原创:一例车祸伤的救治

患者男,19岁,因车祸伤后胸闷,气促,左右肘关节裂伤半小时于22:35急诊入院.入院时烦躁不安,神志无明显改变.
于22:40急诊进入手术室.
入室生命体症: 血压75/50mmHg,心率:140bpm; 脉搏氧饱和度:54%,呼吸急促;
入室听诊发现:右胸呼吸音降低,左胸呼吸音降低.立即行左,右胸腔闭式引流,右胸引出大量气体,左胸引出少量气体. 然后行气管插管,机械通气. 同时拍摄床旁急诊胸片提示:右锁骨骨折,右第5肋骨骨折,右肺挫裂伤,未见明显积液.左右上肢肘部撕裂伤,立即予以清创缝合,石膏固定.
气管插管所用药物为:力月西4mg, 芬太尼0.1mg, 仙林8mg. 插管后立即行右足背动脉穿刺,行持续的有创动脉血压监测.同时抽取动脉血气,结果为:K+ 3.1mmol/l, Hct 23%; Hb 7.8 g/dl; PH 6.975; PCO2 116.1mmHg; PO2 58mmHg; BE -5; HCO3- 27; SO2 69%; 立即进行输液输血纠酸.共输入生理盐水1000ml;血定安1500ml; 碳酸氢钠250ml;输血2000ml;术中尿量为700ml. 其间,还静脉给予了速尿20mg, 力月西2mg; 仙林4mg.d经上述处理后复查血气分析结果为: K+3.2mmol/l; Hct:18%; Hb 6.1g/l; PH 7.127; PCO2: 103.2mmHg; PO2 61mmHg; HCO3 34.1mmol/l; BE 5mmol/l; SO2 79%.
于次日凌晨1:50带气管导管入ICU行机械通气.入ICU时生命体症为:
血压150/60mmHg, HR140bpm; 体温不升.
于次日怀疑气管断裂,于次日8:50再次进入手术室.立即建立生命体症的监测:血压130/70mmHg (此时已泵注多巴胺 6ug/kg/min); 心率:140bpm; 脉搏氧饱和度81%. 同时连接麻醉机行机械通气.(应用了下列药物: 力月西10mg; 芬太尼0.2mg;仙林8mg;同时将多巴胺的剂量调整为10ug/kg/min).
麻醉维持:笑气(1-3L/Min); 异氟醚0.2--1%,仙林6mg;
术中测动脉血气分析: K+ 4.3mmol/l; PH 7.192; PCO2 91mmHg; HCO3 34.9mmol/l; SO281%; PO2 60mmHg.
同时还做了左颈内静脉穿刺,连接了压力传感器持续监测中心静脉压;也连接了右足背动脉的压力传感器持续监测动脉血压.
刚开始测定的中心静脉压为20cmH2O,予以速尿5+10mg.处理后中心静脉压维持在5--7cmH2O. 同时在中心静脉监测和动脉血压监测的指导下输血补液, 共输入生理盐水3250ml;乳酸林格液1500ml; 血定安 4500ml; 血浆1000ml; 红细胞悬液2000ml. 术中尿量为3000ml.
经过处理后,患者的多巴胺已于术中停用,血压能维持在130-140/80mmHg.
该患者分别进行了剖胸探查,右主支气管缝合术.剖腹探查,肠穿孔修补术.手术于16:10结束.患者于16:30再次带气管导管入ICU呼吸机支持治疗.交接班时检查患者球结膜不水肿,血压130/80mmHg.HR:130bpm,脉搏氧饱和度93%.

讨论:

1 该患者在临床处理的流程上有无不妥,请说明理由.

2 该患者的输液,输血,血浆,以及血浆代用品是否合理?

3 该患者进入ICU应注意哪些问题?应该如何进行后续的治疗?

先在这里谢谢各位战友!