甲状腺机能亢进症的饮食营养治疗实例分析
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患者，女性，48岁，颈项增粗一年，期间自觉有心悸，怕热出汗，月经不规则。当地曾用药治疗，详细药物不清楚。曾做过二次甲状腺功能测定均指示T3、T4、FT3、FT4增高，TSH偏低。近日感两下肢无力，发生过一次不能站立去医院急诊。医生告知血钾低，补液后（具体用药不详）症状缓解。
体检：身高160cm，体重46Kg，两眼无明显外突，两侧甲状腺Ⅱo弥漫性肿大，未闻及血管杂音，心率102次/分，律齐，两肺听诊无殊，腹软，肝脾未及，两手无震颤，两下肢无水肿。
实验室检查：心电图报告：窦性心律，心率106次/分，提示窦性心动过速；甲状腺功能尚未报告，血钾正常。
病案分析：该病人的临床问题思考如下：
（1）该病人为中年妇女。根据病史介绍、体检以及实验室资料可以诊断双侧甲状腺弥漫性肿大伴机能亢进症（简称甲亢）。按其身高160cm计算，标准体重应该为55kg,实际上患者为46kg,体重指数仅为17.97kg/m2，属体重不足。因甲亢时体内的高T3, T4血症促进碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质代谢，加速氧化，存在发热与散热的增多，基础代谢率增高，处于供能的不足状态而导致低体重。应该合理提供营养支持，让患者早日康复。
（2）该病人曾出现两下肢无力而不能站立，经医院处理后症状缓解，分析可能是因低钾血症引起。甲亢合并低钾周期性麻痹可能由于过多的甲状腺激素刺激细胞膜Na 、K ～ATP泵活性，使K 内流而出现血钾浓度降低和肌膜电位过度极化[1]。甲亢的特征临床表现之一是甲状腺功能亢进性周期性瘫痪，患者常表现为两侧对称性肌无力，以两下肢最易受累，同时可伴有肌痛或肌僵硬感。，从而发生周期性麻痹常见的诱因是劳累、进高钠食物或富含碳水化合物的食物，也有在应用胰岛素后诱发或加重。该病人要预防周期性瘫痪复发，应该注意避免诱发因素。
（3）病史中未涉及该病人的饮食营养治疗，这常是临床上被遗忘。对于甲亢患者的预防、治疗及有效减少甲亢的病情复发，应该十分重视甲亢患者的饮食营养问题。单纯用抗甲状腺药物，而不注意了解或关注甲亢患者的饮食情况，或者临床医生不懂营养学及甲亢相关营养的知识，都不利于甲亢患者的康复。特别对于全科医师立足社区，对甲亢患者的病情追踪观察，更应加强对甲亢患者的饮食监控。
（4）病史中涉及到药物治疗，先后两次均提到药物“不清楚”与“药不详”，这是患者普遍存在的问题，对于全科医师，应该加强对病人的用药管理，教育病人牢记用药品种以及可能发生的不良反应。
营养治疗
甲亢是内分泌疾病中最常见的疾病之一，也是社区经常遇见的病种，其发病、治疗与预防都涉及营养学问题。饮食营养治疗是甲亢的基础治疗，具体原则如下：
1.提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食
1.1 能量：全日能量可比健康人增加50％左右。全日能量可达3000－3500kcal(12540-14630kJ)。在常规的三餐之外相应给予2－3次的加餐[2]。可配给面包、馒头、粉皮、南瓜、饼干等富含碳水化合物为主的食物，同时搭配水果或牛奶、豆奶等。
1.2 蛋白质：甲亢患者的蛋白质供给要相当充足。人体在生理状态下，蛋白质受甲状腺激素刺激而合成，在甲亢时，因过多的甲状腺激素会加速蛋白质分解而容易引起负氮平衡。为此，甲亢患者应及时纠正负氮平衡，故蛋白质供给量可适当增加，一般情况下，可增加1.5g/kg/d,但必须保证三分之一为动物蛋白。常选瘦猪肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类、禽类及大豆类食物。
1.3 维生素：人体多种维生素代谢都需要甲状腺激素参与，甲亢时的高代谢消耗能量须消耗大量的酶。甲亢患者体内存在不同程度的水溶性维生素缺失，如维生素B1，这与患者对需要量增加与尿中排出量增加有关。甲亢患者伴有的心肌病变与肝功能受损与维生素B1缺少也有一定的相关。一般认为0.5mg的硫胺素即能满足1000kcal热量的需要[2]。富含维生素B1的食物及相应的能量见表1。甲亢患者体内的维生素C含量减少，需求量增加。老年人甲亢对维生素D需求也相应增加，充分补充可促进钙的吸收。
表1 常见食物中硫胺素（维生素B1)含量（mg/100g）
食物名称 维生素B1 食物名称 维生素B1
mg/100g kcal/100g mg/100g kcal/100g
米饭 0.02 114 猪心 0.19 119
牛乳 0.03 54 挂面（标准粉) 0.19 344
小葱 0.05 24 猪肝 0.21 129
橙 0.05 47 牛肾 0.24 94
鲜菇 0.08 20 橘（小叶橘） 0.25 38
芹菜（叶） 0.08 31 牛心 0.26 106
荔枝（鲜） 0.1 70 玉米面（黄） 0.26 345
蘑菇（干） 0.1 252 稻米（梗，标三） 0.33 340
蒜苗 0.11 37 玉米面（白） 0.34 340
花生 0.13 589 牛乳粉 0.35 510
栗子（板栗） 0.14 185 蚕豆 0.37 104
金针菇 0.15 26 松子（生） 0.41 640
牛肝 0.16 139 猪肉（腿） 0.53 190
黑木耳 0.17 205
2.重视补充钾、钙、磷常量元素 甲状腺激素能促进电解质的排泄，故在尿中钾的排泄增多，加之钾大量转入细胞内，故甲亢时可有低钾血症合并周期性麻痹的出现。该患者曾发生周期性麻痹，故平时应该注意预防疲劳，多食用富含钾的食物，如肉类、家禽类、鱼类、水果和蔬菜等。膳食中避免高钠食物，尽量不吃咸菜、咸萝卜、咸鱼等。应少饮或不饮富含高糖的饮料。 甲亢患者体内过高的甲状腺激素对破骨细胞和成骨细胞的兴奋作用加强，骨骼的更新加快，容易出现骨质脱钙，甚至骨质疏松。特别对于老年人患者，更应合理补充钙。为使钙的吸收增强，提倡甲亢患者多接触阳光，这是最经济补充维生素D的有效途径。在注意补钙的同时也要考虑到补磷，这有利于钙磷的平衡。在平衡膳食原则下，一般不容易出现磷的缺乏。3.注意补充镁与锌微量元素 甲亢患者血中的镁与锌微量元素明显降低，其中血镁的浓度与血T3、rT3的水平呈负相关。尤其是甲亢伴低钾周期性麻痹时，血镁水平更低，也有可能是持续低钾的原因。该患者曾发生一次低血钾周期性麻痹，出现两下肢乏力而不能站立，经处理后缓解。如遇病人低钾血症不易纠正，可适当补镁，可缓解症状。甲亢时，肠道蠕动增加，将会影响锌的吸收，怕热出汗会引起锌的丢失。另外，甲亢患者的脱发，女性甲亢患者的月经紊乱与闭经都与体内缺锌有关。故在甲亢的治疗中，也应该注意补充富含锌的食品。4.忌用富含碘的食物 碘是合成甲状腺激素的原料，过多的碘可诱发甲亢。在治疗阶段或甲亢治疗的疗程结束阶段都应忌碘.海洋是自然界的碘库，海洋生物含碘量很高，如海带、紫菜、发菜、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等[3]。中药牡蛎、昆布、海藻、丹参等也应避免食用，富含碘的食物见表2。 表2食物中碘的含量（ug/kg)食物 名称 碘含量
海带 干 240000
紫菜 干 18000
发菜 干 11800
海参 干 6000
龙虾 干 6000
蛤 干 2400
海蜇 干 1320
干贝 干 1200
青鱼 鲜 186
凤尾鱼 鲜 135
带鱼 鲜 80
鲫鱼 鲜 60
鲳鱼 鲜 60
精制海盐 25
引自顾奎琴主编.《现代营养知识全书》（第一版）附录.现代出版社.1997：6315.食谱举例 甲亢患者的食谱制定应根据其体重、身高、全身的营养状况及临床状况来进行核定，随着病情的变化或缓解，食谱也应进行及时修订。表3例举一日食谱仅供参考。
表3 甲状腺功能亢进症病人膳食举例
用餐时间 内容 食物 重量（g)
7：00 米粥 米 50
刀切馒头 富强粉 50
发糕 面粉 50
煮鸡蛋 鸡蛋 50
9：00 桔子 100
11：00 肉片豆腐干炒芹菜 瘦肉 50
芹菜 100
豆腐干 25
肉丝豆芽汤 瘦肉 37
豆芽 20
米饭 米 100
14：00 苹果 200
17：00 猪肉烧黄豆 猪肉 35
黄豆 20
白菜 白菜 150
米饭 米 100
20：00 饼干 50
另加全日烹调油18g,食谱含蛋白质82g、脂肪50g、碳水化合物422g、总热量11646kJ(2783kcal)。
社区甲亢患者的管理
甲亢是社区的常见病，其属于慢性疾病而复发率甚高。社区医生在该病的管理中除重视以上提及的营养学问题以外，还应加强甲亢患者的药物治疗、追踪观察、规范管理。特别对甲亢合并周期性麻痹的患者，在补钾过程中应注意监测血钾，这可避免引起高钾血症。此外在补钾过程中，临床症状尚未缓解时，建议可考虑适当补镁，因镁能保持正常的细胞外钾总量。可较迅速缓解症状[4].临床上遇到青年或中年男性，有暴饮暴食或感冒的诱因，在夜晚或凌晨出现周期性麻痹或瘫痪，应及时检查甲状腺功能明确诊断，以免延误治疗[4]。病人在发作时出现的血钾降低与心电图U波改变或心律失常应及时处理，避免心血管事件发生。
甲亢患者接受抗甲状腺药物治疗，如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶及他巴唑时，应注意药物的不良反应，特别要提醒病人定期复查血常规，避免发生急性粒细胞缺乏危症引起感染而导致死亡。
参考文献
1. 吴寅. Graves病合并低血钾28例临床分析.福建医药杂志，2005，27（5）：136－137.
2. 张爱珍，主编.《医学营养学》第二版.人民卫生出版社.2004：34.
3. 葛可佑，主编.《中国营养科学全书》第一版. 人民卫生出版社.2004：139.
4. 吴红卫，王瑗萍. 以低血钾性周期性麻痹为首发症状的甲亢24例临床分析. 医学临床研究 2005，10，22（10）：1431－1432.
体检：身高160cm，体重46Kg，两眼无明显外突，两侧甲状腺Ⅱo弥漫性肿大，未闻及血管杂音，心率102次/分，律齐，两肺听诊无殊，腹软，肝脾未及，两手无震颤，两下肢无水肿。
实验室检查：心电图报告：窦性心律，心率106次/分，提示窦性心动过速；甲状腺功能尚未报告，血钾正常。
病案分析：该病人的临床问题思考如下：
（1）该病人为中年妇女。根据病史介绍、体检以及实验室资料可以诊断双侧甲状腺弥漫性肿大伴机能亢进症（简称甲亢）。按其身高160cm计算，标准体重应该为55kg,实际上患者为46kg,体重指数仅为17.97kg/m2，属体重不足。因甲亢时体内的高T3, T4血症促进碳水化合物、蛋白质、脂肪三大营养物质代谢，加速氧化，存在发热与散热的增多，基础代谢率增高，处于供能的不足状态而导致低体重。应该合理提供营养支持，让患者早日康复。
（2）该病人曾出现两下肢无力而不能站立，经医院处理后症状缓解，分析可能是因低钾血症引起。甲亢合并低钾周期性麻痹可能由于过多的甲状腺激素刺激细胞膜Na 、K ～ATP泵活性，使K 内流而出现血钾浓度降低和肌膜电位过度极化[1]。甲亢的特征临床表现之一是甲状腺功能亢进性周期性瘫痪，患者常表现为两侧对称性肌无力，以两下肢最易受累，同时可伴有肌痛或肌僵硬感。，从而发生周期性麻痹常见的诱因是劳累、进高钠食物或富含碳水化合物的食物，也有在应用胰岛素后诱发或加重。该病人要预防周期性瘫痪复发，应该注意避免诱发因素。
（3）病史中未涉及该病人的饮食营养治疗，这常是临床上被遗忘。对于甲亢患者的预防、治疗及有效减少甲亢的病情复发，应该十分重视甲亢患者的饮食营养问题。单纯用抗甲状腺药物，而不注意了解或关注甲亢患者的饮食情况，或者临床医生不懂营养学及甲亢相关营养的知识，都不利于甲亢患者的康复。特别对于全科医师立足社区，对甲亢患者的病情追踪观察，更应加强对甲亢患者的饮食监控。
（4）病史中涉及到药物治疗，先后两次均提到药物“不清楚”与“药不详”，这是患者普遍存在的问题，对于全科医师，应该加强对病人的用药管理，教育病人牢记用药品种以及可能发生的不良反应。
营养治疗
甲亢是内分泌疾病中最常见的疾病之一，也是社区经常遇见的病种，其发病、治疗与预防都涉及营养学问题。饮食营养治疗是甲亢的基础治疗，具体原则如下：
1.提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食
1.1 能量：全日能量可比健康人增加50％左右。全日能量可达3000－3500kcal(12540-14630kJ)。在常规的三餐之外相应给予2－3次的加餐[2]。可配给面包、馒头、粉皮、南瓜、饼干等富含碳水化合物为主的食物，同时搭配水果或牛奶、豆奶等。
1.2 蛋白质：甲亢患者的蛋白质供给要相当充足。人体在生理状态下，蛋白质受甲状腺激素刺激而合成，在甲亢时，因过多的甲状腺激素会加速蛋白质分解而容易引起负氮平衡。为此，甲亢患者应及时纠正负氮平衡，故蛋白质供给量可适当增加，一般情况下，可增加1.5g/kg/d,但必须保证三分之一为动物蛋白。常选瘦猪肉、牛肉、羊肉、蛋类、鱼类、禽类及大豆类食物。
1.3 维生素：人体多种维生素代谢都需要甲状腺激素参与，甲亢时的高代谢消耗能量须消耗大量的酶。甲亢患者体内存在不同程度的水溶性维生素缺失，如维生素B1，这与患者对需要量增加与尿中排出量增加有关。甲亢患者伴有的心肌病变与肝功能受损与维生素B1缺少也有一定的相关。一般认为0.5mg的硫胺素即能满足1000kcal热量的需要[2]。富含维生素B1的食物及相应的能量见表1。甲亢患者体内的维生素C含量减少，需求量增加。老年人甲亢对维生素D需求也相应增加，充分补充可促进钙的吸收。
表1 常见食物中硫胺素（维生素B1)含量（mg/100g）
食物名称 维生素B1 食物名称 维生素B1
mg/100g kcal/100g mg/100g kcal/100g
米饭 0.02 114 猪心 0.19 119
牛乳 0.03 54 挂面（标准粉) 0.19 344
小葱 0.05 24 猪肝 0.21 129
橙 0.05 47 牛肾 0.24 94
鲜菇 0.08 20 橘（小叶橘） 0.25 38
芹菜（叶） 0.08 31 牛心 0.26 106
荔枝（鲜） 0.1 70 玉米面（黄） 0.26 345
蘑菇（干） 0.1 252 稻米（梗，标三） 0.33 340
蒜苗 0.11 37 玉米面（白） 0.34 340
花生 0.13 589 牛乳粉 0.35 510
栗子（板栗） 0.14 185 蚕豆 0.37 104
金针菇 0.15 26 松子（生） 0.41 640
牛肝 0.16 139 猪肉（腿） 0.53 190
黑木耳 0.17 205
2.重视补充钾、钙、磷常量元素 甲状腺激素能促进电解质的排泄，故在尿中钾的排泄增多，加之钾大量转入细胞内，故甲亢时可有低钾血症合并周期性麻痹的出现。该患者曾发生周期性麻痹，故平时应该注意预防疲劳，多食用富含钾的食物，如肉类、家禽类、鱼类、水果和蔬菜等。膳食中避免高钠食物，尽量不吃咸菜、咸萝卜、咸鱼等。应少饮或不饮富含高糖的饮料。 甲亢患者体内过高的甲状腺激素对破骨细胞和成骨细胞的兴奋作用加强，骨骼的更新加快，容易出现骨质脱钙，甚至骨质疏松。特别对于老年人患者，更应合理补充钙。为使钙的吸收增强，提倡甲亢患者多接触阳光，这是最经济补充维生素D的有效途径。在注意补钙的同时也要考虑到补磷，这有利于钙磷的平衡。在平衡膳食原则下，一般不容易出现磷的缺乏。3.注意补充镁与锌微量元素 甲亢患者血中的镁与锌微量元素明显降低，其中血镁的浓度与血T3、rT3的水平呈负相关。尤其是甲亢伴低钾周期性麻痹时，血镁水平更低，也有可能是持续低钾的原因。该患者曾发生一次低血钾周期性麻痹，出现两下肢乏力而不能站立，经处理后缓解。如遇病人低钾血症不易纠正，可适当补镁，可缓解症状。甲亢时，肠道蠕动增加，将会影响锌的吸收，怕热出汗会引起锌的丢失。另外，甲亢患者的脱发，女性甲亢患者的月经紊乱与闭经都与体内缺锌有关。故在甲亢的治疗中，也应该注意补充富含锌的食品。4.忌用富含碘的食物 碘是合成甲状腺激素的原料，过多的碘可诱发甲亢。在治疗阶段或甲亢治疗的疗程结束阶段都应忌碘.海洋是自然界的碘库，海洋生物含碘量很高，如海带、紫菜、发菜、蛤干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾等[3]。中药牡蛎、昆布、海藻、丹参等也应避免食用，富含碘的食物见表2。 表2食物中碘的含量（ug/kg)食物 名称 碘含量
海带 干 240000
紫菜 干 18000
发菜 干 11800
海参 干 6000
龙虾 干 6000
蛤 干 2400
海蜇 干 1320
干贝 干 1200
青鱼 鲜 186
凤尾鱼 鲜 135
带鱼 鲜 80
鲫鱼 鲜 60
鲳鱼 鲜 60
精制海盐 25
引自顾奎琴主编.《现代营养知识全书》（第一版）附录.现代出版社.1997：6315.食谱举例 甲亢患者的食谱制定应根据其体重、身高、全身的营养状况及临床状况来进行核定，随着病情的变化或缓解，食谱也应进行及时修订。表3例举一日食谱仅供参考。
表3 甲状腺功能亢进症病人膳食举例
用餐时间 内容 食物 重量（g)
7：00 米粥 米 50
刀切馒头 富强粉 50
发糕 面粉 50
煮鸡蛋 鸡蛋 50
9：00 桔子 100
11：00 肉片豆腐干炒芹菜 瘦肉 50
芹菜 100
豆腐干 25
肉丝豆芽汤 瘦肉 37
豆芽 20
米饭 米 100
14：00 苹果 200
17：00 猪肉烧黄豆 猪肉 35
黄豆 20
白菜 白菜 150
米饭 米 100
20：00 饼干 50
另加全日烹调油18g,食谱含蛋白质82g、脂肪50g、碳水化合物422g、总热量11646kJ(2783kcal)。
社区甲亢患者的管理
甲亢是社区的常见病，其属于慢性疾病而复发率甚高。社区医生在该病的管理中除重视以上提及的营养学问题以外，还应加强甲亢患者的药物治疗、追踪观察、规范管理。特别对甲亢合并周期性麻痹的患者，在补钾过程中应注意监测血钾，这可避免引起高钾血症。此外在补钾过程中，临床症状尚未缓解时，建议可考虑适当补镁，因镁能保持正常的细胞外钾总量。可较迅速缓解症状[4].临床上遇到青年或中年男性，有暴饮暴食或感冒的诱因，在夜晚或凌晨出现周期性麻痹或瘫痪，应及时检查甲状腺功能明确诊断，以免延误治疗[4]。病人在发作时出现的血钾降低与心电图U波改变或心律失常应及时处理，避免心血管事件发生。
甲亢患者接受抗甲状腺药物治疗，如甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶及他巴唑时，应注意药物的不良反应，特别要提醒病人定期复查血常规，避免发生急性粒细胞缺乏危症引起感染而导致死亡。
参考文献
1. 吴寅. Graves病合并低血钾28例临床分析.福建医药杂志，2005，27（5）：136－137.
2. 张爱珍，主编.《医学营养学》第二版.人民卫生出版社.2004：34.
3. 葛可佑，主编.《中国营养科学全书》第一版. 人民卫生出版社.2004：139.
4. 吴红卫，王瑗萍. 以低血钾性周期性麻痹为首发症状的甲亢24例临床分析. 医学临床研究 2005，10，22（10）：1431－1432.
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