循证医学与消化系统疾病

1 循证医学的概念

　　循证医学（evidence based medicine，EBM）是遵循科学证据的一门新兴医学。医生对病人在作出诊断、治疗、康复和其它决策时，应建立在当前最佳临床研究证据、临床经验及病人的需求三者有机结合的基础之上。
　　继20世纪70、80年代，临床流行病学的发展及临床应用，对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础，1992年加拿大麦克玛斯特大学的David Sackett及同事们，在长期临床流行病学实践的基础上正式提出了循证医学的概念。

2 循证医学的证据

　　在传统的临床医疗实践中，医生对病人的诊治往往根据积累的经验、基础理论或动物试验结果的推理，或零散的、非系统的人体研究结果来作出判断，由于临床研究证据产生的困难以及一线临床医生得到最新研究证据的困难性，加之人们辨别证据质量的能力有限，一些真正有效的疗法长期得不到推广（如20世纪70年代就被证实有效的心肌梗死的溶栓疗法，在90年代才被广泛应用），一些无效甚至有害的疗法却广泛使用（如用利多卡因可预防心肌梗死后的心律失常但增加了病死率），而高额的医疗费用换来的往往是尚没有证据证明有效的治疗方法。
　　证据是循证医学的核心问题。临床研究者和应用者应尽可能提供和使用当前最可靠的、高质量的临床研究证据是循证医学的关键。
　　循证医学中的证据主要指以病人为中心的人体研究证据，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。治疗研究依据按质量及可靠程度可分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有RCT的系统评价。二级：单个的样本量足够的RCT。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四级：无对照的系列病例观察。五级：专家意见。在治疗方面，国际公认RCT和RCT的系统评价结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下可依次使用其它级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依次降低，当以后出现了更高级别的证据时就应尽快使用。

3　循证医学需要阴性结果的临床研究资料

　　临床研究的阴性结果往往不引起人们的重视，目前在国内的杂志都不愿意刊登阴性结果的研究论文。从循证医学的观点来看，系统评价/Meta-分析（又称荟萃分析）都强调资料收集的完整性，资料的不完整，常常会丢失大量的信息，不能得出准确的结果或可靠的结论。临床研究阴性结果的出现可能有以下几个原因：（1）样本量偏小，当增加样本含量，可能会得出相反的结果。（2）没有采用了足够地防止偏倚的措施，保证结果的真实性，造成试验结果的偏倚。（3）该研究在严格条件控制下，本身就是阴性的结果。不重视研究阴性结果的负反应可能造成：（1）临床研究结果的不真实性，不能重复性。（2）由于没有阴性结果研究的报道，使没有必要进行重复研究的试验，反复进行，造成大量不必要的资源浪费。（3）不准确的临床试验结果，若指导临床应用中，可能会造成不良后果。目前对阴性结果的临床研究资料，已引起国外专家的重视，他们已着手组织专门的机构收集有关信息。希望我国有关专家及杂志社应引起重视，不要丢失这些信息。

4　循证医学在消化系统疾病的应用

4.1　有关消化系统疾病的国际循证医学专业研究组
　　目前在Cochrane协作网下面有50个有关疾病的研究组，与消化系统疾病有关的有4个。他们是：（1）上消化道与胰腺疾病组位于英国的利兹，E-mail：cochrane＠trf.leeds. ac.uk，最近研究的新内容有急性胰腺炎的肠内外营养。（2）炎症性肠病组位于加拿大的安大略，Email：wtucker.2＠julian。uwo.ca，近期研究的新内容有口服5一氨基水杨酸诱导缓解治疗溃疡性结肠炎。（3）肝胆组位于丹麦的哥本哈根，Email：dnikolov＠ipm.hosp.dk，近期准备研究的计划有AFP和超声扫描筛选乙型肝炎携带者的肝癌。（4）结肠直肠癌组位于丹麦的哥本哈根，Email：cccg＠cccg.dk。这些研究组已经完成的有关疾病防治方面系统评价的文章已刊登在Cochrane图书馆上，如需要可在Internet上查询。了解有关研究新动向，可避免科研重复研究和浪费大量的人力物力。

4.2　胃肠疾病中文资料库的建立
　　2000年以前在Cochrane图书馆中没有中国临床资料，从今年起已有数百条中国自己的资料。在1997年我们开始了胃肠疾病随机临床对照试验及对照试验的中文资料和英文资料库的建立，目前它包括了中华消化杂志、中华消化内镜杂志、中国实用内科杂志、中国内镜杂志、世界华人消化杂志、临床消化病杂志和；临床内科杂志，从创刊至今年6月，共19年600多期，收集了随机临床对照试验（randomized controlled trials，RCT）和临床对照试验（clinic conirolled trials，CCT）资料1000多条。不久将通过华西信息网向全国开放（hhtt://wwW.cdl20.com）。

4.3　对近2年消化系统药物的评价
　　为了解近年临床上常用的消化系统药品介绍资料的可信程度。我们按中国循证医学中心Dehrane手册标准对近2年收集的各类消化类药物的药品介绍逐个进行人工手检，井按临床流行病学标准对其中的治疗性RCT文章进行评价。共查阅由外资、合资、国产三类企业提供的消化类药物60种，文章总数252篇。其中8种药物仅提供了简单的药品说明而无任何临床资料，6种药物提供了无对照的临床资料，46种药物提供了含有RCT或临床非随机对照的临床资料。其中Rcr文章75篇，占文章总数的29.8％，临床非随机对照86篇，占文章总数的34.l％，无对照91篇，占文章总数的36.1％。进日、合资、国产类药品RCT文章的比例分别为29％、46％、25％。在所有的药物中仅有一个药有Mate－分析的资料。从我们研究的结果来看，近2年临床上常用消化类药物药品介绍资料的可信程度差别较大，多数资料未采用国内或国际疗效判定标准，影响结果的客观性和重复性。同时也未提及药物的毒副作用，使人对试验结果的可靠性产生怀疑。不利于医师合理选用药物。对RCT文章分析表明：合资类药品的临床试验资料RCT的比例大于国产和进口类药品（P＜0.05）、合资类药品介绍资料的RCT数量和质量较国产和进口类高，但三类企业提供的药品介绍资料的RCT文章仍存在不足之处，主要是在随机对照、盲法采用、随访或失访、基线一致性及显著性检验等方面的问题。所以，药物临床试验的质量和数量还需进一步提高。应普及有关循证医学方面知识，以提高临床试验的质量，为临床实践提供可靠有力的依据。

4.4　对常见疾病治疗的临床应用
　　食道胃底静脉曲张出血是肝硬化最常见、最危险的并发症之一，病死率高达30％～50％，临床治疗非常棘手。从20世纪80年代到现在对食道胃底静脉曲张出血采取了不同的治疗手段，如垂体后叶素、生长抑素、内镜下硬化剂注射及套扎治疗等。目前国内外在这方面的报道较多，但结果各异，国外目前认为生长抑素是一个与垂体后叶素有相同疗效，且副作用小的药物，在内镜下硬化剂注射及套扎治疗前使用可减少手术后出血的并发症，但生长抑素价格较贵，在我国应用受到限制。有报道垂体后叶素与扩血管药物联合应用可降低垂体后叶素的副作用，若我们能采用就可为病人节约开支，减少医疗费用。目前是否有这方面的证据，就需要我们按循证医学的方法去寻找证据，我们检索了有关的资料库，如Cochrane图书馆等，查询到了有关《垂体后叶索与扩血管药物联合应用可降低垂体后叶素的副作用》随机临床对照试验的文章，没有系统评价的文章，但每篇报道观察的病例不多，这就需要我们对此进行系统评价（Meta-分析）以得出较为可靠的临床证据，更好地指导临床工作。对《垂体后叶素与扩血管药物联合应用治疗食管胃底静脉曲张出血的疗效及副作用》的系统评价则就是我们正在做和将要完成的工作。
　　目前在Cochrane图书馆中，有关食道胃底静脉曲张出血的系统评价已完成的有一个题目是：思他宁或善宁治疗食道静脉曲张出血。正准备做的有：急诊硬化剂治疗与静脉药物治疗食道静脉曲张出血的比较，口服硝酸酯类药物预防食道静脉曲张出血和再出血及特力加压素治疗急性食道静脉曲张出血3个计划。
　　循证医学在我国开展的时间较短，有许多工作需要我们去做，应进一步普及有关知识应用和指导我们的临床工作。