WHO肾上腺肿瘤(tumours of the adrenal gland)
发布于 2006-05-16 · 浏览 3510 · IP 山东山东
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肾上腺肿瘤(tumours of the adrenal gland)
起源于肾上腺皮质的肿瘤包括腺瘤和癌。有些肿瘤虽少见，却能引起多种激素症状，包括高醛固酮症、Cushing综合征和男性化现象。小部分肾上腺皮质肿瘤伴遗传肿瘤综合征，包括Li-Frauneni综合征和Carney复合体。
良性和恶性嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质和神经脊源嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤可作为几种遗传疾病的一部分，包括多发行内分泌肿瘤2a和2b型，von Hippel Lindau(VHL) 病和神经纤维瘤病。
肾上腺外副神经节瘤起源于交感和副交感神经节中的嗜铬细胞。它们发生于身体的许多部位，可能给外科医生和肿瘤医生带来一个重要的挑战。有些肿瘤有化学感受器功能，另一些有内分泌活性。家族性副神经节瘤伴有线粒体复合体Ⅱ基因突变。
WHO肾上腺肿瘤组织学分类
肾上腺皮质肿瘤
肾上腺皮质癌 8370/3
肾上腺皮质腺瘤 8370/0
肾上腺髓质肿瘤
恶性嗜铬细胞瘤 8700/3
良性嗜铬细胞瘤 8700/0
组合型嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
肾上腺外副神经节瘤 8693/1
颈动脉体 8692/1
颈静脉鼓室 8690/1
迷走神经 8693/1
主动脉-肺动脉 8693/1
节细胞性 8683/0
马尾 8693/1
眶鼻咽部 8693/1
肾上腺外交感神经副节瘤 8693/1
上下主动脉旁副神经节瘤 8693/1
膀胱 8693/1
胸内和颈椎旁 8693/1
其它肾上腺肿瘤
腺瘤样瘤 9054/0
性索间质肿瘤 8590/1
软组织和生殖细胞肿瘤
髓脂肪瘤 8870/0
畸胎瘤 9080/1
斯旺瘤(Schwannoma) 9560/0
节细胞神经瘤 9490/0
血管肉瘤 9120/3
继发性肿瘤
肾上腺肿瘤概述
肾上腺肿瘤
多数原发性肾上腺肿瘤由两种不同类型的肿瘤组成。起源于肾上腺皮质的肿瘤包括腺瘤和癌，而起源于肾上腺髓质的肿瘤代表神经脊-演化嗜铬细胞肿瘤或嗜铬细胞瘤。副神经节瘤与肾上腺嗜铬细胞瘤关系密切，位于肾上腺外。这些肿瘤有些也称为肾上腺外嗜铬细胞瘤和化学感受器瘤。
肾上腺皮质腺瘤
尸解材料中直径大于1cm的肾上腺皮质腺瘤的检出率为1.5-7%。随着高分辨率CT和MRI的应用，偶然发现的肾上腺肿块(偶发瘤)已经很常见，其检出率高达非肾上腺疾病患者影像检查的4％。30岁以下的偶发瘤少见，这种肿瘤发生频率随年龄的增长而增加。男女发病均等。85％以上的肿瘤表现非功能性腺瘤，其中高达20％的病例可引起异常激素分泌而无明显的临床症状。直径小于5cm的非功能性腺瘤可能是良性，而较大的肿瘤可能为恶性。与腺瘤有关的最常见的内分泌异常是原发性高醛固酮症，其次为Cushing综合征、男性化现象，女性化极少见。
变型 除了典型肾上腺皮质腺瘤外，可见几个变型：色素型“黑”腺瘤，这些良性肿瘤具有丰富的胞质内脂褐素，肿瘤表现深棕色至黑色，可能为功能性和伴Cushing综合征。伴过多的色素并没有临床意义。
嗜酸细胞肾上腺皮质腺瘤
这些肿瘤有富于致密的嗜酸性细颗粒性胞质的细胞，肿瘤常为非功能性的，超微结构特征有丰富的线粒体和稀少的脂滴。
黏液样变型 肾上腺皮质腺瘤的黏液样变型有丰富的细胞外黏液，可显示假腺泡形成。
肾上腺皮质癌
这些罕见的肿瘤，发病率为每年1/百万。女性较男性常见(2.5:1)。平均发病年龄40-50岁，但男性发病倾向较大年龄。约80％的肿瘤为功能性的最常见分泌糖皮质激素(45%)、糖皮质激素和雄激素(45%)或只分泌雄激素(10％)。分泌醛固酮的病例不足1％。无种族好发倾向，但近来的流行病学研究显示黑种人群中有发病率增加的趋势。
少见的肾上腺皮质癌的变型有：
嗜酸细胞肾上腺皮质癌，即富于线粒体的肿瘤，常为非功能性。尽管许多嗜酸细胞肾上腺皮质肿瘤是良性，但有些可能为恶性。
肾上腺皮质癌的黏液变型，这些肿瘤即有类似腺瘤黏液变型的特征又有明显的恶性特征。
肾上腺癌肉瘤，这是一种极少见的具有肾上腺皮质癌和肉瘤，如横纹肌肉瘤、骨或软骨肉瘤分化的恶性肿瘤。
儿童肾上腺皮质肿瘤
这些肿瘤在儿童患者常常为功能性的。儿童常显示内分泌异常的症状和体征。一组研究资料中，200例非功能性腺瘤中仅有17例为儿童。多数表现男性化现象，其次为Cushing综合征随同混合型内分泌综合征包括男性化。纯Cushing综合征在这一人群中不常见。正如原发性高醛固酮症，女性化现象也少见。
女性常见，平均年龄4.6岁，半数患者于4岁内诊断。
肾上腺皮质肿瘤的病因学
有些遗传综合征总是伴肾上腺皮质肿瘤，包括Li-Fraumeni 综合征、Bechwith-Wiedemann 综合征和Carney复合体。这些仅占肾上腺皮质肿瘤很小的百分比，因为大多数肿瘤为散发性。多种肿瘤基因参与肾上腺皮质肿瘤的形成，包括肿瘤抑制基因、生长因子，这些基因在肿瘤发生和发展的确切作用依然有待阐明。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤都是起源于神经脊的嗜铬细胞的肿瘤。嗜铬细胞瘤的发病率为每年0.8/10万。副神经节是特化的神经脊源的细胞，它分布于身体的许多部位。这些副神经节细胞常分为交感肾上腺和副交感神经节交感肾上腺神经节或多或少为对称性沿脊柱纵轴旁自接近上颈部神经节的高度至腹部和盆腔分布。与某些器官相关的有些小的副神经节，如膀胱和前列腺。嗜铬细胞最大的集合在肾上腺髓质，具有肾上腺素和去甲肾上腺素介导下发挥快速调节环境变化(“战斗”或“逃逸”)的功能。
头颈部和中纵隔的副神经节与副交感神经系统密切联合而且与鳃弓有特殊的关系，如颈动脉体作为化学感受器的功能如探测血PaO2、PaCO2和pH值引起呼吸和心血管功能的反射性变化。生活在高海拔的个体，如安第斯山脉的秘鲁人常有血酸值增加，从而增加了副神经节增生包括颈动脉体副神经节增生和肿瘤的发病率。
一般来讲，交感肾上腺副神经节常有功能活性的，分泌儿茶酚胺。极少见的例外，头颈部副神经节无内分泌功能的。有些起源于主肺动脉副神经节的肿瘤可能活跃地分泌儿茶酚胺。
恶性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
恶性肿瘤占所有病例的3％-13%。5年存活率为23％-44%，相比之下良性为97％。恶性病变的确定非常严格，转移部位不存在嗜铬细胞组织方可确认。转移部位包括肺、骨、肝、和淋巴结。恶性肿瘤也可局灶性复发。这些肿瘤中腹腔内肾上腺外副神经节瘤可能有最高的恶性率。恶性肿瘤体积较大，有较高的核分裂数，有广泛的局部或脉管浸润。免疫组化研究显示与良性肿瘤相比恶性仅表达较少种类的肽类。
良性嗜铬细胞瘤
这些肿瘤常为单侧、孤立性，位于肾上腺内。家族性肿瘤可以为双侧和多中心性。在多发性内分泌肿瘤2A和2B型的家族性部分，在发生嗜铬细胞瘤之前常有髓质增生。传统上应用嗜铬反应鉴定这些肿瘤。在这个反应中，肿瘤组织浸入重铬酸盐固定液中，结果产生深棕色反应。大多数肿瘤有功能，它们可以产生异位激素。
良性副神经节细胞瘤
这些肾上腺外副神经节瘤和化学感受器瘤至多占所有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的10％。在一个系列研究资料中，检查205例肾上腺外肿瘤，3％为颈部、12％为胸内、85％为腹腔内。腹腔内肿瘤45％为上腹主动脉区、30％为下腹主动脉区、10％在膀胱。在另一个107例嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的报道中，98％的肿瘤为肾上腺内和腹腔内，而仅有2％为颈部或胸腔内，不足1％的来源于膀胱。
遗传易感性
多种遗传疾病与家族性嗜铬细胞瘤包括多发性内分泌肿瘤2a和2b型、von Hippel Lindau(VHL)病和神经纤维瘤病有关联。家族性副神经节瘤伴有线粒体复合体ⅡSDHD、SDHB和SDHC基因突变。
肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma)
定 义：肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤。
流行病学
肾上腺皮质癌的发病率已经稳定，约为0.1/10万，约占神经内分泌肿瘤的3％。大部分报道的资料显示女性常见，而美国SEER(Surveillance, Epidemiology ,End Results)的资料显示男性发病较高。SEER的资料也提示非洲裔美国人中有发病率增加的趋势。主要的发病高峰在70岁，第二个小高峰在20岁前。
临床特征
症状和体征
最常见的表现是与肿瘤产生的糖皮质素和雄激素过度分泌有关的临床特征，首先引起Cushing综合征，即向心性肥胖、蛋白丢失伴发皮肤变薄和皱纹、肌肉萎缩(肌病)，骨质疏松症、抗感染能力下降、糖尿病、高血压、精神紊乱和男女性功能障碍。雄激素过度分泌在女性可诱发男性化现象。盐皮质醇，如DOC(去氧皮质酮)也可引起严重的伴发高血压和低钾血症的去氧皮质酮分泌过量的状态。例外的肿瘤伴雌激素分泌，可引起男性乳房发育，女性绝经后子宫出血。肾上腺皮质癌一个重要的亚类仅仅(或主要的)分泌雄激素而且有些病例临床上不表现激素过量特征，尽管它们可产生非生物活性的类固醇前体。后一种肿瘤可能作为“偶发瘤”、大块病变或转移性疾病发现。
激素紊乱
内分泌学研究已经确立了肿瘤系肾上腺来源。ACTH-非依赖型皮质醇过分泌可经非高剂量地塞米松抑制的尿皮质醇排泄增加和可检测的血浆ACTH证实。特异性肾上腺雄激素脱氢表雄(甾)酮(DHEAS)常升高，导致女性血浆睾丸酮增加。肿瘤可过度分泌其它的类固醇如去氧皮质酮、17羟孕酮、δ4雄(甾)烯二酮和雌激素。17-酮和17-酮类固醇也可升高。在“非高分泌型”肾上腺皮质癌，全部的激素检查项目可均正常。
影像学
尽管影像学研究对于探查和定位肾上腺肿瘤可能提供重要的资料和提示恶性， 但是癌的诊断必须有后边的病理标准决定。
肾上腺癌CT和MRI典型图像显示大的(＞5cm)非均质的增强的肾上极肿块，可含有继发于出血和坏死的低增强型区域。CT30％的肿瘤可见钙化。邻近器官如下腔静脉、肾脏、肝和胰腺常常被肿瘤取代或受累。常见肝和淋巴结转移。MRI图像可最好的显示肿瘤扩散至下腔静脉。超声图像对评价肿瘤栓塞也很有价值。I131标记胆固醇闪烁扫描法有助于区分功能性肾上腺皮质病变和髓质病变及肾上腺转移性病变，对转移性肾上腺皮质癌的定位也有作用。将来，18FDG PET扫描可能确定肾上腺肿瘤的特征和鉴定远处转移。
肿瘤播散和分期
浸润性病灶经过肾静脉和下腔静脉可能继续上行至右心房导致转移性肿瘤栓子至肺。
肾上腺皮质癌最常见播散至肝、肺、腹膜后淋巴结和骨。事实上，尸解中任何部位都可累及。
美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联合会(UICC)对肾上腺癌没有确定特殊的分期系统。Sullivan等修改的分期系统最常应用，尽管至少有一个研究组认为T3N1疾病仍然代表了Ⅲ期，因为这种病例理论上完全可以切除。多数病例表现Ⅳ期，约40％的病例出现远处转移。
组织病理学
肾上腺皮质癌的结构和细胞学特征一般来讲重现了正常的肾上腺皮质。最常见的构型是无结构的片状细胞被纤细的窦状网分隔，其它常见的结构有宽的梁状或大的细胞巢。尽管可见纤细的梁状甚或]匐行的细胞索，但不见真正的腺体形成。可出现宽的纤维带。可见坏死，可以很丰富。偶见黏液样变。常见包膜、血窦或大静脉浸润。
细胞学，肾上腺皮质癌由数量不等的具有嗜酸性或泡沫状透明胞质的细胞组成。核非典型性自缺乏至高度多形性不等，类似情况也见于核分裂，核分裂数变化很大，自罕见至一个高倍镜下几个核分裂不等，非典型核分裂易见。一个研究组提出基于核分裂数分级，＞20个/HPF为高级别。
罕见的肾上腺皮质癌的变型有肾上腺皮质癌伴有嗜酸细胞特征和癌伴肉瘤样区，即所谓的肾上腺癌肉瘤。
附不同作者提出的良恶性肾上腺皮质肿瘤的鉴别标准
良恶性肾上腺肿瘤鉴别的组织学标准[Weiss等(1989)提出，Aubert等(2002)修改]
1. 高核级别
2. ＞5个/50HPF
3. 非典型核分裂
4. 透明肿瘤细胞＜25％
5. 弥漫结构(＞33％的肿瘤)
6. 坏死
7. 静脉浸润(平滑肌壁)
8. 窦浸润(无平滑肌壁)
9. 包膜浸润
Weiss等认为出现3个或以上标准与后来的恶性生物学行为高度相关。
Van Slooten等(1985) 鉴别良恶性肾上腺皮质肿瘤组织学的方法
组织学标准 加权值
1. 广泛的退行性变(坏死、出血、纤维化、钙化) 5.7
2. 失去正常结构 1.6
3. 核非典型性(中度/重度) 2.1
4. 核深染(中度/明显) 2.6
5. 异常核仁 4.1
6. 核分裂活性(≥2/10HPF) 9.0
7. 血管或包膜浸润 3.3
组织学指数(加权值) ＞8与后期恶性行为相关
Hough等(1979)鉴别良恶性肾上腺皮质肿瘤的方法
标 准 值
组织学标准
1.弥漫增生型 0.92
2.血管浸润 0.92
3.肿瘤细胞坏死 0.69
4.宽纤维带 1.00
5.包膜浸润 0.37
6.核分裂指数(1/10HPF) 0.60
7.多形性(中度/明显) 0.39
非组织学标准
1.肿瘤体积＞100g 0.60
2.尿17-酮类固醇(10mg/g肌氨酸酐/24hr) 0.50
3.ACTH反应(静脉应用ACTH17-羟类固醇增加2倍) 0.42
4.Cushing综合征伴男性化、单独男性化或临床无症状 0.42
5.体重下降(10 lb/3mos) 2.00
组织学指数：恶性肿瘤2.9，不确定的1.00，良性0.17。
免疫组化
免疫染色可用于组织切片、芯状活检或FNAB细胞学标本，免疫组化特征有助于区分肾上腺皮质癌和肾细胞、肝细胞癌、肾上腺髓质和转移性肿瘤。α-inhibin和melan A(A103)对肾上腺皮质癌的免疫反应敏感性高而非特异性。将来可应用AD4BP/SF-1(Adrenal 4 Binding Protein/Steroidogenic factor)特异性的识别肾上腺皮质细胞。与其它上皮性肿瘤相反，文献报道肾上腺皮质癌CK呈阴性或弱阳性，而EMA、CEA和糖蛋白HMFG-2阴性。肾上腺皮质癌嗜铬素A(CgA)阴性，这是与肾上腺髓质肿瘤区别最可靠的标记。其它的神经源标记在肾上腺皮质肿瘤的表达也有报道，其阳性率变化不等。超微结构研究常常显示典型分泌类固醇激素细胞的特征，如丰富的粗面和滑面内质网多量的具有发育好的管状或层状脊的线粒体和脂质。
癌与腺瘤
主要的鉴别诊断为肾上腺皮质腺瘤，许多临床、巨检、组织学有助于这方面的鉴别。上面已经提供了一些癌与腺瘤鉴别的方法，新近文献推荐修改的Weiss方法。贯穿分类系统中一致有用的组织学标准包括核分裂数和出现包膜或血管浸润。MIB-1/Ki-67 LI可能是有价值的，常常平均值为5-20%，变化范围较宽。拓扑异构酶Ⅱα标记指数也可用于鉴别诊断。胰岛素样生长因子-2也有些帮助，而倍体分析毫无帮助。有些研究者认为这个恶性标准对于儿童肿瘤有所不同，在儿童的标准中体积大或重的和年龄＞3.5岁伴有不良后果，尽管最近的报道提示儿童肿瘤可以用类似成人的的标准。发现双侧性、任何腺体、鳞状上皮或小细胞的组织学证据支持转移性癌而不是肾上腺皮质癌。
预后和预见因素
5年存活率为50-70%，随着时间的推移已经有所改善。这可能得益于高级的影像技术探查到较小的病变。
肾上腺皮质癌最重要的预后因素是年龄和分期。与成人肾上腺皮质癌相比，儿童患者预后相当好，5年存活率＞50％。ⅠⅡ期肿瘤患者较Ⅲ和Ⅳ期有更好的预后。事实上，至关重要的因素可能是肿瘤是否能完全切除。最重要的病理预后因素有核分裂数、肿瘤大小和Ki-67标记指数。
肾上腺皮质腺瘤(adrenal cortical adenoma)
定 义：肾上腺皮质细胞的良性上皮肿瘤。
流行病学
肾上腺皮质腺瘤真正的发病率不明确。尸解中常发现结节，随年龄增长和伴有血管疾病而增加。这些结节有些可能代表了因局部缺血损伤而发生的局部肾上腺皮质细胞代偿性的过增生，而其它为真性肿瘤。大小、重量和包膜在区分腺瘤和结节中不可靠。肾上腺皮质腺瘤可发生于任何年龄组包括儿童，男女均发病。由于腹部CT成像广泛的应用引起了“偶发瘤”的诊断逐渐地增加，后者可伴有亚临床自主性激素分泌。
部 位
绝大多数肾上腺皮质腺瘤为单侧，不能精确的确定肿瘤的部位是球状带、束状带或网状带。
临床特征
与肾上腺皮质腺瘤有关的临床特征依赖于肿瘤激素分泌的状态。
皮质(甾)醇腺瘤
皮质(甾)醇过分泌可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖型Cushing综合征。典型的症状和体征有体重增加伴向心性肥胖、满月脸、多血质面容、水牛背、皮肤菲薄易损失不易愈合且有紫色的细沟、近端肌肉无力、情绪和认知改变、高血压、骨质疏松症、机会性和真菌感染、生育功能改变和多毛症。肾上腺皮质功能亢进必须应用基线测量血和24hr尿皮质醇浓度证实。自泌性肾上腺皮质功能亢进应当由地塞米松抑制试验证实。不能检测的血浆ACTH浓度作为ACTH依赖型肾上腺皮质功能亢进的亚型分类。一般来讲，皮质醇产生浓度与腺瘤的大小相关。大多数能引起临床Cushing综合征的自动分泌足够皮质醇的腺瘤直径＞2.5cm。患有直径＜2.5cm分泌皮质醇腺瘤的患者可表现较轻的症状复合体称为“亚临床Cushing综合征”。
醛固酮腺瘤
醛固酮过分泌可引起高血压和低钾血症而称为Conn综合征或原发性醛固酮增多症。该综合征的特异性症状很少。显著低钾血症的患者可有肌肉无力、痉挛、头痛、心悸、烦渴、多尿或遗尿症。然而，大多数原发性醛固酮增多症患者没有低钾血症。查体无特异性发现。高血压的程度常为中度至严重，对常用的药物治疗可以出现抗药性。检测血浆醛固酮浓度与肾素的比率可用于原发性醛固酮增多症的普查。钠抑制试验显示自动性醛固酮分泌可证实原发性醛固酮增多症。CT图像很显著的肾上腺皮质腺瘤的原发性醛固酮增多症患者无需为分泌醛固酮的腺瘤。另外，肾上腺CT发现的小结节可能为增生区域或醛固酮腺瘤。肾上腺静脉血取样有助于解决这些临床难题。
雄激素和雌激素腺瘤
分泌性激素的肾上腺皮质腺瘤很少见，而且出现时常为癌而非腺瘤。这些肿瘤患者在女性常指雄激素过量(多毛症、无月经、男性化)、在男性指雌激素过量(乳腺发育和阳萎)。成人男性睾丸酮分泌腺瘤临床可无症状。
非功能性肾上腺皮质腺瘤或“肾上腺偶发瘤”
肾上腺皮质偶发瘤是放射检查偶然发现的肾上腺肿块，缺乏临床症状或临床可疑肾上腺疾病。腹部超声、CT和MRI的应用增加了肾上腺偶发瘤的临床困境。肾上腺偶发瘤应该具备下述几方面特征：①功能状态，具有医疗史、查体和激素评价；②恶性潜能，具有图像表型和肿块大小评价。
影像学
影像学方法非常有助于肾上腺皮质腺瘤的定位。腹部高分辨率CT扫描可探查到直径＜5mm的肾上腺皮质腺瘤。MRI和超声对肾上腺皮质腺瘤的定位不如CT好，但T-2加权MRI成像可用于腺瘤和癌的鉴别诊断。动脉 X 线摄影法和静脉造影术的价值极小。地塞米松抑制试验期间应用I131标记胆固醇诱发闪烁扫描成像可提供基于功能特征的定位。选择性醛固酮静脉取样可能有助于小的醛固酮腺瘤的定位。多数在患者做CT或MRI检查时同时发现的仅仅为可疑的肾上腺病理学的肾上腺肿块是肾上腺皮质腺瘤。肾上腺皮质腺瘤典型表现界限明确的圆形均质性肿块。瘤内钙化、出血和坏死罕见。CT和MRI可能用于腺瘤和非腺瘤的鉴别。多数(80%)腺瘤含有充分的瘤内脂质(“富脂质”腺瘤)，能够应用非加强CT衰减和化学-位移MRI确定特征。
巨 检
多数肾上腺皮质腺瘤为边界清楚的肾上腺内肿瘤，有些有包膜。无激素活性的腺瘤不能与有激素活性的腺瘤鉴别。绝大多数重量＜100g。出血和坏死极少见。原发性醛固酮增多症相关腺瘤呈金黄色、界限清楚而无包膜，而Cushing综合征相关腺瘤可呈黄至褐色而且有包膜。少数临床有功能的肾上腺皮质腺瘤呈均质性深棕色和黑色外观，这种变型称为黑腺瘤。
组织病理学
在临床功能型不同的腺瘤中其组织学、超微结构或类固醇酶活性表达无明确的差异。肾上腺皮质腺瘤常常由比例不等的具有丰富胞质内脂滴的透明细胞和具有稀疏脂质的嗜酸性胞质、偶有脂褐素的致密细胞组成。中间型细胞也可见，这些细胞形成具有相当丰富的血管或窦状结构的索和/或巢。应用药物治疗的原发性醛固酮增多症患者的腺瘤内可见嗜酸性胞质内包涵体(安体舒通小体)。肾上腺皮质腺瘤也可显示脂肪瘤样或髓脂肪瘤样化生，它们没有临床意义。
嗜酸细胞腺瘤
无激素活性的肾上腺皮质腺瘤中是嗜酸细胞腺瘤，后者不表达类固醇酶活性，组织学特征显示与其它部位的嗜酸细胞肿瘤有共同的特征。一般认为，肾上腺皮质嗜酸细胞瘤生物学行为为良性。
免疫组化
致密细胞常表达与皮质醇分泌相关的C17或17-α羟化酶，包括醛固酮肾上腺皮质腺瘤。
电 镜
超微结构，肾上腺皮质腺瘤显示发育良好的滑面内质网和具有良好脊发育的丰富的细粒体。
邻近肾上腺皮质
Cushing腺瘤中非肿瘤性肾上腺常显示束状和网状带萎缩，作为肿瘤性皮质醇分泌的结果，反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。醛固酮腺瘤偶见球状带增生，这种现象称为“荒谬增生”，因为球状带本来应该是萎缩的。不管组织学表现如何，这些细胞表现为非功能性，因为它们不表达皮质醇酶活性。腺瘤样腺体旁的这些变化可能仅仅指示腺瘤的激素功能。
鉴别诊断
评价肾上腺皮质腺瘤的主要诊断问题是与癌的区别。详见肾上腺癌部分。
预后和预见因素
肾上腺皮质腺瘤患者的临床预后由内分泌表现的严重程度决定。组织学上，邻近的非肿瘤性肾上腺组织出现严重的萎缩反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴的严重抑制。这些患者可能需要糖皮质激素补充疗法。肾上腺周围动脉出现显著的高血压改变可能伴有继原发性醛固酮增多症术后持续性高血压的缘故。因此，病理医生报告非肿瘤性肾上腺皮质和腺体周围血管的变化对患者的治疗非常重要。
恶性肾上腺嗜铬细胞瘤(malignant adrenal phaeochromocytoma)
定 义：肾上腺髓质嗜铬细胞恶性肿瘤。恶性嗜铬细胞瘤通常因出现转移而确定。这种定义不能解释显示广泛局部浸润至邻近器官或大血管的肿瘤的潜在性致死行为。
同义词
恶性副神经节瘤，恶性嗜铬瘤，嗜铬母细胞瘤，嗜铬细胞瘤伴恶性特征，非典型嗜铬细胞瘤
流行病学
恶性嗜铬细胞瘤患者的年龄和性别与良性嗜铬细胞瘤不同。恶性嗜铬细胞瘤占所有嗜铬细胞瘤的10％。家族性和散发性嗜铬细胞瘤之间和不同家族综合征之间恶性的频率有小的差异，NF1型肿瘤恶性频率尤为低。
部 位
尽管肾上腺外扩散可能是恶性的线索，但恶性肿瘤的发病部位类似良性嗜铬细胞瘤。
临床特征
症状与体征类似与良性患者。转移性嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺过量和高血压的程度更显著，转移性疾病患者有肿块效应和/或由肽类激素分泌引起的副肿瘤综合征。
影像学
恶性嗜铬细胞瘤表现大的非均质的强信号肿块。如果没有局部直接浸润至肝、肾或胰腺或者远处转移至骨、淋巴结、肝和肺，没有可靠的影像学特征能够区分常见的良性嗜铬细胞瘤和少见的恶性嗜铬细胞瘤。瘤内坏死、出血和异质性的影像研究显示这些特征良恶性嗜铬细胞瘤都常见。骨扫描成像对评价骨骼转移有作用。123I或I131-MIBG对探测转移或局部复发疾病有用。
实验室检查
血清和/或尿儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、后肾素、非后肾素、多巴胺、3-甲氧基肾上腺素和代谢产物常显著升高。据提示多巴胺值与恶性嗜铬细胞瘤有特异性相关。血清嗜铬素A在监测疾病进展中可能有用。
巨 检
几个大体特征与恶性行为倾向相关。肿瘤体积倾向大于良性。此外，肿瘤可呈结节状、分叶状或椭圆形，切面多样化，显示斑点状出血和坏死。肿瘤可与周围结构固定，偶见浸润肾上腺皮质和肾上腺周围脂肪组织。
肿瘤播散和分期
当出现转移病灶时，区域淋巴结最常受累，继之为中轴骨骼、肝、肺和肾脏。恶性嗜铬细胞瘤也可显示局部浸润(包膜和肾上腺周围脂肪结缔组织)和/或血管浸润。然而，这些发现并非总是出现于转移的肿瘤中。分期系统尚未普遍认可。
恶性病变最严格的定义是转移病灶出现在没有嗜铬细胞的部位并排除了将原发性多中心病变作为转移或局部淋巴结复发的可能。恶性嗜铬细胞瘤前瞻性诊断已经积累了特异性组织学标准。
组织病理学
许多恶性嗜铬细胞瘤的组织学标准已经确定，包括：①包膜浸润；②血管浸润；③扩散至肾上腺周围脂肪；④展开的、大而丰富的细胞巢；⑤弥漫增生；⑥坏死；⑦细胞密度增加；⑧肿瘤细胞梭形化；⑨复杂的多细胞和核多形性；⑩细胞单一(常为小细胞高核胞质比)；⑾核深染；⑿大核仁；⒀核分裂数增加；⒁任何非典型核分裂；⒂缺乏玻璃样小球。
血管浸润的确定是，证实瘤细胞直接扩展至包膜或包膜外血管腔、血管内黏附肿瘤栓子和/或肿瘤细胞巢被覆内皮细胞，肿瘤内血管内的瘤栓不能确定为血管浸润。静脉和淋巴管没有差异。研究中应有最精确的定义是所谓的“大细胞巢”，是指至少超过正常交感副神经节的“zellballen细胞球”三倍。坏死可以是大巢中局灶性和/或大片和弥漫性。退行性变不应认为坏死。异常核分裂的定义是：异常染色质扩散、三极、四极或环形或难以描述的奇异形。核分裂计数＞3/10或20HPF见于不同的研究中。
许多研究对上述各种组织学标准的联合应用进行了评价，尚未达成完全类似的结论。例如，最近欧洲的研究发现，肿瘤的大小和坏死，而不是局部浸润或血管浸润有重要意义。
没有一个组织学标准能独立地确定肿瘤具有侵袭性的临床行为。作为另外一种方法，已经提出分级计分具有更重要性的特征，统计学预见不良的结果。根据这个方法，血管、包膜浸润、复杂的多形性和核深染个记为1分，其余的特征记2分。总分≥4分提示有潜在恶性生物学行为。这一方法目前没有广泛接受。
免疫组织研究，支持细胞，即显示s-100蛋白阳性的细胞，在大巢区域和弥漫增生区域减少至消失。
有些调查资料支持应用MIB-1标记指数评价恶性，恶性阈值的平均指数＞2％、10％＞或＞20个细胞/200×最高标记区。两个研究的截止点为2.5%或3％，在已经证实的恶性肿瘤中较高值的标记指数仅有50％的敏感性。应用MIB-1标记的个研究组的差异可能由于计分的不同方法，有的为随机视野计数，有的为高标记区域的连续计数。有些恶性嗜铬细胞瘤有TP53蛋白表达，然而，这种特征与患者的预后无关。
鉴别诊断
主要的鉴别诊断是良恶性嗜铬细胞瘤之间的区别，已于前文讨论。恶性嗜铬细胞瘤与其它肿瘤的鉴别诊断见良性嗜铬细胞瘤。
体细胞遗传学
恶性嗜铬细胞瘤体细胞的变化类似于临床良性的肿瘤的报道，然而，一个CGH研究显示，恶性肿瘤11号染色体的变化较良性肿瘤更常见。另一个研究显示，染色体6q和17p丢失，结果提示11、6q和17p染色体的变化可能与恶性进展有关联。此外，报道显示临床恶性的嗜铬细胞瘤与其良性的肿瘤相比较体细胞VHL突变更常见。
分子遗传学
良性和临床恶性嗜铬细胞瘤均可见四倍和异倍体细胞，几个应用FCM方法DNA分析研究发现，非二倍体肿瘤较二倍体肿瘤更具有侵袭性和早期复发的行为。然而，其它的研究尚未发现DNA倍体与恶性的关系。
预后和预见因素
恶性嗜铬细胞瘤的普通的预后较差，5年存活率45%-55%，然而，有些患者可有惰性的疾病，预期寿命可超过20年。
在进一步研究鉴定能准确预见分泌儿茶酚胺肿瘤的临床行为的精确的生物学标记之前，建议所有嗜铬细胞瘤患者进行生命全程的激素监测和影像学研究探查复发和转移。
良性嗜铬细胞瘤(benign phaeochromocytoma)
定 义：肾上腺髓质嗜铬细胞良性肿瘤。
同义词和历史演化
副神经节瘤，嗜铬细胞瘤。
嗜铬细胞瘤是一种肾上腺内交感副神经节瘤，在历史上，嗜铬细胞瘤(“暗黑色肿瘤”)这个术语是自肿瘤组织浸入铬盐(铬盐反应)或其它弱氧化剂中发生的颜色变化引申而来。
流行病学
人群研究报告年发病率在0.4-9.5/百万。大多数为散发性，传统上认为10％的肿瘤为综合征相关疾病的一部分，近期证据提示家族性肿瘤的百分比相当高。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，但最常见为40-50岁。家族性肿瘤倾向于较年轻者。性别分布几乎均等。过去高达三分之二的病例系尸解发现，但更近期嗜铬细胞瘤占因其它腹腔疾病而进行腹部扫描发现的“偶发瘤”的1.5-18%。
部 位
散发性病变常为孤立性，相反，家族性病变大多数为双侧性。它们偶然可与肾上腺外副神经节瘤共存。
临床特征
症状和体征
由于循环儿茶酚胺过量的药理作用常出现临床症状。发作性症状包括跳动性头痛、大汗、心悸、焦虑、胸痛和腹痛。这些“症状组合”临床表现中变化非常大，可以自然消退或因体位变化、焦虑、活动或机械活动腹内压增加突然发作。嗜铬细胞瘤的“症状组合”可持续10-60分钟，可每天至每月一次。临床体征有高血压(突发性或持续性)、直立性低血压、面色苍白、视网膜病、震颤和发热。此外，患者可表现继发性糖尿病和/由肽激素分泌引起的副肿瘤综合征。
遗传易感性的诊断
患有多发性内分泌肿瘤2型、VHL综合征或神经纤维瘤病1型遗传综合征的患者患嗜铬细胞瘤的危险增加。特殊的体检发现增加了对散发性和家族性嗜铬细胞瘤的预测能力。因为遗传性内分泌综合征的普查或CT扫描偶然发现肾上腺肿块，所以在患者出现症状前常常诊断为嗜铬细胞瘤可能。这些患者在周期性高分泌状态发作之前可能探及到合成儿茶酚胺的肿瘤。10％的散发性嗜铬细胞瘤患者表现偶然发现肾上腺肿块。
影像学
CT和MRI应当作为首选的检查项目。近90％的分泌儿茶酚胺肿瘤发生于肾上腺，98％发生于腹部。假若腹部影像学检查阴性，患者要么有肾上腺外副神经节瘤，要么为自然状态下非肿瘤性显著的儿茶酚胺过量。
嗜铬细胞瘤直径常为3cm或大于3cm。自实性至复杂至纯囊性变化不等，伴瘤内坏死、出血区域或液-液平面。少数例子CT可见钙化。嗜铬细胞瘤MRI表现T1加权图像低的等密度，而T2图像显著的高密度(亮球)。尽管信号特征为非特异性，它们有助于这些肿瘤的定位和排除其它类型的肿块性病变。
巨 检
嗜铬细胞瘤常常限于肾上腺，可有包膜，直径典型3cm-5cm，但也可超过10cm。肿瘤重量自＜5g至超过3500g，高血压患者平均重100g。切面，灰/白至暴露于空气中的暗褐色。可见局部出血、中心变性和钙化。大部分病例可见正常腺体，但有时很薄。对含有嗜铬细胞瘤的肾上腺取材应仔细地做多个切面，寻找可疑家族性疾病的弥漫性和结节性肾上腺髓质增生。
组织学
显微镜下常显示腺泡(zellballen)或梁状结构为主，或两种结构混合。弥漫性或实体性结构也可见。缺乏真正的包膜，而常见假包膜，或肿瘤扩展至肾上腺被膜。邻近皮质边界不规则，肿瘤细胞和皮质细胞混合。
肿瘤细胞典型类似于或大于正常嗜铬细胞，有明显核仁。胞质呈颗粒状、嗜碱性至淡染。细胞核多形性有时很显著。有些病例出现核假包涵体。约2％的病例出现梭形细胞，常为很少的成分。已有小细胞变型的报道。胞质内玻璃样球常见，PASD阳性。可见少量黑色素样色素，大多数可能代表神经色素，出血和含铁血黄素沉积常见。核分裂极少见，研究报道临床良性的病变平均数为1/30HPF。
可见散在的神经节细胞，含有这样的神经节细胞的肿瘤不应该认为组合型嗜铬细胞瘤。有时细胞可发生“脂样变性”，呈现透明细胞表现，可类似肾上腺皮质肿瘤。嗜酸细胞肿瘤已有描述。间质硬化可很显著，淀粉样物已有报道。血管成分常明显。
特异性诊断常基于形态学而且经免疫组化证实。传统的组织化学技术如嗜铬反应和银染色缺乏特异性，应当废弃。
免疫组化
嗜铬细胞瘤CgA阳性，后者区别肾上腺皮质腺瘤和非内分泌转移性肿瘤最可靠的标记。络氨酸羟化酶染色可区分嗜铬细胞瘤与其它转移至肾上腺的内分泌肿瘤。其它的神经标记如突触素(syn)已经报道在其它的皮质肿瘤有不同的阳性。EMA阴性有助于嗜铬细胞瘤与肾细胞癌鉴别。电镜在肾细胞和肾上腺皮质癌的鉴别也可能有用。
S-100蛋白染色能证实支持细胞，它常围绕细胞巢、即腺泡状结构的周围排列，但在其它结构中更趋向随意分布。假若瘤细胞阳性，解释较困难。这种肿瘤也产生许多肽类激素和细胞因子。尽管它们正常上没有被作为诊断工具的一部分，但可例外地证明肿瘤内有异位激素产生(如异位ACTH综合征)。
预后和预见因素
良性嗜铬细胞瘤患者的预后主要依赖于手术切除的成功和术前与高血压相关的并发症的程度。对嗜铬细胞瘤良性行为的预见的组织学标准尚未广泛认可。与恶性相关的特征详见恶性嗜铬细胞瘤部分。
组合型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤(composite phaeochromocytoma or paraganglioma)
定 义：具有典型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤伴有节细胞神经瘤，节细胞神经母细胞瘤，神经母细胞瘤或外周神经鞘肿瘤联合特征的肿瘤。混合型髓质和皮质肿瘤已有报道，但由于这些细胞系的类型不同，不认为是组合型嗜铬细胞瘤。
同义词
复合型或混合型肾上腺髓质肿瘤或副神经节瘤，混合型神经内分泌-神经瘤
流行病学
组合型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤极少见，文献报道不足40例。来自北美120例交感肾上腺副神经节瘤的资料中，含有节细胞神经瘤或节细胞神经母细胞瘤区域，其中肾上腺内99例含有4例（4％）、肾上腺外肿瘤21例无一例。 来自香港的46例肾上腺嗜铬细胞瘤4例(8.7%)显示组合型特征。胸腔、腹膜后肾上腺外副神经节瘤伴节细胞神经瘤或节细胞神经母细胞瘤偶有报道。嗜铬细胞瘤伴恶性外周神经鞘肿瘤构成了一种独特的甚为少见的组合型肿瘤的亚型。组合型肿瘤常见于成人，所有报道的病例的中位年龄近50岁(范围14-74岁)，男女发病接近均等。在所有报道资料中节细胞神经母细胞瘤约占20％，节细胞神经瘤为80％。
病因学
除了遗传易感性，上不明确何种因素引起组合型肿瘤的发生。
部 位
所有报道的经现代技术证实诊断的组合型肿瘤显示起源于与交感神经系统相关的副神经节。近90％发生于肾上腺，其余的位于膀胱、Zuckerkandl器官或腹膜后其它部位。
临床症状和临床检查
与组合型肿瘤相关的症状与体征常类似于普通型嗜铬细胞瘤。肿瘤可引起由血管活性肠肽分泌导致的水样腹泻-低钾血症-胃酸缺乏综合征，CT、MRI和MIBG扫描有助于肿瘤定位。影像研究发现肿瘤异质性可能提示存在组合型肿瘤。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物升高的数量变化不等。血或尿中多巴胺或高香草酸显著升高可能提示存在节细胞神经母细胞瘤。
巨 检
组合型肿瘤的大体标本检查显示斑点状、灰色、硬的区域与节细胞神经瘤相适应，或囊性、坏死性和出血区域为节细胞神经母细胞瘤区域，多数病例，组合表型系组织学检查发现。
肿瘤播散
恶性组合型嗜铬细胞瘤显然沿血行和淋巴通路转移至肝、肺、淋巴结和骨，也可引起腹膜和膈肌的种植性转移。
组织病理学
典型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤可含有散在的、神经元样细胞。组合型肿瘤的诊断要求组织结构和细胞成分均与另外一型肿瘤，间质的特征可能提供存在混合表型的线索。肿瘤可以被免疫组化显示含有Schwann细胞的梭形细胞束穿过，也可为具有不明显支持细胞的斑块状区域。有些病例可见间质玻璃样变。
免疫组化
组合型肿瘤的单个成分的免疫组化类似正常或同一类型的纯型肿瘤，有用的功能性标记包括嗜铬素(CgA)、突触素(syn)儿茶酚胺生物合成络氨酸羟化酶和PNMT。此外，s-100染色可鉴定Schwann细胞和支持细胞，而神经丝蛋白有助于鉴别轴突样突起。CgA定位于分泌颗粒基质，而Syn是分泌颗粒和小突触样颗粒泡的膜标记，因为它们有不同的标记，所以CgA和Syn有补偿作用，可能有鉴别意义的表达。两种标记嗜铬细胞瘤均弥漫性强阳性，而神经母细胞和成熟神经元显示弱阳性或局灶性阳性，常为线性或点状与轴突的集中的分泌颗粒一致。这种差异有助于区别组合型中的神经母细胞瘤灶和区分同等大小的成熟神经母细胞和嗜铬细胞瘤细胞。
因为TG和PNMT是胞质酶，其染色不依赖于分泌颗粒。人类肾上腺髓质几乎所有的嗜铬细胞都是TG+/PNMT+，而肾上腺外副神经节主细胞为TG+/PNMT-。肾上腺髓质和全部的交感神经系统的神经元都表达TG+/PNMT-。
预后和预见因素
组合型肿瘤的转移性病变几乎总是来源于而且有节细胞神经母细胞瘤的组织学特征，极少见，嗜铬细胞瘤或副神经节瘤成分伴节细胞神经母细胞瘤转移。限于肾上腺和完全切除的肿瘤患者随访5年无复发的证据，即便是节细胞神经母细胞瘤为肿瘤的主要成分。然而，需要继续随访，因为成人神经母细胞瘤可有安静的临床过程，1例15年后发生复发。含成熟节细胞神经瘤的组合型肿瘤有与嗜铬细胞瘤或副神经节瘤同样的预后，但已有同样类型的嗜铬细胞瘤转移的报道。
肾上腺外副神经节瘤：颈动脉体，颈静脉鼓室，喉部迷走神经，主动脉-肺动脉副神经节瘤(extra-adrenal paraganglioma : carotid body, jugulotympanic, vagal, laryngeal, aortico-pulmonary)
定 义：起源于沿头、颈和纵隔副交感神经分布的副神经节的肿瘤。这些肿瘤组织学类似，命名根据起源的解剖部位。
同义词
非嗜铬性副神经节瘤，肾上腺外嗜铬细胞瘤，颈动脉体瘤，颈动脉体副神经节瘤，化学感受器瘤，颈静脉球瘤，球鼓室瘤，球迷走瘤，球动脉体、静脉鼓室副神经节瘤，主动脉体瘤，主动脉体副神经节瘤，主肺动脉副神经节瘤。
流行病学
副交感神经副神经节瘤罕见，发病率近0.1-1.0/10万。颈静脉鼓室和颈动脉体瘤是最常见的两种，其次为迷走神经或主动脉病变。平均年龄为40-50岁。所有肿瘤的性别分布几乎均等。10-15%为双侧、多发或家族性，而且是恶性。据报道高海拔区的居民颈动脉体的发病率增加，而且女性患者居多。
部 位
颈动脉体副神经节瘤：来源于颈动脉体副神经节的副神经节瘤，位于颈动脉共同的分枝处。
颈静脉鼓室副神经节瘤：来源于颅骨基地和中耳的散在的副神经节的副神经节瘤，它们可能很小，位于中耳峡部，或较大充满中耳而且突破鼓膜。
喉副神经节瘤：来源于喉部周围的副神经节的副神经节瘤。
主肺动脉副神经节瘤：起源于心脏底部和大血管相关的散在的副神经节的副神经节瘤。
临床特征
尽管这些肿瘤合成儿茶酚胺，但仅有约1％的副交感副神经节瘤有临床功能，这种差异可能由于大多数副交感神经副神经节瘤产生儿茶酚胺的量低，而交感神经副神经节瘤儿茶酚胺的产量高。大多数患者无症状，而且头颈部副交感神经的副神经节瘤渐渐为影像学偶然发现。颈动脉体副神经节瘤最常见的表现为中上颈部胸锁乳突肌前缘深在性缓慢生长的无痛性肿块。极少见的肿块疼痛放射至头和肩部。
经典的鼓膜副神经节瘤引起听力障碍，包括耳鸣、听觉跳动或传导型听力丧失，而典型静脉鼓室副神经节瘤引起伴颅神经9、10、11、和12不同组合的麻痹的鼓室孔综合征。然而，与颈静脉鼓室区域相关的肿瘤的症状和重叠。三分之一以上的颈静脉鼓示副神经节瘤表现鼓膜后蓝色的肿块或作为外耳道息肉。活检可引起难以处理的出血。
迷走神经副神经节瘤的患者表现无痛性缓慢增大的肿块，最常见位于动脉体分支上的咽旁间隙。约30％的患者有颅神经受累，最常表现由迷走神经损伤引起的声带麻痹、声音嘶哑或吞咽困难。
喉副神经节瘤最常见的症状为声音嘶哑，不常见的症状有间歇性喉痛和吞咽困难。纵隔副神经节瘤临床表现间隙占位性肿块和包括：声音嘶哑、吞咽困难、胸痛、咳嗽和偶见上腔静脉综合征。
尽管传统上认为近10％的副神经节瘤为家族性，最新的证据显示遗传性肿瘤的百分比相当的高。散发性病例10-20%为多中心性，而家族性高达80％为多中心疾病。
影像学和诊断
首选的影像学检查为CT或MRI。其表现类似嗜铬细胞瘤，动态加强CT或MRI可用于探查近心脏或心内副神经节瘤。123I或I131-聚碘苄基呱(MIBG)扫描具有特异性但敏感性差，必须与结合CT或MRI图像。假阴性率MRI最低，其次依次为CT，血管造影、超声，MIBG和铟-111闪烁扫描。FNAB细胞学有助于证实副神经节瘤的诊断。当其它方法不能确诊时，切开活检是必要的。
巨 检
副神经节瘤为实性肿瘤，有部分或完正薄的包膜。切面，茶色至红棕色，富于血管，均质或灶性纤维性。
大多数副神经节瘤直径小于6cm，有些可较大。喉副神经节瘤平均直径2.5cm，颈静脉副神经节瘤可呈指样扩展进入颈静脉内。颈动脉体、颈静脉和咽区的副神经节瘤可呈球形、卵圆形和梭形有包膜在这些区域内或扩展至周围。
肿瘤播散和分期
颈静脉鼓室、迷走神经和纵隔副神经节瘤常见围绕血管浸润性生长、于神经纤维合并、浸润骨结构和颅内扩散，而颈动脉体瘤少见上述生长方式。转移性副神经节瘤的发病率依据部位的不同有所变化，据报道纵隔达20％、颈动脉体12.5%、迷走神经约10％、颈静脉鼓室和喉副神经节瘤达3％。转移最常限于区域性淋巴结，远处转移可以累及骨、肺、肝和其它部位。
组织病理学
这些肿瘤典型可见正常副神经节的器官样结构(zellballen球)。然而，其变型的形态学变化的范围较宽，包括梁状、梭形或血管瘤样型。肿瘤由两种细胞组成，主细胞有灰嗜酸性胞质，核轻中度非典型性，支持细胞经s-100蛋白或GFAP免疫染色易识别。细胞巢间有显著的血管网分隔。瘤组织内血管周围广泛地玻璃样变或瘤组织间宽的带状纤维化可能对诊断有帮助。核分裂常罕见。细胞巢内细胞无极向，有助于与其它神经内分泌肿瘤鉴别，如类癌。免疫组化，CgA和Syn主细胞常为阳性。
鉴别诊断
应该与副神经节瘤鉴别的肿瘤包括类癌、髓样甲状腺癌、甲状腺玻璃样梁状肿瘤和罕见的血管外皮瘤和球血管瘤。联合应用CgA、Syn、GFAP、S100和络氨酸羟化酶免疫组化染色有助于副神经节瘤与其它肿瘤的鉴别。
预后和预见因素
人们普遍认为只有显示转移性病灶时，才能确定恶性副神经节瘤。限于区域淋巴结转移的患者5年存活率明显高于远处转移者(近80％vs10％)。副神经节瘤增长速率中位置1.0mm/年，一个中等大小的肿瘤需8.4年，提示为惰性临床过程。
肾上腺外副神经节瘤：节细胞性、马尾、眼眶、鼻咽部(extra-adrenal paragonglioma: gangliocytic,cauda equine,orbital,nasopharyngeal)
定 义：起源于交感神经和副交感神经副神经节常见分布区域以外的肾上腺外副神经节瘤或副神经节瘤样肿瘤。
流行性学
眼眶和鼻咽部副神经节瘤是极少见的肿瘤，婴儿至老年均有报道。眶副神经节瘤显示男女发病均等，而鼻咽部则女性多见。马尾副神经节瘤和节细胞副神经节瘤更常见。个年龄组均可发病，中位年龄近50岁，性别分布不同的报道有所差异。眼眶副神经节瘤偶有报道伴有其它部位的副交感神经副神经节瘤。
部 位
眼眶副神经节瘤可发生于眶内任何部位或球后间隙。在鼻区，副神经节瘤可发生于鼻咽和鼻腔，包括鼻甲和鼻咽顶部。为了进行适当的治疗，这些部位的原发性副神经节瘤应与颈静脉-鼓室、迷走神经副神经节瘤扩展的继发性累及。脊椎的副神经节瘤常起源于马尾和终丝，常为硬脊膜内和髓外，偶见肿瘤显示硬脊膜外扩展，累及脊髓圆锥或起源于马尾神经根。脊髓远端的副神经节瘤不应与骶尾部血管球混淆，后者系正常的神经肌动脉结构，与副神经节瘤无关。节细胞副神经节瘤几乎总是起源于十二指肠，尤其是壶腹周围，但偶有发生于空肠、幽门和胰腺的报道。有一个发生于鼻咽部的报道。
临床特征
眼眶副神经节瘤最常见表现视力障碍或眼球突出，后者可有搏动。鼻咽部副神经节瘤常表现鼻出血或鼻腔阻塞。马尾副神经节瘤可无症状，或表现下背部痛、腿痛、行走困难、马尾综合征或颅内压增高。节细胞腹神经节瘤可表现胃肠出血、腹部不适和/或阻塞性黄疸。上述任何部位的副神经节瘤尚无因儿茶酚胺分泌所致的症状和体征的报道。一例节细胞副神经节瘤患者表现因肿瘤产生的生长激素抑制素引起的腹泻、脂肪泻和体重下降。
鼻咽部副神经节瘤可能直接显现一个灰蓝至红色的、有时有搏动的息肉样肿块。节细胞副神经节瘤可直接由纤维内镜或钡透缺损间接显现。超声、CT和MRI影像学显示均质性肿块。MRI图像是副神经节瘤最理想的影像技术，已有用于许多马尾副神经节瘤的诊断，典型表现高信号T2加权图像显示分界非常清楚的硬脊膜外肿块。
巨 检
眼眶、鼻咽部和马尾副神经节瘤常常为界限清楚的有包膜或部分包膜的类似于其它部位的副神经节瘤。节细胞副神经节瘤典型为溃疡性、黏膜下膨胀性息肉状、可延伸至肌层。直径常为1-4cm，可达7cm或更大且常无包膜。
肿瘤播散和分期
目前尚无眼眶、鼻咽部或马尾部副神经节瘤转移的报道，然而，几乎40％的眶副神经节瘤和偶尔的鼻咽部和马尾肿瘤局部复发。近8％的节细胞副神经节瘤发生区域淋巴结转移而且报道一例浸润肠系膜。无远处转移的报道。
组织病理学
马尾和眶副神经节瘤的组织病理学类似于颈动脉体和其它副交感神经副神经节瘤。节细胞副神经节瘤是一种独特的由上皮样内分泌细胞、梭形Schwann样细胞和节细胞样细胞组成的三相性肿瘤。因而表现表现一个类癌、副神经节瘤和节细胞神经瘤的杂合性肿瘤。不同的肿瘤各种成分的比例有所差异，可以任何一种成分为主而无规律的分布于肿瘤中。内分泌细胞呈多角形或柱状，呈巢状、梁状或腺样结构排列。内分泌细胞细胞形态温和，但可显示局灶性轻度非典型性。节细胞酷似正常神经节内的成分，可单核或多核，分布于内分泌和梭形细胞成分之间。梭形细胞构成组织背景围绕内分泌细胞巢。极少见情况可见砂粒体和间质淀粉样物。肿瘤界限相当清楚，但常见浸润性生长的边界。
免疫组化，内分泌细胞对普通的神经内分泌标记如Syn和CgA 阳性，尽管CgA所有病例均阴性。此外，与典型节细胞相反，它们对CK阳性。调节肽类如胰多肽、生长激素抑制素、亮氨酸脑啡肽、血清素、胰高血糖素、血管活性肠肽、胰岛素和胃泌素也可见。节细胞也表达神经和/或神经内分泌标记包括神经纤维丝(NF)和PGP 9.5。梭形细胞NF、S-100、NSE和PGP9.5阳性。
Ki-67或核分裂指数的增生级数典型为低级别。
依据组织学的主要成分，其鉴别诊断的谱系变化很大。应该考虑到类癌、副神经节瘤、节细胞神经瘤、Schwann瘤和癌。
预后和预见因素
眶副神经节瘤的预后依赖于局部结构浸润的范围。节细胞副神经节瘤总是有惰性的临床过程，即使有淋巴结转移。完全切除的马尾副神经节瘤预后好，尽管近4％的病例有局部复发，这可能由于浸润马尾神经根。这些肿瘤需要长期随访。
肾上腺外交感神经副神经节瘤：上下主动脉旁(extra-adrenal sympathyetic paragonglioma: superior and inferior paraaortic )
定 义：起源沿交感神经链分布的肾上腺外神经节的副神经节瘤。
同义词
肾上腺外嗜铬细胞瘤
流行病学
大多数散发性副神经节瘤系孤立性肿瘤，患者为中年，男女发病几乎均等。
部 位
副神经节瘤平行分布于脊柱旁交感神经链，腹膜后副神经节瘤沿主动脉分布，包括肾上、肾门和肾下发病频率最高。
临床特征
这些副神经节瘤可有儿茶酚胺(常为去甲肾上腺素引起高血压)分泌过多的功能活性。
巨 检
副神经节瘤为实性肿瘤，有部分或完整的薄层包膜，切面呈茶色至红棕色，富于血管，均质性，有局灶纤维化。较大的肿瘤可显示出血和囊性变。产生大量儿茶酚胺的肿瘤在含醛类固定液中颜色由茶色变至棕色。产生少量儿茶酚胺的肿瘤颜色无变化。
肿瘤播散和分期
多发性肾上腺外交感神经副神经节瘤可同时或异时发生于沿交感神经链自腹膜后至颈部区域的任何部位，因此，多发性副神经节瘤应当与转移性副神经节瘤区分。报道的远处转移的频率高于肾上腺嗜铬细胞瘤。肿瘤转移至淋巴结、肺、骨和肝，偶尔至其它不常见的部位。
组织病理学
产生过量的儿茶酚胺的功能性副神经节瘤的组织学类似与肾上腺嗜铬细胞瘤的组织学，然而，合成肾上腺素和去甲肾上腺素的PNMT在肾上腺外副神经节瘤内未探及。
肾上腺外副神经节瘤的鉴别诊断和相关的组织病理学技术已于嗜铬细胞瘤部分有详细介绍。
电镜有助于区别副神经节瘤和非内分泌肿瘤，可见许多含有儿茶酚胺和其它神经内分泌物的膜结合分泌颗粒。也可见神经管和神经丝及发育好的内质网。
预后和预见因素
尚未确定的能预见结果的标准，然而，肾上腺外部位恶性危险增加。确定的恶性标准为淋巴结和远处转移。其它的恶性标准已在恶性嗜铬细胞瘤的内容中讨论。尽管转移后的预后差，但有的患者也有较长的存活期。
肾上腺外交感神经副神经节瘤：颈部、胸内和膀胱(extra-adrenal sympathyetic paragonglioma: cervical, intrathoracic and urinary bladder)
定 义：起源于沿椎体前和椎体旁交感神经链和支配盆腔和腹膜后器官的交感神经纤维分布的神经节的副神经节瘤。该定义涵盖“主动脉副神经节瘤”和内脏自主神经副神经节瘤的一部分。
同义词
肾上腺外嗜铬细胞瘤
流行病学
交感神经副神经节瘤常见于20-50岁，然而，有的资料高达30％的为16岁以下的患者。尽管成人几乎90％的肿瘤是肾上腺内(如典型的嗜铬细胞瘤)，但儿童肾上腺内外副神经节瘤的分布几乎相等。相反，成人更常表现孤立性肿瘤。交感神经副神经节瘤随年龄、性别和恶性潜能的不同其发病部位变化不等。
颈部交感神经副神经节瘤
至今报道不足10例，患者年龄8-28岁，男性略多，几乎半数其它部位另有副神经节瘤，颈部肿瘤无一例有明显的恶性。
胸内交感神经副神经节瘤
资料显示发病年龄4个月至64岁(大宗资料平均29岁)，男/女为2/1。近7％-12%出现远处转移。近20％的患者有多发性副神经节瘤。
膀胱副神经节瘤
据报道，患者年龄10-81岁(平均近39岁)。男女之比不同资料变化相当大，尽管不同的报道之间男女基本相等，但有些资料显示女/男达3/1。***的文献提示女性发病高峰在20-30岁，男性50岁以后。近5％有远处转移，有些资料多达19％是恶性。膀胱内高达18％为多灶性，偶见多发和家族性副神经节瘤患者。
部 位
近85％的交感神经副神经节瘤起源于膈下(42％为肾上腺、肾门或蒂附近，28％为Zuckerkandl器官附近、10％为膀胱、其余者部位不同)，近12％为胸内，2％为颈部。
必须仔细区分切勿将颈部或胸内交感神经副神经节瘤与相近部位起源的副交感神经副神经节瘤混淆。颈部交感神经副神经节瘤应当明确地由累及颈交感神经链而证实并且与颈动脉体和其它结构区分。胸内交感神经副神经节瘤典型起源于后纵隔，后者有助于区分前纵隔副交感神经副神经节瘤。
膀胱副神经节瘤可发生于膀胱的任何部位，偶见多灶性。
临床特征
据报道25％-70％的肾上腺外交感神经副神经节瘤因儿茶酚胺分泌过量出现症状和体征。其余的病例常表现疼痛和肿块或偶然发现。临床“非功能性”肿瘤常有生化功能，在手术操作和行膀胱镜检查过程中可释放儿茶酚胺。累及颈部交感神经链的副神经节瘤常伴有Horner综合征。已有报道累及胸内交感神经链的副神经节瘤穿过神经孔进入椎管，引起脊髓压迫症状。在膀胱，副神经节瘤典型伴有发作性或持续性高血压、血尿和“排尿发作”临床三联征，即膀胱嗜铬细胞瘤典型症状。然而，完全的三联征常缺乏，近来报道，高血压或血尿系最常见的主诉。超声、CT、MRI和MIBG扫描有助于肿瘤定位。MRI扫描显示明亮的T2图像。血清或尿儿茶酚胺及其代谢产物升高的数值不等，常以去甲肾上腺升高为著，肾上腺素正常或接近正常。
巨 检
胸内或颈部交感神经副神经节瘤常界限清楚或有包膜，切面灰至茶色，常有局灶或广泛性出血。它们可与紧密黏连或浸润邻近组织。膀胱副神经节瘤常为黏膜下、显示蕈状、圆形或带蒂的凸入腔内表现有溃疡的肿块。
肿瘤播散和分期
交感神经副神经节瘤主要转移至骨、肝和肺，胸内副神经节瘤脑脊液种植者已有报道。
组织病理学
肾上腺外交感神经副神经节瘤的组织学表现与嗜铬细胞瘤不能区分，免疫组化特征用于区分非神经内分泌肿瘤和其它的神经内分泌肿瘤，尤其是神经内分泌癌。前者最特异性的是CgA阳性，而后者络氨酸羟化酶(TH)阳性，而大多数CK阴性。其它有帮助的标记是Syn作为普通的神经内分泌标记，S-100蛋白显示支持细胞，有些病例显示肽类激素。尽管NSE用于许多的研究中，但不如其它标记特异和实用，其应用有争论。
TH，系儿茶酚胺合成的限速酶，所有临床上有功能的副神经节瘤都表达，而且临床上很安静的肿瘤也有很高百分比的表达。TH在安静的肿瘤中的表达的频率不确定，因为大多数资料中抗原修复的方法较现在的方法早。与TH相反，大多数资料报道肾上腺外副神经节瘤很少或无PNMT的表达，与常见的非肾上腺源的表型一致。特别的例外为心脏副神经节瘤。副神经节瘤典型显示低核分裂数和Ki-67标记指数。最近的研究显示，MIB-1标记指数与恶性潜能相关。
预后和预见因素
诊断恶性副神经节瘤的一般困难已于嗜铬细胞瘤和副交感神经副神经节瘤部分讨论，尽管有些研究资料普遍支持MIB-1的预后用途，但最近着力于膀胱肿瘤的没有发现能区分良恶性副神经节瘤的组织学标准，包括MIB-1标记指数，在这个研究中仅发现晚期患者(≥T3，肿瘤浸润膀胱周围组织)具有复发和转移的危险，而T1或T2患者完全切除肿瘤预后很好。在应用MIB-1研究的分歧中，可能源于计分方案的不同，即随意的视野计数和连续的视野或高表记密度的视野计数。
腺瘤样瘤(adenomatoid tumour)
定 义：发生于肾上腺的间皮来源的罕见的良性肿瘤。
流行病学
肾上腺腺瘤样瘤常见于中年男性。
部 位
肿瘤为孤立性肿块，多数肿瘤为肾上腺内，但肾上腺周围也可发生。
临床特征
所有均为尸解中或其它疾病的评价中偶然发现，没有与肿瘤相关的综合征或临床症状。
影像学
据报道肾上腺腺瘤样瘤作为伴有囊性变的实性强信号肿块。
巨 检
腺瘤样瘤的最大径为0.5-9cm，肿瘤界限清楚，常为弥散的白色、实性或囊实性肿块。
组织病理学
这种肿瘤的组织学、免疫组化和超微结构类似泌尿生殖道腺瘤样瘤。
镜下显示具有数量不等的腺瘤样、乳头状、实性和囊性结构联合的界限清楚的病变。大多数的管状结构由具有显著胞质空泡的扁平至立方细胞组成(腺瘤样结构)，胞质空泡使细胞有“印戒”表现，但缺乏细胞内黏液。其它的病例细胞紧密排列(实体型)或被覆乳头或囊腔。
鉴别诊断
鉴别诊断包括转移性腺癌、血管肉瘤、Kaposi肉瘤、间皮瘤、淋巴管瘤和囊腺瘤。腺瘤样瘤独特的形态学、免疫组化和超微结构能易于与上述肿瘤区分。罕见有CK阳性的上皮被覆的肾上腺囊肿可能代表了发生腺瘤样瘤的真正的间皮包涵囊肿。有些先前报道的肾上腺淋巴管瘤可能系被错误阐释的腺瘤样瘤。肿瘤细胞有间皮细胞普通的免疫组化特征包括强阳性的CK和calretinin。
性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumour)
定 义：起源于肾上腺，具有性索间质分化的肿瘤。
流行病学
所有文献证实的5例肾上腺性索间质肿瘤均发生于绝经后妇女。
病因学和细胞来源
肾上腺性索间质肿瘤的组织起源不明确。
临床特征
肾上腺粒层细胞瘤患者表现不规则子宫出血和/腹部肿块，相反，肾上腺睾丸间质细胞瘤表现男性化现象和血清睾丸酮升高和尿17-酮正常或轻度升高。
巨 检
肿瘤直径可达9cm，肿瘤界限清楚，黄至白色或棕色，常为实性，但粒层细胞瘤偶呈囊性，可将局灶性出血。
组织病理学
仅有粒层细胞瘤和睾丸间质细胞瘤的报道。组织学上，肿瘤类似于卵巢相应的肿瘤，该部位尚无生殖细胞肿瘤的报道。
预后和预见因素
3例睾丸间质细胞瘤患者中2例均随访2年良好，第三例失访。所有3例术后随访血睾丸酮水平均下降。2例粒层细胞瘤患者失访。这些病例的诊断必须排除原发性卵巢肿瘤。
肾上腺软组织和生殖细胞肿瘤(adrenal soft tissue and germ cell tumours)
良性病变
定 义：起源于肾上腺的非类固醇原性和分泌儿茶酚胺细胞的多种良性肿瘤。
部 位
大多数肿瘤为单侧、孤立性，但也可有双侧性。
临床特征
多数肿瘤小而无症状，较大的肿瘤可伴有与肿瘤体积相关的症状。
髓脂肪瘤(myelolipoma)
这些病变最常见的是髓脂肪瘤在不同的分类中作为肿瘤或瘤样病变。最近的大宗资料显示约占原发性肾上腺肿瘤的2.5%。常见于中老年，无明显性别差异。尽管肾上腺脂肪瘤较髓脂肪瘤少见，但其年龄和性别与之类似。
影像学
髓脂肪瘤和脂肪瘤的CT和MRI特征性的图像是显示在明确的肾上腺肿块内有明显的脂肪区域。少数病例CT出现钙化。肿瘤内非均质性衰减常见。当脂肪很少或病变并发出血、梗死或钙化时，影像学诊断很困难。
巨 检
髓脂肪瘤为质地软，依据组成成分的比例不等，呈黄至红色。
组织病理学
髓脂肪瘤由成熟脂肪组织和髓细胞成分混合组成。
血管瘤(haemangioma)
肾上腺血管瘤在AFIP报道的系列资料中其发病频率占血管瘤的0.01%。经手术治疗的血管瘤患者的年龄30-80岁，11例手术患者，9例为女性。尸解中发现的血管瘤体积常为2cm，而手术切除的病变直径高达22cm。
影像学
肾上腺血管瘤表现大的非均质性伴有不等量出血和坏死区域的强回声肿块，可见自肿瘤外周至中心进行性增强的图像。近2/3的病例有钙化。出现静脉石是特征性发现，尽管少见。
非强化的T1加权MRI图像显示异质性低信号密度，而非强化T2加权MRI显示显著的高信号密度，中心纤维化的区域例外。
组织病理学
肾上腺血管瘤常为海绵状型，囊性血管瘤与淋巴管瘤应与非肿瘤性囊肿鉴别。
平滑肌瘤(leiomyoma)
肾上腺平滑肌CT作为软组织衰减的肿块，MRI显示T1和T2加权与肝组织等密度至低密度，但是影像发现为非特异性。肾上腺平滑肌瘤常与肾上腺静脉及其附属结构有关。
其它良性病变(other benign lesions)
囊性淋巴管瘤表现为伴或不伴有钙化的单房或多房囊性肿块。囊性畸胎瘤可有明显的边缘钙化。最重要的鉴别诊断为非肿瘤性囊肿。其它极少见的病变包括斯旺瘤(Schwannoma)、节细胞神经瘤、神经纤维瘤和畸胎瘤。这些肿瘤的任何一种可偶然发现或表现与肿块效应相关的症状。
恶性肿瘤(malignant tumours)
定 义：起源于肾上腺非产生类固醇和儿茶酚胺细胞成分的多种恶性肿瘤，肿瘤常有不良的预后。
流行病学
这些肿瘤所有都极少见，它们包括血管肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘肿瘤(MPNST)、原始神经外胚层肿瘤(PNET)和恶性黑色素瘤。
部 位
肿瘤体积常较大、单侧，可扩大超出肾上腺。
临床特征
患者常表现由增大的腹膜后肿块引起的肿胀、疼痛、体重下降、恶心、呕吐伴或不伴有转移性疾病的症状和体征。
影像学
CT和MRI图像有助于评价肿瘤的范围和肝、淋巴结和静脉播散，但不能预先确定肿瘤类型。
巨 检
发生于肾上腺内的这些病变的大体表现与其它部位相应的肿瘤相同。
肿瘤播散和分期
肿瘤可经直接浸润或血行播散，这些病变没有普遍认可的分期系统。
组织病理学
肾上腺和其它部位的这些肿瘤的组织学和免疫组化相同，肾上腺血管肉瘤常为上皮样型，预后不同。仔细切取标本可发现平滑肌肉瘤来源于中心静脉。原发性黑色素瘤的诊断标准包括仅有肾上腺黑色素瘤，没有皮肤、黏膜表面或眼先前或复发性色素性病变，也无切除皮肤或眼色素性病变的病史。
继发性肿瘤(secondary tumours)
定 义：来源于肾上腺外和转移或直接浸润播散至肾上腺的肿瘤。
流行病学
肾上腺继发性肿瘤的频率随年龄的增长而增加，最常见的诊断年龄在60-80岁。肾上腺的继发性肿瘤较原发性肿瘤更常见。肾上腺是继肺、肝和骨之后的第四个最常发生肿瘤播散的部位。在尸解资料中，转移至肾上腺的者占癌死亡的27％，最常见的原发部位为乳腺、肺、肾、胃、胰腺、卵巢和结肠。最近的资料显示，最常见的原发部位包括肺、胃、食管、和肝/胆管。资料显示，转移灶的平均直径为2cm。
部 位
几乎半数的患者为双侧性。累及肾上腺窦内肿瘤播散可见于主要转移灶附近，而且这些转移灶可扩展至几个突出皮质的被膜下结节。
临床特征
症状和体征
肾上腺转移性肿瘤患者可表现肾上腺皮质不足，因为在继发性皮质不足发生前肾上腺皮质的大部分被破坏，这种情况相当少见。最常引起肾上腺皮质不足的肿瘤为转移性肺癌和乳腺癌。肾细胞癌、胃、结肠、胰腺和移行细胞癌很少引起上述变化。
影像学
首选的影像学检查方法为CT，CT图像受累腺体常为圆形至卵圆形，可为光滑和分叶状。转移灶CT图像常看似软组织密度，而广泛的坏死可能引起密度的变化。CT是鉴别良性病变(腺瘤)和癌患者转移灶研究的选择，然而，如果CT检查不能诊断，也可应用MRI和核素成像检查。
在MRI图像，肾上腺转移性疾病T2加权图像、有时为T1加权图像常有异质性信号密度。如果肿瘤内有出血，T1和T2加权图像常有高信号。某些原发性病变和特殊的转移性病变的影像学可很难诊断，即使是应用化学位移MRI。假若影像学研究不能确诊转移性疾病，可进行肾上腺活检。然而，可发生如出血或感染的并发症。
巨 检
肾上腺转移性病变的大体表现依赖于原发病变部位，然而，常伴有灰白色的坏死区，尤为较大的转移灶。假若病变为深棕色至黑色，应考虑恶性黑色素瘤或出血。除外个别的肿瘤如肾细胞癌，不见典型原发性肾上腺皮质腺瘤的黄色。淋巴瘤、白血病和间叶性肿瘤如平滑肌肉瘤和血管肉瘤的继发性累及可能出现与原发性肿瘤相关的特征性表现。
肿瘤播散和分期
原发性肿瘤患者出现肾上腺转移性病变即标志肿瘤进入晚期(进展期)。因为大多数肿瘤无症状，所以转移性病灶常于评价播散性疾病中发现。
组织病理学
转移癌，约占转移性肿瘤的90％，HE切片常容易与肾上腺皮质肿瘤鉴别。然而，有些肿瘤如肾细胞癌、大细胞肺癌和肝细胞癌甚或恶性黑色素瘤可能类似肾上腺皮质癌。免疫组化染色特征非常有助于区别原发性腺癌和转移癌。肾上腺皮质癌总是对类固醇转录因子Ad4BP/SF1阳性和α-inhibin、Melan-A、D-11、vimentin常阳性，而CK阳性率不等。其它对鉴别诊断有帮助的免疫标记有：TTF-1、CK7、肺癌表面蛋白、HEPPAR-1、多克隆CEA、AFP和肝癌白蛋白、CD10和肾细胞癌的NCL-RCC。黑色素瘤应用S-100蛋白、络氨酸酶、HMB-45、vimentin和Melan-A容易诊断。
尸解发现恶性淋巴瘤累及肾上腺占18-25%，常见于广泛播散性疾病。霍奇金或非霍奇金淋巴瘤双侧累及者占10-12%。T和B淋巴细胞标记免疫组化和流式细胞仪研究有助于诊断。
其它转移至肾上腺的恶性病变包括肉瘤如血管肉瘤和Kaposi肉瘤，常发生于获得性免疫缺陷综合征的基础上。罕见的转移性平滑肌肉瘤和恶性外周神经鞘肿瘤至肾上腺的病例已有报道。当仅有小活检标本始于诊断时，免疫组化标记CD31、CD34、HHV-8、C-kit、S-100蛋白、SMA和CD57有助于鉴别诊断。
预后和预见因素
尽管许多肾上腺继发性累及当发现转移时其分期上调至较高的级别，但患者可因切除肾上腺转移灶而改善长期预后。肺癌、肾细胞癌和恶性黑色素瘤的肾上腺转移灶切除后5年或超过5年的存活率更常见。然而，大多数最近的资料显示，切除后平均存活8个月，有症状的肾上腺转移性病变的患者5年存活率仅有5％。
请各位老师指教。
起源于肾上腺皮质的肿瘤包括腺瘤和癌。有些肿瘤虽少见，却能引起多种激素症状，包括高醛固酮症、Cushing综合征和男性化现象。小部分肾上腺皮质肿瘤伴遗传肿瘤综合征，包括Li-Frauneni综合征和Carney复合体。
良性和恶性嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质和神经脊源嗜铬细胞。嗜铬细胞瘤可作为几种遗传疾病的一部分，包括多发行内分泌肿瘤2a和2b型，von Hippel Lindau(VHL) 病和神经纤维瘤病。
肾上腺外副神经节瘤起源于交感和副交感神经节中的嗜铬细胞。它们发生于身体的许多部位，可能给外科医生和肿瘤医生带来一个重要的挑战。有些肿瘤有化学感受器功能，另一些有内分泌活性。家族性副神经节瘤伴有线粒体复合体Ⅱ基因突变。
WHO肾上腺肿瘤组织学分类
肾上腺皮质肿瘤
肾上腺皮质癌 8370/3
肾上腺皮质腺瘤 8370/0
肾上腺髓质肿瘤
恶性嗜铬细胞瘤 8700/3
良性嗜铬细胞瘤 8700/0
组合型嗜铬细胞瘤/副神经节瘤
肾上腺外副神经节瘤 8693/1
颈动脉体 8692/1
颈静脉鼓室 8690/1
迷走神经 8693/1
主动脉-肺动脉 8693/1
节细胞性 8683/0
马尾 8693/1
眶鼻咽部 8693/1
肾上腺外交感神经副节瘤 8693/1
上下主动脉旁副神经节瘤 8693/1
膀胱 8693/1
胸内和颈椎旁 8693/1
其它肾上腺肿瘤
腺瘤样瘤 9054/0
性索间质肿瘤 8590/1
软组织和生殖细胞肿瘤
髓脂肪瘤 8870/0
畸胎瘤 9080/1
斯旺瘤(Schwannoma) 9560/0
节细胞神经瘤 9490/0
血管肉瘤 9120/3
继发性肿瘤
肾上腺肿瘤概述
肾上腺肿瘤
多数原发性肾上腺肿瘤由两种不同类型的肿瘤组成。起源于肾上腺皮质的肿瘤包括腺瘤和癌，而起源于肾上腺髓质的肿瘤代表神经脊-演化嗜铬细胞肿瘤或嗜铬细胞瘤。副神经节瘤与肾上腺嗜铬细胞瘤关系密切，位于肾上腺外。这些肿瘤有些也称为肾上腺外嗜铬细胞瘤和化学感受器瘤。
肾上腺皮质腺瘤
尸解材料中直径大于1cm的肾上腺皮质腺瘤的检出率为1.5-7%。随着高分辨率CT和MRI的应用，偶然发现的肾上腺肿块(偶发瘤)已经很常见，其检出率高达非肾上腺疾病患者影像检查的4％。30岁以下的偶发瘤少见，这种肿瘤发生频率随年龄的增长而增加。男女发病均等。85％以上的肿瘤表现非功能性腺瘤，其中高达20％的病例可引起异常激素分泌而无明显的临床症状。直径小于5cm的非功能性腺瘤可能是良性，而较大的肿瘤可能为恶性。与腺瘤有关的最常见的内分泌异常是原发性高醛固酮症，其次为Cushing综合征、男性化现象，女性化极少见。
变型 除了典型肾上腺皮质腺瘤外，可见几个变型：色素型“黑”腺瘤，这些良性肿瘤具有丰富的胞质内脂褐素，肿瘤表现深棕色至黑色，可能为功能性和伴Cushing综合征。伴过多的色素并没有临床意义。
嗜酸细胞肾上腺皮质腺瘤
这些肿瘤有富于致密的嗜酸性细颗粒性胞质的细胞，肿瘤常为非功能性的，超微结构特征有丰富的线粒体和稀少的脂滴。
黏液样变型 肾上腺皮质腺瘤的黏液样变型有丰富的细胞外黏液，可显示假腺泡形成。
肾上腺皮质癌
这些罕见的肿瘤，发病率为每年1/百万。女性较男性常见(2.5:1)。平均发病年龄40-50岁，但男性发病倾向较大年龄。约80％的肿瘤为功能性的最常见分泌糖皮质激素(45%)、糖皮质激素和雄激素(45%)或只分泌雄激素(10％)。分泌醛固酮的病例不足1％。无种族好发倾向，但近来的流行病学研究显示黑种人群中有发病率增加的趋势。
少见的肾上腺皮质癌的变型有：
嗜酸细胞肾上腺皮质癌，即富于线粒体的肿瘤，常为非功能性。尽管许多嗜酸细胞肾上腺皮质肿瘤是良性，但有些可能为恶性。
肾上腺皮质癌的黏液变型，这些肿瘤即有类似腺瘤黏液变型的特征又有明显的恶性特征。
肾上腺癌肉瘤，这是一种极少见的具有肾上腺皮质癌和肉瘤，如横纹肌肉瘤、骨或软骨肉瘤分化的恶性肿瘤。
儿童肾上腺皮质肿瘤
这些肿瘤在儿童患者常常为功能性的。儿童常显示内分泌异常的症状和体征。一组研究资料中，200例非功能性腺瘤中仅有17例为儿童。多数表现男性化现象，其次为Cushing综合征随同混合型内分泌综合征包括男性化。纯Cushing综合征在这一人群中不常见。正如原发性高醛固酮症，女性化现象也少见。
女性常见，平均年龄4.6岁，半数患者于4岁内诊断。
肾上腺皮质肿瘤的病因学
有些遗传综合征总是伴肾上腺皮质肿瘤，包括Li-Fraumeni 综合征、Bechwith-Wiedemann 综合征和Carney复合体。这些仅占肾上腺皮质肿瘤很小的百分比，因为大多数肿瘤为散发性。多种肿瘤基因参与肾上腺皮质肿瘤的形成，包括肿瘤抑制基因、生长因子，这些基因在肿瘤发生和发展的确切作用依然有待阐明。
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤都是起源于神经脊的嗜铬细胞的肿瘤。嗜铬细胞瘤的发病率为每年0.8/10万。副神经节是特化的神经脊源的细胞，它分布于身体的许多部位。这些副神经节细胞常分为交感肾上腺和副交感神经节交感肾上腺神经节或多或少为对称性沿脊柱纵轴旁自接近上颈部神经节的高度至腹部和盆腔分布。与某些器官相关的有些小的副神经节，如膀胱和前列腺。嗜铬细胞最大的集合在肾上腺髓质，具有肾上腺素和去甲肾上腺素介导下发挥快速调节环境变化(“战斗”或“逃逸”)的功能。
头颈部和中纵隔的副神经节与副交感神经系统密切联合而且与鳃弓有特殊的关系，如颈动脉体作为化学感受器的功能如探测血PaO2、PaCO2和pH值引起呼吸和心血管功能的反射性变化。生活在高海拔的个体，如安第斯山脉的秘鲁人常有血酸值增加，从而增加了副神经节增生包括颈动脉体副神经节增生和肿瘤的发病率。
一般来讲，交感肾上腺副神经节常有功能活性的，分泌儿茶酚胺。极少见的例外，头颈部副神经节无内分泌功能的。有些起源于主肺动脉副神经节的肿瘤可能活跃地分泌儿茶酚胺。
恶性嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
恶性肿瘤占所有病例的3％-13%。5年存活率为23％-44%，相比之下良性为97％。恶性病变的确定非常严格，转移部位不存在嗜铬细胞组织方可确认。转移部位包括肺、骨、肝、和淋巴结。恶性肿瘤也可局灶性复发。这些肿瘤中腹腔内肾上腺外副神经节瘤可能有最高的恶性率。恶性肿瘤体积较大，有较高的核分裂数，有广泛的局部或脉管浸润。免疫组化研究显示与良性肿瘤相比恶性仅表达较少种类的肽类。
良性嗜铬细胞瘤
这些肿瘤常为单侧、孤立性，位于肾上腺内。家族性肿瘤可以为双侧和多中心性。在多发性内分泌肿瘤2A和2B型的家族性部分，在发生嗜铬细胞瘤之前常有髓质增生。传统上应用嗜铬反应鉴定这些肿瘤。在这个反应中，肿瘤组织浸入重铬酸盐固定液中，结果产生深棕色反应。大多数肿瘤有功能，它们可以产生异位激素。
良性副神经节细胞瘤
这些肾上腺外副神经节瘤和化学感受器瘤至多占所有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的10％。在一个系列研究资料中，检查205例肾上腺外肿瘤，3％为颈部、12％为胸内、85％为腹腔内。腹腔内肿瘤45％为上腹主动脉区、30％为下腹主动脉区、10％在膀胱。在另一个107例嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的报道中，98％的肿瘤为肾上腺内和腹腔内，而仅有2％为颈部或胸腔内，不足1％的来源于膀胱。
遗传易感性
多种遗传疾病与家族性嗜铬细胞瘤包括多发性内分泌肿瘤2a和2b型、von Hippel Lindau(VHL)病和神经纤维瘤病有关联。家族性副神经节瘤伴有线粒体复合体ⅡSDHD、SDHB和SDHC基因突变。
肾上腺皮质癌(adrenal cortical carcinoma)
定 义：肾上腺皮质细胞的恶性上皮性肿瘤。
流行病学
肾上腺皮质癌的发病率已经稳定，约为0.1/10万，约占神经内分泌肿瘤的3％。大部分报道的资料显示女性常见，而美国SEER(Surveillance, Epidemiology ,End Results)的资料显示男性发病较高。SEER的资料也提示非洲裔美国人中有发病率增加的趋势。主要的发病高峰在70岁，第二个小高峰在20岁前。
临床特征
症状和体征
最常见的表现是与肿瘤产生的糖皮质素和雄激素过度分泌有关的临床特征，首先引起Cushing综合征，即向心性肥胖、蛋白丢失伴发皮肤变薄和皱纹、肌肉萎缩(肌病)，骨质疏松症、抗感染能力下降、糖尿病、高血压、精神紊乱和男女性功能障碍。雄激素过度分泌在女性可诱发男性化现象。盐皮质醇，如DOC(去氧皮质酮)也可引起严重的伴发高血压和低钾血症的去氧皮质酮分泌过量的状态。例外的肿瘤伴雌激素分泌，可引起男性乳房发育，女性绝经后子宫出血。肾上腺皮质癌一个重要的亚类仅仅(或主要的)分泌雄激素而且有些病例临床上不表现激素过量特征，尽管它们可产生非生物活性的类固醇前体。后一种肿瘤可能作为“偶发瘤”、大块病变或转移性疾病发现。
激素紊乱
内分泌学研究已经确立了肿瘤系肾上腺来源。ACTH-非依赖型皮质醇过分泌可经非高剂量地塞米松抑制的尿皮质醇排泄增加和可检测的血浆ACTH证实。特异性肾上腺雄激素脱氢表雄(甾)酮(DHEAS)常升高，导致女性血浆睾丸酮增加。肿瘤可过度分泌其它的类固醇如去氧皮质酮、17羟孕酮、δ4雄(甾)烯二酮和雌激素。17-酮和17-酮类固醇也可升高。在“非高分泌型”肾上腺皮质癌，全部的激素检查项目可均正常。
影像学
尽管影像学研究对于探查和定位肾上腺肿瘤可能提供重要的资料和提示恶性， 但是癌的诊断必须有后边的病理标准决定。
肾上腺癌CT和MRI典型图像显示大的(＞5cm)非均质的增强的肾上极肿块，可含有继发于出血和坏死的低增强型区域。CT30％的肿瘤可见钙化。邻近器官如下腔静脉、肾脏、肝和胰腺常常被肿瘤取代或受累。常见肝和淋巴结转移。MRI图像可最好的显示肿瘤扩散至下腔静脉。超声图像对评价肿瘤栓塞也很有价值。I131标记胆固醇闪烁扫描法有助于区分功能性肾上腺皮质病变和髓质病变及肾上腺转移性病变，对转移性肾上腺皮质癌的定位也有作用。将来，18FDG PET扫描可能确定肾上腺肿瘤的特征和鉴定远处转移。
肿瘤播散和分期
浸润性病灶经过肾静脉和下腔静脉可能继续上行至右心房导致转移性肿瘤栓子至肺。
肾上腺皮质癌最常见播散至肝、肺、腹膜后淋巴结和骨。事实上，尸解中任何部位都可累及。
美国癌症联合会(AJCC)和国际抗癌联合会(UICC)对肾上腺癌没有确定特殊的分期系统。Sullivan等修改的分期系统最常应用，尽管至少有一个研究组认为T3N1疾病仍然代表了Ⅲ期，因为这种病例理论上完全可以切除。多数病例表现Ⅳ期，约40％的病例出现远处转移。
组织病理学
肾上腺皮质癌的结构和细胞学特征一般来讲重现了正常的肾上腺皮质。最常见的构型是无结构的片状细胞被纤细的窦状网分隔，其它常见的结构有宽的梁状或大的细胞巢。尽管可见纤细的梁状甚或]匐行的细胞索，但不见真正的腺体形成。可出现宽的纤维带。可见坏死，可以很丰富。偶见黏液样变。常见包膜、血窦或大静脉浸润。
细胞学，肾上腺皮质癌由数量不等的具有嗜酸性或泡沫状透明胞质的细胞组成。核非典型性自缺乏至高度多形性不等，类似情况也见于核分裂，核分裂数变化很大，自罕见至一个高倍镜下几个核分裂不等，非典型核分裂易见。一个研究组提出基于核分裂数分级，＞20个/HPF为高级别。
罕见的肾上腺皮质癌的变型有肾上腺皮质癌伴有嗜酸细胞特征和癌伴肉瘤样区，即所谓的肾上腺癌肉瘤。
附不同作者提出的良恶性肾上腺皮质肿瘤的鉴别标准
良恶性肾上腺肿瘤鉴别的组织学标准[Weiss等(1989)提出，Aubert等(2002)修改]
1. 高核级别
2. ＞5个/50HPF
3. 非典型核分裂
4. 透明肿瘤细胞＜25％
5. 弥漫结构(＞33％的肿瘤)
6. 坏死
7. 静脉浸润(平滑肌壁)
8. 窦浸润(无平滑肌壁)
9. 包膜浸润
Weiss等认为出现3个或以上标准与后来的恶性生物学行为高度相关。
Van Slooten等(1985) 鉴别良恶性肾上腺皮质肿瘤组织学的方法
组织学标准 加权值
1. 广泛的退行性变(坏死、出血、纤维化、钙化) 5.7
2. 失去正常结构 1.6
3. 核非典型性(中度/重度) 2.1
4. 核深染(中度/明显) 2.6
5. 异常核仁 4.1
6. 核分裂活性(≥2/10HPF) 9.0
7. 血管或包膜浸润 3.3
组织学指数(加权值) ＞8与后期恶性行为相关
Hough等(1979)鉴别良恶性肾上腺皮质肿瘤的方法
标 准 值
组织学标准
1.弥漫增生型 0.92
2.血管浸润 0.92
3.肿瘤细胞坏死 0.69
4.宽纤维带 1.00
5.包膜浸润 0.37
6.核分裂指数(1/10HPF) 0.60
7.多形性(中度/明显) 0.39
非组织学标准
1.肿瘤体积＞100g 0.60
2.尿17-酮类固醇(10mg/g肌氨酸酐/24hr) 0.50
3.ACTH反应(静脉应用ACTH17-羟类固醇增加2倍) 0.42
4.Cushing综合征伴男性化、单独男性化或临床无症状 0.42
5.体重下降(10 lb/3mos) 2.00
组织学指数：恶性肿瘤2.9，不确定的1.00，良性0.17。
免疫组化
免疫染色可用于组织切片、芯状活检或FNAB细胞学标本，免疫组化特征有助于区分肾上腺皮质癌和肾细胞、肝细胞癌、肾上腺髓质和转移性肿瘤。α-inhibin和melan A(A103)对肾上腺皮质癌的免疫反应敏感性高而非特异性。将来可应用AD4BP/SF-1(Adrenal 4 Binding Protein/Steroidogenic factor)特异性的识别肾上腺皮质细胞。与其它上皮性肿瘤相反，文献报道肾上腺皮质癌CK呈阴性或弱阳性，而EMA、CEA和糖蛋白HMFG-2阴性。肾上腺皮质癌嗜铬素A(CgA)阴性，这是与肾上腺髓质肿瘤区别最可靠的标记。其它的神经源标记在肾上腺皮质肿瘤的表达也有报道，其阳性率变化不等。超微结构研究常常显示典型分泌类固醇激素细胞的特征，如丰富的粗面和滑面内质网多量的具有发育好的管状或层状脊的线粒体和脂质。
癌与腺瘤
主要的鉴别诊断为肾上腺皮质腺瘤，许多临床、巨检、组织学有助于这方面的鉴别。上面已经提供了一些癌与腺瘤鉴别的方法，新近文献推荐修改的Weiss方法。贯穿分类系统中一致有用的组织学标准包括核分裂数和出现包膜或血管浸润。MIB-1/Ki-67 LI可能是有价值的，常常平均值为5-20%，变化范围较宽。拓扑异构酶Ⅱα标记指数也可用于鉴别诊断。胰岛素样生长因子-2也有些帮助，而倍体分析毫无帮助。有些研究者认为这个恶性标准对于儿童肿瘤有所不同，在儿童的标准中体积大或重的和年龄＞3.5岁伴有不良后果，尽管最近的报道提示儿童肿瘤可以用类似成人的的标准。发现双侧性、任何腺体、鳞状上皮或小细胞的组织学证据支持转移性癌而不是肾上腺皮质癌。
预后和预见因素
5年存活率为50-70%，随着时间的推移已经有所改善。这可能得益于高级的影像技术探查到较小的病变。
肾上腺皮质癌最重要的预后因素是年龄和分期。与成人肾上腺皮质癌相比，儿童患者预后相当好，5年存活率＞50％。ⅠⅡ期肿瘤患者较Ⅲ和Ⅳ期有更好的预后。事实上，至关重要的因素可能是肿瘤是否能完全切除。最重要的病理预后因素有核分裂数、肿瘤大小和Ki-67标记指数。
肾上腺皮质腺瘤(adrenal cortical adenoma)
定 义：肾上腺皮质细胞的良性上皮肿瘤。
流行病学
肾上腺皮质腺瘤真正的发病率不明确。尸解中常发现结节，随年龄增长和伴有血管疾病而增加。这些结节有些可能代表了因局部缺血损伤而发生的局部肾上腺皮质细胞代偿性的过增生，而其它为真性肿瘤。大小、重量和包膜在区分腺瘤和结节中不可靠。肾上腺皮质腺瘤可发生于任何年龄组包括儿童，男女均发病。由于腹部CT成像广泛的应用引起了“偶发瘤”的诊断逐渐地增加，后者可伴有亚临床自主性激素分泌。
部 位
绝大多数肾上腺皮质腺瘤为单侧，不能精确的确定肿瘤的部位是球状带、束状带或网状带。
临床特征
与肾上腺皮质腺瘤有关的临床特征依赖于肿瘤激素分泌的状态。
皮质(甾)醇腺瘤
皮质(甾)醇过分泌可引起促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖型Cushing综合征。典型的症状和体征有体重增加伴向心性肥胖、满月脸、多血质面容、水牛背、皮肤菲薄易损失不易愈合且有紫色的细沟、近端肌肉无力、情绪和认知改变、高血压、骨质疏松症、机会性和真菌感染、生育功能改变和多毛症。肾上腺皮质功能亢进必须应用基线测量血和24hr尿皮质醇浓度证实。自泌性肾上腺皮质功能亢进应当由地塞米松抑制试验证实。不能检测的血浆ACTH浓度作为ACTH依赖型肾上腺皮质功能亢进的亚型分类。一般来讲，皮质醇产生浓度与腺瘤的大小相关。大多数能引起临床Cushing综合征的自动分泌足够皮质醇的腺瘤直径＞2.5cm。患有直径＜2.5cm分泌皮质醇腺瘤的患者可表现较轻的症状复合体称为“亚临床Cushing综合征”。
醛固酮腺瘤
醛固酮过分泌可引起高血压和低钾血症而称为Conn综合征或原发性醛固酮增多症。该综合征的特异性症状很少。显著低钾血症的患者可有肌肉无力、痉挛、头痛、心悸、烦渴、多尿或遗尿症。然而，大多数原发性醛固酮增多症患者没有低钾血症。查体无特异性发现。高血压的程度常为中度至严重，对常用的药物治疗可以出现抗药性。检测血浆醛固酮浓度与肾素的比率可用于原发性醛固酮增多症的普查。钠抑制试验显示自动性醛固酮分泌可证实原发性醛固酮增多症。CT图像很显著的肾上腺皮质腺瘤的原发性醛固酮增多症患者无需为分泌醛固酮的腺瘤。另外，肾上腺CT发现的小结节可能为增生区域或醛固酮腺瘤。肾上腺静脉血取样有助于解决这些临床难题。
雄激素和雌激素腺瘤
分泌性激素的肾上腺皮质腺瘤很少见，而且出现时常为癌而非腺瘤。这些肿瘤患者在女性常指雄激素过量(多毛症、无月经、男性化)、在男性指雌激素过量(乳腺发育和阳萎)。成人男性睾丸酮分泌腺瘤临床可无症状。
非功能性肾上腺皮质腺瘤或“肾上腺偶发瘤”
肾上腺皮质偶发瘤是放射检查偶然发现的肾上腺肿块，缺乏临床症状或临床可疑肾上腺疾病。腹部超声、CT和MRI的应用增加了肾上腺偶发瘤的临床困境。肾上腺偶发瘤应该具备下述几方面特征：①功能状态，具有医疗史、查体和激素评价；②恶性潜能，具有图像表型和肿块大小评价。
影像学
影像学方法非常有助于肾上腺皮质腺瘤的定位。腹部高分辨率CT扫描可探查到直径＜5mm的肾上腺皮质腺瘤。MRI和超声对肾上腺皮质腺瘤的定位不如CT好，但T-2加权MRI成像可用于腺瘤和癌的鉴别诊断。动脉 X 线摄影法和静脉造影术的价值极小。地塞米松抑制试验期间应用I131标记胆固醇诱发闪烁扫描成像可提供基于功能特征的定位。选择性醛固酮静脉取样可能有助于小的醛固酮腺瘤的定位。多数在患者做CT或MRI检查时同时发现的仅仅为可疑的肾上腺病理学的肾上腺肿块是肾上腺皮质腺瘤。肾上腺皮质腺瘤典型表现界限明确的圆形均质性肿块。瘤内钙化、出血和坏死罕见。CT和MRI可能用于腺瘤和非腺瘤的鉴别。多数(80%)腺瘤含有充分的瘤内脂质(“富脂质”腺瘤)，能够应用非加强CT衰减和化学-位移MRI确定特征。
巨 检
多数肾上腺皮质腺瘤为边界清楚的肾上腺内肿瘤，有些有包膜。无激素活性的腺瘤不能与有激素活性的腺瘤鉴别。绝大多数重量＜100g。出血和坏死极少见。原发性醛固酮增多症相关腺瘤呈金黄色、界限清楚而无包膜，而Cushing综合征相关腺瘤可呈黄至褐色而且有包膜。少数临床有功能的肾上腺皮质腺瘤呈均质性深棕色和黑色外观，这种变型称为黑腺瘤。
组织病理学
在临床功能型不同的腺瘤中其组织学、超微结构或类固醇酶活性表达无明确的差异。肾上腺皮质腺瘤常常由比例不等的具有丰富胞质内脂滴的透明细胞和具有稀疏脂质的嗜酸性胞质、偶有脂褐素的致密细胞组成。中间型细胞也可见，这些细胞形成具有相当丰富的血管或窦状结构的索和/或巢。应用药物治疗的原发性醛固酮增多症患者的腺瘤内可见嗜酸性胞质内包涵体(安体舒通小体)。肾上腺皮质腺瘤也可显示脂肪瘤样或髓脂肪瘤样化生，它们没有临床意义。
嗜酸细胞腺瘤
无激素活性的肾上腺皮质腺瘤中是嗜酸细胞腺瘤，后者不表达类固醇酶活性，组织学特征显示与其它部位的嗜酸细胞肿瘤有共同的特征。一般认为，肾上腺皮质嗜酸细胞瘤生物学行为为良性。
免疫组化
致密细胞常表达与皮质醇分泌相关的C17或17-α羟化酶，包括醛固酮肾上腺皮质腺瘤。
电 镜
超微结构，肾上腺皮质腺瘤显示发育良好的滑面内质网和具有良好脊发育的丰富的细粒体。
邻近肾上腺皮质
Cushing腺瘤中非肿瘤性肾上腺常显示束状和网状带萎缩，作为肿瘤性皮质醇分泌的结果，反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。醛固酮腺瘤偶见球状带增生，这种现象称为“荒谬增生”，因为球状带本来应该是萎缩的。不管组织学表现如何，这些细胞表现为非功能性，因为它们不表达皮质醇酶活性。腺瘤样腺体旁的这些变化可能仅仅指示腺瘤的激素功能。
鉴别诊断
评价肾上腺皮质腺瘤的主要诊断问题是与癌的区别。详见肾上腺癌部分。
预后和预见因素
肾上腺皮质腺瘤患者的临床预后由内分泌表现的严重程度决定。组织学上，邻近的非肿瘤性肾上腺组织出现严重的萎缩反映了下丘脑-垂体-肾上腺轴的严重抑制。这些患者可能需要糖皮质激素补充疗法。肾上腺周围动脉出现显著的高血压改变可能伴有继原发性醛固酮增多症术后持续性高血压的缘故。因此，病理医生报告非肿瘤性肾上腺皮质和腺体周围血管的变化对患者的治疗非常重要。
恶性肾上腺嗜铬细胞瘤(malignant adrenal phaeochromocytoma)
定 义：肾上腺髓质嗜铬细胞恶性肿瘤。恶性嗜铬细胞瘤通常因出现转移而确定。这种定义不能解释显示广泛局部浸润至邻近器官或大血管的肿瘤的潜在性致死行为。
同义词
恶性副神经节瘤，恶性嗜铬瘤，嗜铬母细胞瘤，嗜铬细胞瘤伴恶性特征，非典型嗜铬细胞瘤
流行病学
恶性嗜铬细胞瘤患者的年龄和性别与良性嗜铬细胞瘤不同。恶性嗜铬细胞瘤占所有嗜铬细胞瘤的10％。家族性和散发性嗜铬细胞瘤之间和不同家族综合征之间恶性的频率有小的差异，NF1型肿瘤恶性频率尤为低。
部 位
尽管肾上腺外扩散可能是恶性的线索，但恶性肿瘤的发病部位类似良性嗜铬细胞瘤。
临床特征
症状与体征类似与良性患者。转移性嗜铬细胞瘤患者儿茶酚胺过量和高血压的程度更显著，转移性疾病患者有肿块效应和/或由肽类激素分泌引起的副肿瘤综合征。
影像学
恶性嗜铬细胞瘤表现大的非均质的强信号肿块。如果没有局部直接浸润至肝、肾或胰腺或者远处转移至骨、淋巴结、肝和肺，没有可靠的影像学特征能够区分常见的良性嗜铬细胞瘤和少见的恶性嗜铬细胞瘤。瘤内坏死、出血和异质性的影像研究显示这些特征良恶性嗜铬细胞瘤都常见。骨扫描成像对评价骨骼转移有作用。123I或I131-MIBG对探测转移或局部复发疾病有用。
实验室检查
血清和/或尿儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、后肾素、非后肾素、多巴胺、3-甲氧基肾上腺素和代谢产物常显著升高。据提示多巴胺值与恶性嗜铬细胞瘤有特异性相关。血清嗜铬素A在监测疾病进展中可能有用。
巨 检
几个大体特征与恶性行为倾向相关。肿瘤体积倾向大于良性。此外，肿瘤可呈结节状、分叶状或椭圆形，切面多样化，显示斑点状出血和坏死。肿瘤可与周围结构固定，偶见浸润肾上腺皮质和肾上腺周围脂肪组织。
肿瘤播散和分期
当出现转移病灶时，区域淋巴结最常受累，继之为中轴骨骼、肝、肺和肾脏。恶性嗜铬细胞瘤也可显示局部浸润(包膜和肾上腺周围脂肪结缔组织)和/或血管浸润。然而，这些发现并非总是出现于转移的肿瘤中。分期系统尚未普遍认可。
恶性病变最严格的定义是转移病灶出现在没有嗜铬细胞的部位并排除了将原发性多中心病变作为转移或局部淋巴结复发的可能。恶性嗜铬细胞瘤前瞻性诊断已经积累了特异性组织学标准。
组织病理学
许多恶性嗜铬细胞瘤的组织学标准已经确定，包括：①包膜浸润；②血管浸润；③扩散至肾上腺周围脂肪；④展开的、大而丰富的细胞巢；⑤弥漫增生；⑥坏死；⑦细胞密度增加；⑧肿瘤细胞梭形化；⑨复杂的多细胞和核多形性；⑩细胞单一(常为小细胞高核胞质比)；⑾核深染；⑿大核仁；⒀核分裂数增加；⒁任何非典型核分裂；⒂缺乏玻璃样小球。
血管浸润的确定是，证实瘤细胞直接扩展至包膜或包膜外血管腔、血管内黏附肿瘤栓子和/或肿瘤细胞巢被覆内皮细胞，肿瘤内血管内的瘤栓不能确定为血管浸润。静脉和淋巴管没有差异。研究中应有最精确的定义是所谓的“大细胞巢”，是指至少超过正常交感副神经节的“zellballen细胞球”三倍。坏死可以是大巢中局灶性和/或大片和弥漫性。退行性变不应认为坏死。异常核分裂的定义是：异常染色质扩散、三极、四极或环形或难以描述的奇异形。核分裂计数＞3/10或20HPF见于不同的研究中。
许多研究对上述各种组织学标准的联合应用进行了评价，尚未达成完全类似的结论。例如，最近欧洲的研究发现，肿瘤的大小和坏死，而不是局部浸润或血管浸润有重要意义。
没有一个组织学标准能独立地确定肿瘤具有侵袭性的临床行为。作为另外一种方法，已经提出分级计分具有更重要性的特征，统计学预见不良的结果。根据这个方法，血管、包膜浸润、复杂的多形性和核深染个记为1分，其余的特征记2分。总分≥4分提示有潜在恶性生物学行为。这一方法目前没有广泛接受。
免疫组织研究，支持细胞，即显示s-100蛋白阳性的细胞，在大巢区域和弥漫增生区域减少至消失。
有些调查资料支持应用MIB-1标记指数评价恶性，恶性阈值的平均指数＞2％、10％＞或＞20个细胞/200×最高标记区。两个研究的截止点为2.5%或3％，在已经证实的恶性肿瘤中较高值的标记指数仅有50％的敏感性。应用MIB-1标记的个研究组的差异可能由于计分的不同方法，有的为随机视野计数，有的为高标记区域的连续计数。有些恶性嗜铬细胞瘤有TP53蛋白表达，然而，这种特征与患者的预后无关。
鉴别诊断
主要的鉴别诊断是良恶性嗜铬细胞瘤之间的区别，已于前文讨论。恶性嗜铬细胞瘤与其它肿瘤的鉴别诊断见良性嗜铬细胞瘤。
体细胞遗传学
恶性嗜铬细胞瘤体细胞的变化类似于临床良性的肿瘤的报道，然而，一个CGH研究显示，恶性肿瘤11号染色体的变化较良性肿瘤更常见。另一个研究显示，染色体6q和17p丢失，结果提示11、6q和17p染色体的变化可能与恶性进展有关联。此外，报道显示临床恶性的嗜铬细胞瘤与其良性的肿瘤相比较体细胞VHL突变更常见。
分子遗传学
良性和临床恶性嗜铬细胞瘤均可见四倍和异倍体细胞，几个应用FCM方法DNA分析研究发现，非二倍体肿瘤较二倍体肿瘤更具有侵袭性和早期复发的行为。然而，其它的研究尚未发现DNA倍体与恶性的关系。
预后和预见因素
恶性嗜铬细胞瘤的普通的预后较差，5年存活率45%-55%，然而，有些患者可有惰性的疾病，预期寿命可超过20年。
在进一步研究鉴定能准确预见分泌儿茶酚胺肿瘤的临床行为的精确的生物学标记之前，建议所有嗜铬细胞瘤患者进行生命全程的激素监测和影像学研究探查复发和转移。
良性嗜铬细胞瘤(benign phaeochromocytoma)
定 义：肾上腺髓质嗜铬细胞良性肿瘤。
同义词和历史演化
副神经节瘤，嗜铬细胞瘤。
嗜铬细胞瘤是一种肾上腺内交感副神经节瘤，在历史上，嗜铬细胞瘤(“暗黑色肿瘤”)这个术语是自肿瘤组织浸入铬盐(铬盐反应)或其它弱氧化剂中发生的颜色变化引申而来。
流行病学
人群研究报告年发病率在0.4-9.5/百万。大多数为散发性，传统上认为10％的肿瘤为综合征相关疾病的一部分，近期证据提示家族性肿瘤的百分比相当高。嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，但最常见为40-50岁。家族性肿瘤倾向于较年轻者。性别分布几乎均等。过去高达三分之二的病例系尸解发现，但更近期嗜铬细胞瘤占因其它腹腔疾病而进行腹部扫描发现的“偶发瘤”的1.5-18%。
部 位
散发性病变常为孤立性，相反，家族性病变大多数为双侧性。它们偶然可与肾上腺外副神经节瘤共存。
临床特征
症状和体征
由于循环儿茶酚胺过量的药理作用常出现临床症状。发作性症状包括跳动性头痛、大汗、心悸、焦虑、胸痛和腹痛。这些“症状组合”临床表现中变化非常大，可以自然消退或因体位变化、焦虑、活动或机械活动腹内压增加突然发作。嗜铬细胞瘤的“症状组合”可持续10-60分钟，可每天至每月一次。临床体征有高血压(突发性或持续性)、直立性低血压、面色苍白、视网膜病、震颤和发热。此外，患者可表现继发性糖尿病和/由肽激素分泌引起的副肿瘤综合征。
遗传易感性的诊断
患有多发性内分泌肿瘤2型、VHL综合征或神经纤维瘤病1型遗传综合征的患者患嗜铬细胞瘤的危险增加。特殊的体检发现增加了对散发性和家族性嗜铬细胞瘤的预测能力。因为遗传性内分泌综合征的普查或CT扫描偶然发现肾上腺肿块，所以在患者出现症状前常常诊断为嗜铬细胞瘤可能。这些患者在周期性高分泌状态发作之前可能探及到合成儿茶酚胺的肿瘤。10％的散发性嗜铬细胞瘤患者表现偶然发现肾上腺肿块。
影像学
CT和MRI应当作为首选的检查项目。近90％的分泌儿茶酚胺肿瘤发生于肾上腺，98％发生于腹部。假若腹部影像学检查阴性，患者要么有肾上腺外副神经节瘤，要么为自然状态下非肿瘤性显著的儿茶酚胺过量。
嗜铬细胞瘤直径常为3cm或大于3cm。自实性至复杂至纯囊性变化不等，伴瘤内坏死、出血区域或液-液平面。少数例子CT可见钙化。嗜铬细胞瘤MRI表现T1加权图像低的等密度，而T2图像显著的高密度(亮球)。尽管信号特征为非特异性，它们有助于这些肿瘤的定位和排除其它类型的肿块性病变。
巨 检
嗜铬细胞瘤常常限于肾上腺，可有包膜，直径典型3cm-5cm，但也可超过10cm。肿瘤重量自＜5g至超过3500g，高血压患者平均重100g。切面，灰/白至暴露于空气中的暗褐色。可见局部出血、中心变性和钙化。大部分病例可见正常腺体，但有时很薄。对含有嗜铬细胞瘤的肾上腺取材应仔细地做多个切面，寻找可疑家族性疾病的弥漫性和结节性肾上腺髓质增生。
组织学
显微镜下常显示腺泡(zellballen)或梁状结构为主，或两种结构混合。弥漫性或实体性结构也可见。缺乏真正的包膜，而常见假包膜，或肿瘤扩展至肾上腺被膜。邻近皮质边界不规则，肿瘤细胞和皮质细胞混合。
肿瘤细胞典型类似于或大于正常嗜铬细胞，有明显核仁。胞质呈颗粒状、嗜碱性至淡染。细胞核多形性有时很显著。有些病例出现核假包涵体。约2％的病例出现梭形细胞，常为很少的成分。已有小细胞变型的报道。胞质内玻璃样球常见，PASD阳性。可见少量黑色素样色素，大多数可能代表神经色素，出血和含铁血黄素沉积常见。核分裂极少见，研究报道临床良性的病变平均数为1/30HPF。
可见散在的神经节细胞，含有这样的神经节细胞的肿瘤不应该认为组合型嗜铬细胞瘤。有时细胞可发生“脂样变性”，呈现透明细胞表现，可类似肾上腺皮质肿瘤。嗜酸细胞肿瘤已有描述。间质硬化可很显著，淀粉样物已有报道。血管成分常明显。
特异性诊断常基于形态学而且经免疫组化证实。传统的组织化学技术如嗜铬反应和银染色缺乏特异性，应当废弃。
免疫组化
嗜铬细胞瘤CgA阳性，后者区别肾上腺皮质腺瘤和非内分泌转移性肿瘤最可靠的标记。络氨酸羟化酶染色可区分嗜铬细胞瘤与其它转移至肾上腺的内分泌肿瘤。其它的神经标记如突触素(syn)已经报道在其它的皮质肿瘤有不同的阳性。EMA阴性有助于嗜铬细胞瘤与肾细胞癌鉴别。电镜在肾细胞和肾上腺皮质癌的鉴别也可能有用。
S-100蛋白染色能证实支持细胞，它常围绕细胞巢、即腺泡状结构的周围排列，但在其它结构中更趋向随意分布。假若瘤细胞阳性，解释较困难。这种肿瘤也产生许多肽类激素和细胞因子。尽管它们正常上没有被作为诊断工具的一部分，但可例外地证明肿瘤内有异位激素产生(如异位ACTH综合征)。
预后和预见因素
良性嗜铬细胞瘤患者的预后主要依赖于手术切除的成功和术前与高血压相关的并发症的程度。对嗜铬细胞瘤良性行为的预见的组织学标准尚未广泛认可。与恶性相关的特征详见恶性嗜铬细胞瘤部分。
组合型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤(composite phaeochromocytoma or paraganglioma)
定 义：具有典型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤伴有节细胞神经瘤，节细胞神经母细胞瘤，神经母细胞瘤或外周神经鞘肿瘤联合特征的肿瘤。混合型髓质和皮质肿瘤已有报道，但由于这些细胞系的类型不同，不认为是组合型嗜铬细胞瘤。
同义词
复合型或混合型肾上腺髓质肿瘤或副神经节瘤，混合型神经内分泌-神经瘤
流行病学
组合型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤极少见，文献报道不足40例。来自北美120例交感肾上腺副神经节瘤的资料中，含有节细胞神经瘤或节细胞神经母细胞瘤区域，其中肾上腺内99例含有4例（4％）、肾上腺外肿瘤21例无一例。 来自香港的46例肾上腺嗜铬细胞瘤4例(8.7%)显示组合型特征。胸腔、腹膜后肾上腺外副神经节瘤伴节细胞神经瘤或节细胞神经母细胞瘤偶有报道。嗜铬细胞瘤伴恶性外周神经鞘肿瘤构成了一种独特的甚为少见的组合型肿瘤的亚型。组合型肿瘤常见于成人，所有报道的病例的中位年龄近50岁(范围14-74岁)，男女发病接近均等。在所有报道资料中节细胞神经母细胞瘤约占20％，节细胞神经瘤为80％。
病因学
除了遗传易感性，上不明确何种因素引起组合型肿瘤的发生。
部 位
所有报道的经现代技术证实诊断的组合型肿瘤显示起源于与交感神经系统相关的副神经节。近90％发生于肾上腺，其余的位于膀胱、Zuckerkandl器官或腹膜后其它部位。
临床症状和临床检查
与组合型肿瘤相关的症状与体征常类似于普通型嗜铬细胞瘤。肿瘤可引起由血管活性肠肽分泌导致的水样腹泻-低钾血症-胃酸缺乏综合征，CT、MRI和MIBG扫描有助于肿瘤定位。影像研究发现肿瘤异质性可能提示存在组合型肿瘤。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物升高的数量变化不等。血或尿中多巴胺或高香草酸显著升高可能提示存在节细胞神经母细胞瘤。
巨 检
组合型肿瘤的大体标本检查显示斑点状、灰色、硬的区域与节细胞神经瘤相适应，或囊性、坏死性和出血区域为节细胞神经母细胞瘤区域，多数病例，组合表型系组织学检查发现。
肿瘤播散
恶性组合型嗜铬细胞瘤显然沿血行和淋巴通路转移至肝、肺、淋巴结和骨，也可引起腹膜和膈肌的种植性转移。
组织病理学
典型嗜铬细胞瘤或副神经节瘤可含有散在的、神经元样细胞。组合型肿瘤的诊断要求组织结构和细胞成分均与另外一型肿瘤，间质的特征可能提供存在混合表型的线索。肿瘤可以被免疫组化显示含有Schwann细胞的梭形细胞束穿过，也可为具有不明显支持细胞的斑块状区域。有些病例可见间质玻璃样变。
免疫组化
组合型肿瘤的单个成分的免疫组化类似正常或同一类型的纯型肿瘤，有用的功能性标记包括嗜铬素(CgA)、突触素(syn)儿茶酚胺生物合成络氨酸羟化酶和PNMT。此外，s-100染色可鉴定Schwann细胞和支持细胞，而神经丝蛋白有助于鉴别轴突样突起。CgA定位于分泌颗粒基质，而Syn是分泌颗粒和小突触样颗粒泡的膜标记，因为它们有不同的标记，所以CgA和Syn有补偿作用，可能有鉴别意义的表达。两种标记嗜铬细胞瘤均弥漫性强阳性，而神经母细胞和成熟神经元显示弱阳性或局灶性阳性，常为线性或点状与轴突的集中的分泌颗粒一致。这种差异有助于区别组合型中的神经母细胞瘤灶和区分同等大小的成熟神经母细胞和嗜铬细胞瘤细胞。
因为TG和PNMT是胞质酶，其染色不依赖于分泌颗粒。人类肾上腺髓质几乎所有的嗜铬细胞都是TG+/PNMT+，而肾上腺外副神经节主细胞为TG+/PNMT-。肾上腺髓质和全部的交感神经系统的神经元都表达TG+/PNMT-。
预后和预见因素
组合型肿瘤的转移性病变几乎总是来源于而且有节细胞神经母细胞瘤的组织学特征，极少见，嗜铬细胞瘤或副神经节瘤成分伴节细胞神经母细胞瘤转移。限于肾上腺和完全切除的肿瘤患者随访5年无复发的证据，即便是节细胞神经母细胞瘤为肿瘤的主要成分。然而，需要继续随访，因为成人神经母细胞瘤可有安静的临床过程，1例15年后发生复发。含成熟节细胞神经瘤的组合型肿瘤有与嗜铬细胞瘤或副神经节瘤同样的预后，但已有同样类型的嗜铬细胞瘤转移的报道。
肾上腺外副神经节瘤：颈动脉体，颈静脉鼓室，喉部迷走神经，主动脉-肺动脉副神经节瘤(extra-adrenal paraganglioma : carotid body, jugulotympanic, vagal, laryngeal, aortico-pulmonary)
定 义：起源于沿头、颈和纵隔副交感神经分布的副神经节的肿瘤。这些肿瘤组织学类似，命名根据起源的解剖部位。
同义词
非嗜铬性副神经节瘤，肾上腺外嗜铬细胞瘤，颈动脉体瘤，颈动脉体副神经节瘤，化学感受器瘤，颈静脉球瘤，球鼓室瘤，球迷走瘤，球动脉体、静脉鼓室副神经节瘤，主动脉体瘤，主动脉体副神经节瘤，主肺动脉副神经节瘤。
流行病学
副交感神经副神经节瘤罕见，发病率近0.1-1.0/10万。颈静脉鼓室和颈动脉体瘤是最常见的两种，其次为迷走神经或主动脉病变。平均年龄为40-50岁。所有肿瘤的性别分布几乎均等。10-15%为双侧、多发或家族性，而且是恶性。据报道高海拔区的居民颈动脉体的发病率增加，而且女性患者居多。
部 位
颈动脉体副神经节瘤：来源于颈动脉体副神经节的副神经节瘤，位于颈动脉共同的分枝处。
颈静脉鼓室副神经节瘤：来源于颅骨基地和中耳的散在的副神经节的副神经节瘤，它们可能很小，位于中耳峡部，或较大充满中耳而且突破鼓膜。
喉副神经节瘤：来源于喉部周围的副神经节的副神经节瘤。
主肺动脉副神经节瘤：起源于心脏底部和大血管相关的散在的副神经节的副神经节瘤。
临床特征
尽管这些肿瘤合成儿茶酚胺，但仅有约1％的副交感副神经节瘤有临床功能，这种差异可能由于大多数副交感神经副神经节瘤产生儿茶酚胺的量低，而交感神经副神经节瘤儿茶酚胺的产量高。大多数患者无症状，而且头颈部副交感神经的副神经节瘤渐渐为影像学偶然发现。颈动脉体副神经节瘤最常见的表现为中上颈部胸锁乳突肌前缘深在性缓慢生长的无痛性肿块。极少见的肿块疼痛放射至头和肩部。
经典的鼓膜副神经节瘤引起听力障碍，包括耳鸣、听觉跳动或传导型听力丧失，而典型静脉鼓室副神经节瘤引起伴颅神经9、10、11、和12不同组合的麻痹的鼓室孔综合征。然而，与颈静脉鼓室区域相关的肿瘤的症状和重叠。三分之一以上的颈静脉鼓示副神经节瘤表现鼓膜后蓝色的肿块或作为外耳道息肉。活检可引起难以处理的出血。
迷走神经副神经节瘤的患者表现无痛性缓慢增大的肿块，最常见位于动脉体分支上的咽旁间隙。约30％的患者有颅神经受累，最常表现由迷走神经损伤引起的声带麻痹、声音嘶哑或吞咽困难。
喉副神经节瘤最常见的症状为声音嘶哑，不常见的症状有间歇性喉痛和吞咽困难。纵隔副神经节瘤临床表现间隙占位性肿块和包括：声音嘶哑、吞咽困难、胸痛、咳嗽和偶见上腔静脉综合征。
尽管传统上认为近10％的副神经节瘤为家族性，最新的证据显示遗传性肿瘤的百分比相当的高。散发性病例10-20%为多中心性，而家族性高达80％为多中心疾病。
影像学和诊断
首选的影像学检查为CT或MRI。其表现类似嗜铬细胞瘤，动态加强CT或MRI可用于探查近心脏或心内副神经节瘤。123I或I131-聚碘苄基呱(MIBG)扫描具有特异性但敏感性差，必须与结合CT或MRI图像。假阴性率MRI最低，其次依次为CT，血管造影、超声，MIBG和铟-111闪烁扫描。FNAB细胞学有助于证实副神经节瘤的诊断。当其它方法不能确诊时，切开活检是必要的。
巨 检
副神经节瘤为实性肿瘤，有部分或完正薄的包膜。切面，茶色至红棕色，富于血管，均质或灶性纤维性。
大多数副神经节瘤直径小于6cm，有些可较大。喉副神经节瘤平均直径2.5cm，颈静脉副神经节瘤可呈指样扩展进入颈静脉内。颈动脉体、颈静脉和咽区的副神经节瘤可呈球形、卵圆形和梭形有包膜在这些区域内或扩展至周围。
肿瘤播散和分期
颈静脉鼓室、迷走神经和纵隔副神经节瘤常见围绕血管浸润性生长、于神经纤维合并、浸润骨结构和颅内扩散，而颈动脉体瘤少见上述生长方式。转移性副神经节瘤的发病率依据部位的不同有所变化，据报道纵隔达20％、颈动脉体12.5%、迷走神经约10％、颈静脉鼓室和喉副神经节瘤达3％。转移最常限于区域性淋巴结，远处转移可以累及骨、肺、肝和其它部位。
组织病理学
这些肿瘤典型可见正常副神经节的器官样结构(zellballen球)。然而，其变型的形态学变化的范围较宽，包括梁状、梭形或血管瘤样型。肿瘤由两种细胞组成，主细胞有灰嗜酸性胞质，核轻中度非典型性，支持细胞经s-100蛋白或GFAP免疫染色易识别。细胞巢间有显著的血管网分隔。瘤组织内血管周围广泛地玻璃样变或瘤组织间宽的带状纤维化可能对诊断有帮助。核分裂常罕见。细胞巢内细胞无极向，有助于与其它神经内分泌肿瘤鉴别，如类癌。免疫组化，CgA和Syn主细胞常为阳性。
鉴别诊断
应该与副神经节瘤鉴别的肿瘤包括类癌、髓样甲状腺癌、甲状腺玻璃样梁状肿瘤和罕见的血管外皮瘤和球血管瘤。联合应用CgA、Syn、GFAP、S100和络氨酸羟化酶免疫组化染色有助于副神经节瘤与其它肿瘤的鉴别。
预后和预见因素
人们普遍认为只有显示转移性病灶时，才能确定恶性副神经节瘤。限于区域淋巴结转移的患者5年存活率明显高于远处转移者(近80％vs10％)。副神经节瘤增长速率中位置1.0mm/年，一个中等大小的肿瘤需8.4年，提示为惰性临床过程。
肾上腺外副神经节瘤：节细胞性、马尾、眼眶、鼻咽部(extra-adrenal paragonglioma: gangliocytic,cauda equine,orbital,nasopharyngeal)
定 义：起源于交感神经和副交感神经副神经节常见分布区域以外的肾上腺外副神经节瘤或副神经节瘤样肿瘤。
流行性学
眼眶和鼻咽部副神经节瘤是极少见的肿瘤，婴儿至老年均有报道。眶副神经节瘤显示男女发病均等，而鼻咽部则女性多见。马尾副神经节瘤和节细胞副神经节瘤更常见。个年龄组均可发病，中位年龄近50岁，性别分布不同的报道有所差异。眼眶副神经节瘤偶有报道伴有其它部位的副交感神经副神经节瘤。
部 位
眼眶副神经节瘤可发生于眶内任何部位或球后间隙。在鼻区，副神经节瘤可发生于鼻咽和鼻腔，包括鼻甲和鼻咽顶部。为了进行适当的治疗，这些部位的原发性副神经节瘤应与颈静脉-鼓室、迷走神经副神经节瘤扩展的继发性累及。脊椎的副神经节瘤常起源于马尾和终丝，常为硬脊膜内和髓外，偶见肿瘤显示硬脊膜外扩展，累及脊髓圆锥或起源于马尾神经根。脊髓远端的副神经节瘤不应与骶尾部血管球混淆，后者系正常的神经肌动脉结构，与副神经节瘤无关。节细胞副神经节瘤几乎总是起源于十二指肠，尤其是壶腹周围，但偶有发生于空肠、幽门和胰腺的报道。有一个发生于鼻咽部的报道。
临床特征
眼眶副神经节瘤最常见表现视力障碍或眼球突出，后者可有搏动。鼻咽部副神经节瘤常表现鼻出血或鼻腔阻塞。马尾副神经节瘤可无症状，或表现下背部痛、腿痛、行走困难、马尾综合征或颅内压增高。节细胞腹神经节瘤可表现胃肠出血、腹部不适和/或阻塞性黄疸。上述任何部位的副神经节瘤尚无因儿茶酚胺分泌所致的症状和体征的报道。一例节细胞副神经节瘤患者表现因肿瘤产生的生长激素抑制素引起的腹泻、脂肪泻和体重下降。
鼻咽部副神经节瘤可能直接显现一个灰蓝至红色的、有时有搏动的息肉样肿块。节细胞副神经节瘤可直接由纤维内镜或钡透缺损间接显现。超声、CT和MRI影像学显示均质性肿块。MRI图像是副神经节瘤最理想的影像技术，已有用于许多马尾副神经节瘤的诊断，典型表现高信号T2加权图像显示分界非常清楚的硬脊膜外肿块。
巨 检
眼眶、鼻咽部和马尾副神经节瘤常常为界限清楚的有包膜或部分包膜的类似于其它部位的副神经节瘤。节细胞副神经节瘤典型为溃疡性、黏膜下膨胀性息肉状、可延伸至肌层。直径常为1-4cm，可达7cm或更大且常无包膜。
肿瘤播散和分期
目前尚无眼眶、鼻咽部或马尾部副神经节瘤转移的报道，然而，几乎40％的眶副神经节瘤和偶尔的鼻咽部和马尾肿瘤局部复发。近8％的节细胞副神经节瘤发生区域淋巴结转移而且报道一例浸润肠系膜。无远处转移的报道。
组织病理学
马尾和眶副神经节瘤的组织病理学类似于颈动脉体和其它副交感神经副神经节瘤。节细胞副神经节瘤是一种独特的由上皮样内分泌细胞、梭形Schwann样细胞和节细胞样细胞组成的三相性肿瘤。因而表现表现一个类癌、副神经节瘤和节细胞神经瘤的杂合性肿瘤。不同的肿瘤各种成分的比例有所差异，可以任何一种成分为主而无规律的分布于肿瘤中。内分泌细胞呈多角形或柱状，呈巢状、梁状或腺样结构排列。内分泌细胞细胞形态温和，但可显示局灶性轻度非典型性。节细胞酷似正常神经节内的成分，可单核或多核，分布于内分泌和梭形细胞成分之间。梭形细胞构成组织背景围绕内分泌细胞巢。极少见情况可见砂粒体和间质淀粉样物。肿瘤界限相当清楚，但常见浸润性生长的边界。
免疫组化，内分泌细胞对普通的神经内分泌标记如Syn和CgA 阳性，尽管CgA所有病例均阴性。此外，与典型节细胞相反，它们对CK阳性。调节肽类如胰多肽、生长激素抑制素、亮氨酸脑啡肽、血清素、胰高血糖素、血管活性肠肽、胰岛素和胃泌素也可见。节细胞也表达神经和/或神经内分泌标记包括神经纤维丝(NF)和PGP 9.5。梭形细胞NF、S-100、NSE和PGP9.5阳性。
Ki-67或核分裂指数的增生级数典型为低级别。
依据组织学的主要成分，其鉴别诊断的谱系变化很大。应该考虑到类癌、副神经节瘤、节细胞神经瘤、Schwann瘤和癌。
预后和预见因素
眶副神经节瘤的预后依赖于局部结构浸润的范围。节细胞副神经节瘤总是有惰性的临床过程，即使有淋巴结转移。完全切除的马尾副神经节瘤预后好，尽管近4％的病例有局部复发，这可能由于浸润马尾神经根。这些肿瘤需要长期随访。
肾上腺外交感神经副神经节瘤：上下主动脉旁(extra-adrenal sympathyetic paragonglioma: superior and inferior paraaortic )
定 义：起源沿交感神经链分布的肾上腺外神经节的副神经节瘤。
同义词
肾上腺外嗜铬细胞瘤
流行病学
大多数散发性副神经节瘤系孤立性肿瘤，患者为中年，男女发病几乎均等。
部 位
副神经节瘤平行分布于脊柱旁交感神经链，腹膜后副神经节瘤沿主动脉分布，包括肾上、肾门和肾下发病频率最高。
临床特征
这些副神经节瘤可有儿茶酚胺(常为去甲肾上腺素引起高血压)分泌过多的功能活性。
巨 检
副神经节瘤为实性肿瘤，有部分或完整的薄层包膜，切面呈茶色至红棕色，富于血管，均质性，有局灶纤维化。较大的肿瘤可显示出血和囊性变。产生大量儿茶酚胺的肿瘤在含醛类固定液中颜色由茶色变至棕色。产生少量儿茶酚胺的肿瘤颜色无变化。
肿瘤播散和分期
多发性肾上腺外交感神经副神经节瘤可同时或异时发生于沿交感神经链自腹膜后至颈部区域的任何部位，因此，多发性副神经节瘤应当与转移性副神经节瘤区分。报道的远处转移的频率高于肾上腺嗜铬细胞瘤。肿瘤转移至淋巴结、肺、骨和肝，偶尔至其它不常见的部位。
组织病理学
产生过量的儿茶酚胺的功能性副神经节瘤的组织学类似与肾上腺嗜铬细胞瘤的组织学，然而，合成肾上腺素和去甲肾上腺素的PNMT在肾上腺外副神经节瘤内未探及。
肾上腺外副神经节瘤的鉴别诊断和相关的组织病理学技术已于嗜铬细胞瘤部分有详细介绍。
电镜有助于区别副神经节瘤和非内分泌肿瘤，可见许多含有儿茶酚胺和其它神经内分泌物的膜结合分泌颗粒。也可见神经管和神经丝及发育好的内质网。
预后和预见因素
尚未确定的能预见结果的标准，然而，肾上腺外部位恶性危险增加。确定的恶性标准为淋巴结和远处转移。其它的恶性标准已在恶性嗜铬细胞瘤的内容中讨论。尽管转移后的预后差，但有的患者也有较长的存活期。
肾上腺外交感神经副神经节瘤：颈部、胸内和膀胱(extra-adrenal sympathyetic paragonglioma: cervical, intrathoracic and urinary bladder)
定 义：起源于沿椎体前和椎体旁交感神经链和支配盆腔和腹膜后器官的交感神经纤维分布的神经节的副神经节瘤。该定义涵盖“主动脉副神经节瘤”和内脏自主神经副神经节瘤的一部分。
同义词
肾上腺外嗜铬细胞瘤
流行病学
交感神经副神经节瘤常见于20-50岁，然而，有的资料高达30％的为16岁以下的患者。尽管成人几乎90％的肿瘤是肾上腺内(如典型的嗜铬细胞瘤)，但儿童肾上腺内外副神经节瘤的分布几乎相等。相反，成人更常表现孤立性肿瘤。交感神经副神经节瘤随年龄、性别和恶性潜能的不同其发病部位变化不等。
颈部交感神经副神经节瘤
至今报道不足10例，患者年龄8-28岁，男性略多，几乎半数其它部位另有副神经节瘤，颈部肿瘤无一例有明显的恶性。
胸内交感神经副神经节瘤
资料显示发病年龄4个月至64岁(大宗资料平均29岁)，男/女为2/1。近7％-12%出现远处转移。近20％的患者有多发性副神经节瘤。
膀胱副神经节瘤
据报道，患者年龄10-81岁(平均近39岁)。男女之比不同资料变化相当大，尽管不同的报道之间男女基本相等，但有些资料显示女/男达3/1。***的文献提示女性发病高峰在20-30岁，男性50岁以后。近5％有远处转移，有些资料多达19％是恶性。膀胱内高达18％为多灶性，偶见多发和家族性副神经节瘤患者。
部 位
近85％的交感神经副神经节瘤起源于膈下(42％为肾上腺、肾门或蒂附近，28％为Zuckerkandl器官附近、10％为膀胱、其余者部位不同)，近12％为胸内，2％为颈部。
必须仔细区分切勿将颈部或胸内交感神经副神经节瘤与相近部位起源的副交感神经副神经节瘤混淆。颈部交感神经副神经节瘤应当明确地由累及颈交感神经链而证实并且与颈动脉体和其它结构区分。胸内交感神经副神经节瘤典型起源于后纵隔，后者有助于区分前纵隔副交感神经副神经节瘤。
膀胱副神经节瘤可发生于膀胱的任何部位，偶见多灶性。
临床特征
据报道25％-70％的肾上腺外交感神经副神经节瘤因儿茶酚胺分泌过量出现症状和体征。其余的病例常表现疼痛和肿块或偶然发现。临床“非功能性”肿瘤常有生化功能，在手术操作和行膀胱镜检查过程中可释放儿茶酚胺。累及颈部交感神经链的副神经节瘤常伴有Horner综合征。已有报道累及胸内交感神经链的副神经节瘤穿过神经孔进入椎管，引起脊髓压迫症状。在膀胱，副神经节瘤典型伴有发作性或持续性高血压、血尿和“排尿发作”临床三联征，即膀胱嗜铬细胞瘤典型症状。然而，完全的三联征常缺乏，近来报道，高血压或血尿系最常见的主诉。超声、CT、MRI和MIBG扫描有助于肿瘤定位。MRI扫描显示明亮的T2图像。血清或尿儿茶酚胺及其代谢产物升高的数值不等，常以去甲肾上腺升高为著，肾上腺素正常或接近正常。
巨 检
胸内或颈部交感神经副神经节瘤常界限清楚或有包膜，切面灰至茶色，常有局灶或广泛性出血。它们可与紧密黏连或浸润邻近组织。膀胱副神经节瘤常为黏膜下、显示蕈状、圆形或带蒂的凸入腔内表现有溃疡的肿块。
肿瘤播散和分期
交感神经副神经节瘤主要转移至骨、肝和肺，胸内副神经节瘤脑脊液种植者已有报道。
组织病理学
肾上腺外交感神经副神经节瘤的组织学表现与嗜铬细胞瘤不能区分，免疫组化特征用于区分非神经内分泌肿瘤和其它的神经内分泌肿瘤，尤其是神经内分泌癌。前者最特异性的是CgA阳性，而后者络氨酸羟化酶(TH)阳性，而大多数CK阴性。其它有帮助的标记是Syn作为普通的神经内分泌标记，S-100蛋白显示支持细胞，有些病例显示肽类激素。尽管NSE用于许多的研究中，但不如其它标记特异和实用，其应用有争论。
TH，系儿茶酚胺合成的限速酶，所有临床上有功能的副神经节瘤都表达，而且临床上很安静的肿瘤也有很高百分比的表达。TH在安静的肿瘤中的表达的频率不确定，因为大多数资料中抗原修复的方法较现在的方法早。与TH相反，大多数资料报道肾上腺外副神经节瘤很少或无PNMT的表达，与常见的非肾上腺源的表型一致。特别的例外为心脏副神经节瘤。副神经节瘤典型显示低核分裂数和Ki-67标记指数。最近的研究显示，MIB-1标记指数与恶性潜能相关。
预后和预见因素
诊断恶性副神经节瘤的一般困难已于嗜铬细胞瘤和副交感神经副神经节瘤部分讨论，尽管有些研究资料普遍支持MIB-1的预后用途，但最近着力于膀胱肿瘤的没有发现能区分良恶性副神经节瘤的组织学标准，包括MIB-1标记指数，在这个研究中仅发现晚期患者(≥T3，肿瘤浸润膀胱周围组织)具有复发和转移的危险，而T1或T2患者完全切除肿瘤预后很好。在应用MIB-1研究的分歧中，可能源于计分方案的不同，即随意的视野计数和连续的视野或高表记密度的视野计数。
腺瘤样瘤(adenomatoid tumour)
定 义：发生于肾上腺的间皮来源的罕见的良性肿瘤。
流行病学
肾上腺腺瘤样瘤常见于中年男性。
部 位
肿瘤为孤立性肿块，多数肿瘤为肾上腺内，但肾上腺周围也可发生。
临床特征
所有均为尸解中或其它疾病的评价中偶然发现，没有与肿瘤相关的综合征或临床症状。
影像学
据报道肾上腺腺瘤样瘤作为伴有囊性变的实性强信号肿块。
巨 检
腺瘤样瘤的最大径为0.5-9cm，肿瘤界限清楚，常为弥散的白色、实性或囊实性肿块。
组织病理学
这种肿瘤的组织学、免疫组化和超微结构类似泌尿生殖道腺瘤样瘤。
镜下显示具有数量不等的腺瘤样、乳头状、实性和囊性结构联合的界限清楚的病变。大多数的管状结构由具有显著胞质空泡的扁平至立方细胞组成(腺瘤样结构)，胞质空泡使细胞有“印戒”表现，但缺乏细胞内黏液。其它的病例细胞紧密排列(实体型)或被覆乳头或囊腔。
鉴别诊断
鉴别诊断包括转移性腺癌、血管肉瘤、Kaposi肉瘤、间皮瘤、淋巴管瘤和囊腺瘤。腺瘤样瘤独特的形态学、免疫组化和超微结构能易于与上述肿瘤区分。罕见有CK阳性的上皮被覆的肾上腺囊肿可能代表了发生腺瘤样瘤的真正的间皮包涵囊肿。有些先前报道的肾上腺淋巴管瘤可能系被错误阐释的腺瘤样瘤。肿瘤细胞有间皮细胞普通的免疫组化特征包括强阳性的CK和calretinin。
性索间质肿瘤(sex cord-stromal tumour)
定 义：起源于肾上腺，具有性索间质分化的肿瘤。
流行病学
所有文献证实的5例肾上腺性索间质肿瘤均发生于绝经后妇女。
病因学和细胞来源
肾上腺性索间质肿瘤的组织起源不明确。
临床特征
肾上腺粒层细胞瘤患者表现不规则子宫出血和/腹部肿块，相反，肾上腺睾丸间质细胞瘤表现男性化现象和血清睾丸酮升高和尿17-酮正常或轻度升高。
巨 检
肿瘤直径可达9cm，肿瘤界限清楚，黄至白色或棕色，常为实性，但粒层细胞瘤偶呈囊性，可将局灶性出血。
组织病理学
仅有粒层细胞瘤和睾丸间质细胞瘤的报道。组织学上，肿瘤类似于卵巢相应的肿瘤，该部位尚无生殖细胞肿瘤的报道。
预后和预见因素
3例睾丸间质细胞瘤患者中2例均随访2年良好，第三例失访。所有3例术后随访血睾丸酮水平均下降。2例粒层细胞瘤患者失访。这些病例的诊断必须排除原发性卵巢肿瘤。
肾上腺软组织和生殖细胞肿瘤(adrenal soft tissue and germ cell tumours)
良性病变
定 义：起源于肾上腺的非类固醇原性和分泌儿茶酚胺细胞的多种良性肿瘤。
部 位
大多数肿瘤为单侧、孤立性，但也可有双侧性。
临床特征
多数肿瘤小而无症状，较大的肿瘤可伴有与肿瘤体积相关的症状。
髓脂肪瘤(myelolipoma)
这些病变最常见的是髓脂肪瘤在不同的分类中作为肿瘤或瘤样病变。最近的大宗资料显示约占原发性肾上腺肿瘤的2.5%。常见于中老年，无明显性别差异。尽管肾上腺脂肪瘤较髓脂肪瘤少见，但其年龄和性别与之类似。
影像学
髓脂肪瘤和脂肪瘤的CT和MRI特征性的图像是显示在明确的肾上腺肿块内有明显的脂肪区域。少数病例CT出现钙化。肿瘤内非均质性衰减常见。当脂肪很少或病变并发出血、梗死或钙化时，影像学诊断很困难。
巨 检
髓脂肪瘤为质地软，依据组成成分的比例不等，呈黄至红色。
组织病理学
髓脂肪瘤由成熟脂肪组织和髓细胞成分混合组成。
血管瘤(haemangioma)
肾上腺血管瘤在AFIP报道的系列资料中其发病频率占血管瘤的0.01%。经手术治疗的血管瘤患者的年龄30-80岁，11例手术患者，9例为女性。尸解中发现的血管瘤体积常为2cm，而手术切除的病变直径高达22cm。
影像学
肾上腺血管瘤表现大的非均质性伴有不等量出血和坏死区域的强回声肿块，可见自肿瘤外周至中心进行性增强的图像。近2/3的病例有钙化。出现静脉石是特征性发现，尽管少见。
非强化的T1加权MRI图像显示异质性低信号密度，而非强化T2加权MRI显示显著的高信号密度，中心纤维化的区域例外。
组织病理学
肾上腺血管瘤常为海绵状型，囊性血管瘤与淋巴管瘤应与非肿瘤性囊肿鉴别。
平滑肌瘤(leiomyoma)
肾上腺平滑肌CT作为软组织衰减的肿块，MRI显示T1和T2加权与肝组织等密度至低密度，但是影像发现为非特异性。肾上腺平滑肌瘤常与肾上腺静脉及其附属结构有关。
其它良性病变(other benign lesions)
囊性淋巴管瘤表现为伴或不伴有钙化的单房或多房囊性肿块。囊性畸胎瘤可有明显的边缘钙化。最重要的鉴别诊断为非肿瘤性囊肿。其它极少见的病变包括斯旺瘤(Schwannoma)、节细胞神经瘤、神经纤维瘤和畸胎瘤。这些肿瘤的任何一种可偶然发现或表现与肿块效应相关的症状。
恶性肿瘤(malignant tumours)
定 义：起源于肾上腺非产生类固醇和儿茶酚胺细胞成分的多种恶性肿瘤，肿瘤常有不良的预后。
流行病学
这些肿瘤所有都极少见，它们包括血管肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘肿瘤(MPNST)、原始神经外胚层肿瘤(PNET)和恶性黑色素瘤。
部 位
肿瘤体积常较大、单侧，可扩大超出肾上腺。
临床特征
患者常表现由增大的腹膜后肿块引起的肿胀、疼痛、体重下降、恶心、呕吐伴或不伴有转移性疾病的症状和体征。
影像学
CT和MRI图像有助于评价肿瘤的范围和肝、淋巴结和静脉播散，但不能预先确定肿瘤类型。
巨 检
发生于肾上腺内的这些病变的大体表现与其它部位相应的肿瘤相同。
肿瘤播散和分期
肿瘤可经直接浸润或血行播散，这些病变没有普遍认可的分期系统。
组织病理学
肾上腺和其它部位的这些肿瘤的组织学和免疫组化相同，肾上腺血管肉瘤常为上皮样型，预后不同。仔细切取标本可发现平滑肌肉瘤来源于中心静脉。原发性黑色素瘤的诊断标准包括仅有肾上腺黑色素瘤，没有皮肤、黏膜表面或眼先前或复发性色素性病变，也无切除皮肤或眼色素性病变的病史。
继发性肿瘤(secondary tumours)
定 义：来源于肾上腺外和转移或直接浸润播散至肾上腺的肿瘤。
流行病学
肾上腺继发性肿瘤的频率随年龄的增长而增加，最常见的诊断年龄在60-80岁。肾上腺的继发性肿瘤较原发性肿瘤更常见。肾上腺是继肺、肝和骨之后的第四个最常发生肿瘤播散的部位。在尸解资料中，转移至肾上腺的者占癌死亡的27％，最常见的原发部位为乳腺、肺、肾、胃、胰腺、卵巢和结肠。最近的资料显示，最常见的原发部位包括肺、胃、食管、和肝/胆管。资料显示，转移灶的平均直径为2cm。
部 位
几乎半数的患者为双侧性。累及肾上腺窦内肿瘤播散可见于主要转移灶附近，而且这些转移灶可扩展至几个突出皮质的被膜下结节。
临床特征
症状和体征
肾上腺转移性肿瘤患者可表现肾上腺皮质不足，因为在继发性皮质不足发生前肾上腺皮质的大部分被破坏，这种情况相当少见。最常引起肾上腺皮质不足的肿瘤为转移性肺癌和乳腺癌。肾细胞癌、胃、结肠、胰腺和移行细胞癌很少引起上述变化。
影像学
首选的影像学检查方法为CT，CT图像受累腺体常为圆形至卵圆形，可为光滑和分叶状。转移灶CT图像常看似软组织密度，而广泛的坏死可能引起密度的变化。CT是鉴别良性病变(腺瘤)和癌患者转移灶研究的选择，然而，如果CT检查不能诊断，也可应用MRI和核素成像检查。
在MRI图像，肾上腺转移性疾病T2加权图像、有时为T1加权图像常有异质性信号密度。如果肿瘤内有出血，T1和T2加权图像常有高信号。某些原发性病变和特殊的转移性病变的影像学可很难诊断，即使是应用化学位移MRI。假若影像学研究不能确诊转移性疾病，可进行肾上腺活检。然而，可发生如出血或感染的并发症。
巨 检
肾上腺转移性病变的大体表现依赖于原发病变部位，然而，常伴有灰白色的坏死区，尤为较大的转移灶。假若病变为深棕色至黑色，应考虑恶性黑色素瘤或出血。除外个别的肿瘤如肾细胞癌，不见典型原发性肾上腺皮质腺瘤的黄色。淋巴瘤、白血病和间叶性肿瘤如平滑肌肉瘤和血管肉瘤的继发性累及可能出现与原发性肿瘤相关的特征性表现。
肿瘤播散和分期
原发性肿瘤患者出现肾上腺转移性病变即标志肿瘤进入晚期(进展期)。因为大多数肿瘤无症状，所以转移性病灶常于评价播散性疾病中发现。
组织病理学
转移癌，约占转移性肿瘤的90％，HE切片常容易与肾上腺皮质肿瘤鉴别。然而，有些肿瘤如肾细胞癌、大细胞肺癌和肝细胞癌甚或恶性黑色素瘤可能类似肾上腺皮质癌。免疫组化染色特征非常有助于区别原发性腺癌和转移癌。肾上腺皮质癌总是对类固醇转录因子Ad4BP/SF1阳性和α-inhibin、Melan-A、D-11、vimentin常阳性，而CK阳性率不等。其它对鉴别诊断有帮助的免疫标记有：TTF-1、CK7、肺癌表面蛋白、HEPPAR-1、多克隆CEA、AFP和肝癌白蛋白、CD10和肾细胞癌的NCL-RCC。黑色素瘤应用S-100蛋白、络氨酸酶、HMB-45、vimentin和Melan-A容易诊断。
尸解发现恶性淋巴瘤累及肾上腺占18-25%，常见于广泛播散性疾病。霍奇金或非霍奇金淋巴瘤双侧累及者占10-12%。T和B淋巴细胞标记免疫组化和流式细胞仪研究有助于诊断。
其它转移至肾上腺的恶性病变包括肉瘤如血管肉瘤和Kaposi肉瘤，常发生于获得性免疫缺陷综合征的基础上。罕见的转移性平滑肌肉瘤和恶性外周神经鞘肿瘤至肾上腺的病例已有报道。当仅有小活检标本始于诊断时，免疫组化标记CD31、CD34、HHV-8、C-kit、S-100蛋白、SMA和CD57有助于鉴别诊断。
预后和预见因素
尽管许多肾上腺继发性累及当发现转移时其分期上调至较高的级别，但患者可因切除肾上腺转移灶而改善长期预后。肺癌、肾细胞癌和恶性黑色素瘤的肾上腺转移灶切除后5年或超过5年的存活率更常见。然而，大多数最近的资料显示，切除后平均存活8个月，有症状的肾上腺转移性病变的患者5年存活率仅有5％。
请各位老师指教。
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