈部N0的手术选择则不那么清楚。统计学上对微转移灶进行选择性颈淋巴清扫术与N1患者进行治疗性颈淋巴清扫术在区域控制率和生存率上并没差别。所有可能有微转移灶的患者并不表明随后要发展为N1而需行治疗性颈清扫术。N0可以直接演变为N1、N2或N3。根据原发灶的特点，如存在明显的微转移风险，需考虑行选择性颈清扫术，如高淋巴结转移风险的舌癌、口底癌、软腭癌、黑色素瘤等。
　　（七）颈清术后放疗指征
　　颈清扫术后的放疗指证为：颈清扫术中有肉眼可见的残余组织；颈部多个转移灶，转移灶包膜外扩散；瘤组织沿神经或血管扩散，淋巴管内有瘤栓；颅神经受侵，肿瘤扩散至颅底等。放疗的范围应包括全颈。放疗剂量也应足够大，一般在50Gy～60Gy之间。
二．颈淋巴清扫术发展简史
　　Crile于1906年首次系统地描述了将颈淋巴结连同胸锁乳突肌及其他一些周围可切除的软组织一并连续整块清除的根治性颈淋巴清扫术。该术式一直是后来各种颈清扫术发展的基础与参照。传统的根治性颈清扫术由于切除了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，致术后产生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、患侧面部水肿等形态及功能障碍，使患者术后的生存质量下降；同时肿瘤的原发部位、大小、病理类型、分化程度等的不同，颈淋巴结发生转移的情况也不同，无选择地一律行传统的根治性颈清扫术，显然是不妥的。1967年，以Bocca为代表的一些学者根据临床经验分别提出了改良颈清扫术和保守性颈清扫术等改进术式的名称，指出颈部的颈深筋膜包绕胸锁乳突肌及颈动脉鞘，二者之间自然形成肌膜间隙，颈淋巴结主要位于该间隙内，于胸锁乳突肌及颈内静脉间有肌膜相隔，在一般情况下（转移淋巴结较小未侵出包膜），不切除肌肉和静脉可做到颈淋巴结的全部切除。1975年Bocca又进一步将保守性颈清扫术正式命名为功能性颈清扫术。上述颈清扫术式在早期主要是用于分化型甲状腺癌的颈淋巴结处理。该癌多数为低度恶性，转移的淋巴结较少侵出包膜，切除后很少复发。国内自80年代初以来有些医院陆续对口腔癌开展功能性颈清扫术，总结了一些经验，初步认为该术式仅适用于N0病例，不宜用于N1及N1以上的病例。
　　在临床实践中，颈清扫术得到很大发展，出现了多种名称及分类。根据颈清扫术的性质和目的，相继有治疗性颈清扫术与预防性颈清扫术。前者指对已有淋巴结转移时进行的颈清扫术；后者指临床未能证实有颈淋巴结转移时进行的颈清扫术。 由于对预防性颈清扫术能否起到"预防"作用一直存有疑问，临床检查未证实淋巴结转移并不表明不存在转移，显然，使用"预防"一词无论在名称上还是治疗取向上都存在不足，容易造成误解，后有人建议应用选择性颈清扫术这一名称取代预防性颈清扫术。近十几年来，一些学者还提出了清除范围缩小的部分颈清扫术。随现代医学发展，新的检查、诊断及治疗手段的应用，这一经历近一百年历史的颈清扫术必定会有新的发展。
三．颈淋巴清扫术的分类
　　（一）目前国内使用较为广泛的分类方法
　　　1．按手术方式分
　　　　（1）传统性颈淋巴清扫术亦称经典式颈清扫术，指手术基本按Crile (1906年) 所提出原则进行，不保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，是目前采用最广泛的一种术式。
　　　　（2）功能性颈淋巴清扫术亦称保守性颈清扫术，保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经，或仅切除颈内静脉而保留胸锁乳突肌和副神经。优点是能较好地保留颈部和肩部的外形和功能。
　　　2．按治疗目的分
　　　　（1）治疗性颈淋巴清扫术已经细胞学或组织病理学证实颈淋巴结有癌转移，为治疗目的而施行的颈淋巴清扫术。
　　　　（2）选择性颈淋巴清扫术虽未发现转移淋巴结，但根据原发癌的部位及生物学行为，经验证明易发生颈淋巴结转移，为预防其转移或治疗已存在的微小转移灶而行的颈淋巴清扫术。
　　　3. 根据手术范围分
　　　　（1）部分颈淋巴清扫术
　　　　　　① 舌骨上区颈清扫术仅对病变局限，不能耐受大范围手术的体弱者采用，只能起到姑息作用，目前已很少应用。
　　　　　　② 上半颈（肩胛舌骨上）颈清扫术多作为选择性颈清扫术术式，用于口腔颌面部癌瘤。
　　　　　　③ 内半颈（颈内静脉区）颈清扫术 主要在喉癌根治性切除术中应用。
　　　　（2）单侧颈淋巴清扫术
　　　　（3）双侧颈淋巴清扫术
　　　4．按是否合并原发灶切除分
　　　　（1）单纯性颈淋巴清扫术不施行同期原发灶切除的颈清扫术，适用于经病理证实但临床上找不到原发灶，且病变局限，估计可以切除的颈部转移瘤；或原发灶控制后出现的颈淋巴结转移癌。
　　　　（2）联合颈淋巴清扫术需行包括原发灶在内的颈清扫术。
　　（二）美国头颈外科及肿瘤外科采用的分类方法
　　　1．全颈颈淋巴清扫术
　　　指切除第一至第五组颈淋巴结的所有颈清扫术式，包括：
　　　　（1）传统的根治性颈清扫术
　　　　（2）扩大根治性颈清扫术，切除五区淋巴结之外的淋巴结或牺牲其他结构，如颅神经、肌肉、皮肤等
　　　　（3）I型改良根治性颈清扫术，该术式选择性地保留副神经
　　　　（4）Ⅱ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经及胸锁乳突肌
　　　　（5）Ⅲ型改良根治性颈清扫术，该术式保留副神经、胸锁乳突肌及颈内静脉
　　　2．部分颈淋巴清扫术
　　　也有多个术式，选择性地切除颈部N0但可能存在微转移灶风险的某几区淋巴结，包括：
　　　　（1）肩胛舌骨上颈清扫术，用于原发口腔癌，切除第一、二、三区淋巴结
　　　　（2）颈内静脉区颈清扫术 ,用于下咽和喉癌，切除二、三、区组淋巴结
　　　　（3）中心区颈清扫术，用于甲状腺癌，切除邻近甲状腺的颈中部和气管食管沟淋巴结
　　　　（4）后外侧颈清扫术，用于头皮后部的鳞癌和黑色素瘤，切除枕三角、颈后三角、第二、三、区组淋巴结
　　（三）国内邱蔚六教授推荐的分类方法
　　　1. 按手术性质分为：
　　　　（1）治疗性颈淋巴清扫术适用于临床N1～N3病例
　　　　（2）选择性颈淋巴清扫术适用于临床N0病例
　　　2. 按手术方式分为：
　　　　（1）肩胛舌骨上颈淋巴清扫术
　　　　（2）后外侧颈清扫术
　　　　（3）外侧颈淋巴清扫术
　　　　（4）前间隙颈淋巴清扫术
　　　　（5）根治性颈淋巴清扫术
　　　　（6）根治性功能性颈淋巴清扫术
　　　　（7）扩大根治性颈淋巴清扫术
四．颈淋巴清扫术术式的选择
　　制定颈部淋巴结处理方案要考虑到淋巴结引流及原发灶的特点。当存在区域淋巴结转移，所有可能有转移风险的淋巴结均应清除。传统的根治性颈清扫术仍然是治疗临床上有明显转移淋巴结的标准术式。但该术式的并发症高，不可滥用，其适应证有：N3转移灶，多个多组淋巴结转移，颈部放疗后的复发灶，明显的淋巴结外扩散，转移累及皮肤。
　　只要有合适的适应证存在，且不影响手术的彻底性，就应行保留重要解剖结构的保留功能颈清扫术(function-preserving neck dissection)。单纯保留副神经就可明显减少颈清扫术的并发症。因此只要副神经不被转移灶累及，即使是临床上可触及肿大淋巴结（淋巴结不粘连）也应常规保留。只要五区淋巴结均被清除，这样的术式不会影响患者的局部控制率和长期的生存率。不宜对有临床肿大淋巴结的病例行部分颈清扫术。对可能存在微转移灶的颈淋巴结行选择性颈清扫术一般不需清除所有的五区淋巴结，因为颈淋巴结的转移模式有一定的规律及一定的范围。选择性颈清扫术通常只局限在一定范围内，依原发灶所在部位的淋巴结引流特点而定。N0口腔癌患者只需行第一、二、三区淋巴结的清除术，咽喉癌患者行二、三、四区淋巴结清除术，甲状腺癌体积大但颈部阴性的患者可行颈中部和气管食管沟的淋巴结清除术。
　　尽管目前颈清扫术的分类方法较多、较杂，对口腔颌面恶性肿瘤而言，临床主要使用的有三种术式：传统的根治性颈清扫术、功能性颈清扫术（清除5区淋巴结）和肩胛舌骨上颈清扫术。
五．颈清术中副神经的解剖及保留方法
　　传统根治性颈淋巴结清扫术因切除副神经，约有60％患者术后出现肩综合征。减轻甚至消除肩综合征的关键是保留副神经。目前多数参考书在提到副神经解剖及副神经保留时，建议从副神经进入斜方肌前缘处寻找并解剖。此处介绍在根治性功能性颈清术中另一种副神经的寻找方法与保留经验。
　　副神经寻找与保留方法：颈清术的手术切口采用改良的矩形切口。翻瓣后在胸锁乳突肌前后缘游离该肌。一般先游离前缘，并将胸锁乳突肌向后牵拉，同时分离该肌的深面。在该肌的上份大多可见副神经进入该肌。此时应探查有无肿大淋巴结。如未及肿大淋巴结，则继续向上沿副神经分离至二腹肌后腹下缘。在游离胸锁乳突肌后缘过程中，见耳大神经出胸锁乳突肌后缘中点。在该点的上方约1～2cm沿胸锁乳突肌后缘寻找副神经。找到副神经出处后，顺副神经斜向后下解剖分离副神经至斜方肌前缘。至此，副神经解剖结束。提起游离的胸锁乳突肌可见副神经穿过胸锁乳突肌。在解剖胸锁乳突肌深面及颈下部时，尽量解剖并保留与副神经吻合的颈神经分支及副神经进入斜方肌前的小分支。
　　约有70%副神经在进入斜方肌前约2～3cm在斜方肌前缘基本与该肌前缘平行下行后进入该肌；同时此处存在副神经与颈丛的吻合支及未吻合的颈丛分支。这些解剖特点提示，在斜方肌前缘解剖副神经较困难。一方面副神经与切口平行位于切口边缘上，且和周围组织结合较紧，不易分离，手术时不易解剖易切除；另一方面有颈丛的分支存在不易辨认究竟哪一支是副神经。
　　解剖学上有许多用来定位副神经的表面标志，如埃尔希点、第一颈椎横突、乳突、锁骨等。这些标志可用于描述副神经的行走路线，但在对颈清术中寻找副神经并无实际应用价值，而且个体差异也较大。我们的经验显示，最有临床价值的表记是耳大神经的出胸锁乳突肌后缘中点。其解剖位置稳定，明显，离副神经近，有实际的价值。