从系统科学角度看循证医学的发展
发布于 2003-12-14 · 浏览 2092 · IP 广东广东
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从系统科学角度看循证医学的发展
作者： noproblem2003
摘 要： 循证医学（Evidence Based Medicine，EMB）是指遵循科学依据（证据）的医学。循证医学作为一种思维方法, 一种临床模式，是近十年才引入临床医学领域的新概念,现已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维,成为世界医学领域关注的热点、其理论和观点引起了全球医学界越来越广泛的重视，对于医学教育、临床实践和医学科研正在产生深远的影响。然而，对循证医学在中国的研究和应用远远落后于美英的发达国家。以辩证思维的角度看循证医学的发展，从哲学高度来考察循证医学的科学实质、理论体系及其实践意义，不仅有助于深入认识和理解循证医学这一新概念和理论，也将进一步推动循证医学在医学实践中的广泛应用，对于提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义。
关键词：循证医学 系统方法
一、循证医学兴起的历史背景
循证医学的兴起和发展绝非偶然因素，它有其重要的经济社会背景和历史条件。就其历史背景来说（1）健康问题的转移：20世纪中叶以来，随着经济社会的发展和医学的进步，健康问题已经从传染病和营养缺乏转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。（2）医疗诶用迅速增长带来了严重的卫生经济问题。例如，1965－1975年间，英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍，是英国的福利性卫生服务制度面临挑战。（3）制药业的迅速发展，有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场，给医生的医疗决策和用药带来了困难。(4)最具有说服力的临床证据的出现:以前对药物的评价和选择,多半是依据对某种临床指标的作用来推断其疗效作用的.大样本的临床随机对照试验(RCT)及Meta 分析的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效。除此之外，循证医学的兴起还尤其重要的历史条件：（大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展和Meta分析（meta-analysis ）被引入临床随机对照试验机观察性的流行病学研究中。同时，计算机与网络技术的发展及国际Cochrane 协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取熏蒸医学实践证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的发展。
二、循证医学的主要思想观点
循证医学是一种思维方法，是一种临床医学模式，其核心思想是：对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当地的最佳证据。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代医学发展。主要思想观点：（1）任何医疗决策的确定，都要及与临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗法案和专家确定治疗指南，都应该以现有的最佳证据来进行（2）证据是循证医学的基石，是临床随机对照试验（RCT）等设计合理、方法科学严谨可靠的临床科研成果，以及对这些研究的Meta 分析。（3）运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内用是更具临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题研究的进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
三、循证医学与经验医学的区别
1、循证医学与传统的经验医学有很大的不同
在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是动物试验、仪器检查结果和患者症状和体征的改善，被称“适度疗效指标”或“中间指标”。经验证明，以适度疗效作为临床终点的疗效是不可靠的。例如，放疗和化疗可使胃肠肿瘤缩小，但是不见得能够提高患者的生存率。而循证医学依据是，在人体上进行的临床对照试验，把患者的生存率、病死率和生活质量等作为最终结局指标，被称为“终点指标”。例如1例肝硬变合并食道静脉曲张破裂出血的患者，传统医学关注的是怎样为患者止血，如何降低在出血率。而循证医学关注的是如何降低肝硬变合并食道静脉曲张破裂患者的病死率及严重的并发症。
2、证据来源不同
迄今为止，临床研究的结论主要源于“专家意见”、回顾性研究和前瞻性随机性研究的证据。循证医学认为，证据来自‘专家意见’虽然省时省钱，但是可靠性最差。临床专家往往来自某个专业领域，知识有一定的局限性，科研经验和技巧较欠缺，应用统计学分析资料能力不强，在分析数据是有一定的主观倾向。回顾性研究是临床总结的重要方法之一，但是这种研究本身也有致命的缺点，那就是研究之前没有进行严格的设计，误差(error)和偏倚（bias）在所难免。回顾性分析的结论难免受许多人主观因素和非试验因素干扰所形成的系统误差的影响。现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平,手术方法的改进,往往难以带俩疗效的巨大差别,通常只能轻微提高生存率,甚至生存率并无改变,知识生活质量有所提高.因此,有必要通过控制外部因素及增大样本量来确定疗效.这方面,肿瘤外科学治疗领域显得特别重要,但又特别困难。比较可靠的证据应该来自荟萃分析(Mete-Analysis)。荟萃分析可以克服单项研究的缺点，即由于试验组和对照组病例分层后例数过少，经统计学处理后，两组之间的疗效差别与否无法充分显露出来。但是，荟萃分析至少也有两方面的缺点，其一是被综合的多项研究在方法上很难做到一致；其二左荟萃分析的研究者不可能控制他人研究的质量，故难以保证其真实性。
从循证医学的角度看，二十世纪后叶才兴起的（前瞻性）随机（双盲）对照研究（randomized controlled trail,RCT）是确定治疗效果的最佳实验设计。一项高质量的RCT有以下几个特点：(1)前瞻性严格设计实验方案；(2)受试者随机化分组，两组病人之间不仅在已知的基本条件上而且在未知因素都是齐行的，两组间治疗效果不同真正是因为两者的治疗方法不同所致；(3) RCT采用盲法（blind method）（单盲、双盲甚至是三盲法）来处理心理因素的干扰，开盲后才根据已经收集的资料分类总结，可以有效地减少观察过程中的偏倚；(4) 前瞻性的确定随访项目，采用同一种方式进行数据收集，采用同一种方式进行随访，保证资料的公正和客观；(5)随机化以证据为基础制定实验方案，对数据进行统计学分析，保证结论的科学性；(6)多种新的RCT可使样本量大大增加。
3、对样本量的要求不同
经验医学阶段，对疗效的研究不大重视对样本量的要求，有一所或少数几所医院完成。而循证医学要求证据要经过临床实践考验，样本量常达到成千上万。
综上所述,循证医学的重要任务是为医生做决策提供真实可靠、并有临床应用价值的研究成果。以外科为例，循证外科要解决的另一个问题是用其研究方法去解答外科目前尚未有明确答案的问题。普通外科历史虽然源远流长，但迄今仍然有大量的问题处于争论的胶着状态。以胃癌为例，其外科治疗的历史以超过120年，通过一个世纪的不断探索，位癌的治疗效果已经不可同日而语。但胃癌的外科治疗出现之日，也是不同意见纷争产生之时。特别是最近几十年，外科治疗的许多问题的争论，几乎是无处不在，无时不有，至今仍然未有满意的了结。
以前，大多是临床医生靠仔细的临床观察来判断治疗效果，未经RCT就用于临床。例如阑尾炎切除治疗阑尾炎、抗生素治疗腹腔内感染等。这些治疗方法其疗效如此明显，以至不需要与其它方法作比较，更不需要RCT，就可以得出结论。而现代医学中。由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率，或生存率无改变，只是生活质量有所提高。因此，有必要控制外部因素来确定疗效。可以采取一些措施来保证RCT的标准化。如参加ELND试验的外科医生在手术方法的一些关键问题上达成一致；
四、循证医学实践中系统方法的运用
系统科学是以系统作为研究对象的基础理论和应用学科所组成的学科群。它着重考察各类系统的关系和属性，探索系统的存在方式和运动变化的规律。系统方法是指运用系统科学的观点和理论，把研究对象是为系统加以考察的一种科学方法。在循证医学的研究过程中，所使用的手段和方法为系统分析和系统综合，整体原则、动态原则、需要性原则、最优化原则和模型化原则是运用系统方法的基本原则，它们互相联系的，前两个原则是基础，第四个是目的，第五个是手段。
（1）整体性原则：是系统方法最基本的原则；它把研究对象是为有机的整体，主要探索其组成、结构、功能和运动变化的规律性。循证医学实践中，把患某种病的病人看作整体，治疗从整体出发，立足于整体来分析每个病人病情并寻求最佳个体治疗方案。整体原则要求临床医生在循证医学实践中要全方位、多角度多层次全过程地进行，不仅要考察其内部各个事物的关系，而且要考察其与外部事物的关系，只有这样，才能全面系统地认识研究对象。同时要防止和避免循证的片面性，防止和避免循证的虚假性，注意环境因素对循证的影响。全面占有临床资料，提高综合思维能力，重视临床经验的积累，不断更新知识，获取最新最佳的证据进行循证医学实践。
（2）动态原则：是指系统方法的历时性原则。动态原则是指循证医学系统方法的历时性原则。循证医学系统方法要求临床医生不能把患者看成是静态的、孤立的、封闭的“死系绽，而应把患者看成是动态的、开放的“活系统”。例如：人体这个系统，其内部各要素包括系统、器官、组织以及细胞和分于，都一刻不停地运动、变化着。这就要求我们在循证医学实践时，还要了解它的过去，掌握它的现在，预测它的未来。科学技术在不断发展，对疾病的认识程度也在不断深入，患者本身疾病也在不断变化发展中，对疾病的干预措施也在不断改进完善发展中，证据的查寻应用也应该是动态和连续的过程。例如：过去脑卒中病人常用高渗葡萄糖减轻脑水肿，而现在神经科临床己几乎无人再用这种方法了，因为研究证明此方法害大干利。
（3）需要性原则：实践循证医学的第一步，是首先要提出需要回答的问题。问题常常未源干临床实践，前提是临床医生应随时准备承认自已对一个问题答案的不肯定性和知识的缺乏。不能以为在医学院学到的知识和己有的临床经验足以回答所有的临床问题，也不要误以为对一个问题的答案是永恒不变的真理。随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断得到升华和不断地更加接近真实。临床问题来源干病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗和预防等方面，因此，临床床医生应根据临床工作需要，时刻保持好奇心，善干在临床实践中通过认真观察、发现问题和提出问题。
（4）最优化原则：要求我们在研究、分析、解决问题是，必须统筹兼顾，全面考虑，通过每个方案的分析，本着“多利相衡取其重，多害相衡取其轻”，进行综合优化和系统筛选，达到整体优化的目的。在循证医学实践过程中，根据病人的实际情况，提出各种可能的方案，经过分析比较，筛选出最佳的方案，使病人获得最大收益。
（5）模化型原则：当面对因素繁多的研究对象，把研究对象的诸多因素及其相互间的复杂关系，经过简化或理想化，建立起系统模型，或把许多分散的数据和资料根据可能的设想分别在模型上各就各位，并给出系统确定的边界范围，以便鉴定系统的要素及其间相互影响、相互作用的情况，从而比较简明地揭示和定量描述系统的联系和规律。在医学研究中建立系统模型，一般是先收集有关资料和数据，然后依据一定的理论或假说，建立初步模型，再随模型进行仿真试验，最后将试验结果与实际情况进行比较，如果发现两者不相符合，则要考虑修正数据并改进模型。循证医学中随机对照研究（randomized controlled trail,RCT）是确定治疗效果的最佳实验设计，大量临床病例做回顾性研究，以整体标准作为参数，建立符合临床实际的模式。
循证医学经过近三十年的发展，已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维, 对于提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义。但是，我们必须看到，在循证医学的研究及应用方面，我们与一些发达国家还是有很大的差距，相信在今后循证医学会不断发展，日趋完善，为我国的卫生事业做出更大的贡献。
参考文献
（1） 彭瑞騣 医学科学技术哲学
（2） 邓平修 冯显威 刘武顺 自然辩证法概论
( 3 ) 李春雨，贾晋太 循证医学实践中的皙学原理
作者： noproblem2003
摘 要： 循证医学（Evidence Based Medicine，EMB）是指遵循科学依据（证据）的医学。循证医学作为一种思维方法, 一种临床模式，是近十年才引入临床医学领域的新概念,现已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维,成为世界医学领域关注的热点、其理论和观点引起了全球医学界越来越广泛的重视，对于医学教育、临床实践和医学科研正在产生深远的影响。然而，对循证医学在中国的研究和应用远远落后于美英的发达国家。以辩证思维的角度看循证医学的发展，从哲学高度来考察循证医学的科学实质、理论体系及其实践意义，不仅有助于深入认识和理解循证医学这一新概念和理论，也将进一步推动循证医学在医学实践中的广泛应用，对于提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义。
关键词：循证医学 系统方法
一、循证医学兴起的历史背景
循证医学的兴起和发展绝非偶然因素，它有其重要的经济社会背景和历史条件。就其历史背景来说（1）健康问题的转移：20世纪中叶以来，随着经济社会的发展和医学的进步，健康问题已经从传染病和营养缺乏转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。（2）医疗诶用迅速增长带来了严重的卫生经济问题。例如，1965－1975年间，英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍，是英国的福利性卫生服务制度面临挑战。（3）制药业的迅速发展，有的没有经过临床严格验证的产品进入医疗市场，给医生的医疗决策和用药带来了困难。(4)最具有说服力的临床证据的出现:以前对药物的评价和选择,多半是依据对某种临床指标的作用来推断其疗效作用的.大样本的临床随机对照试验(RCT)及Meta 分析的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效。除此之外，循证医学的兴起还尤其重要的历史条件：（大规模的临床随机对照试验（RCT）研究的迅速发展和Meta分析（meta-analysis ）被引入临床随机对照试验机观察性的流行病学研究中。同时，计算机与网络技术的发展及国际Cochrane 协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取熏蒸医学实践证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的发展。
二、循证医学的主要思想观点
循证医学是一种思维方法，是一种临床医学模式，其核心思想是：对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当地的最佳证据。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代医学发展。主要思想观点：（1）任何医疗决策的确定，都要及与临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗法案和专家确定治疗指南，都应该以现有的最佳证据来进行（2）证据是循证医学的基石，是临床随机对照试验（RCT）等设计合理、方法科学严谨可靠的临床科研成果，以及对这些研究的Meta 分析。（3）运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内用是更具临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题研究的进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
三、循证医学与经验医学的区别
1、循证医学与传统的经验医学有很大的不同
在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是动物试验、仪器检查结果和患者症状和体征的改善，被称“适度疗效指标”或“中间指标”。经验证明，以适度疗效作为临床终点的疗效是不可靠的。例如，放疗和化疗可使胃肠肿瘤缩小，但是不见得能够提高患者的生存率。而循证医学依据是，在人体上进行的临床对照试验，把患者的生存率、病死率和生活质量等作为最终结局指标，被称为“终点指标”。例如1例肝硬变合并食道静脉曲张破裂出血的患者，传统医学关注的是怎样为患者止血，如何降低在出血率。而循证医学关注的是如何降低肝硬变合并食道静脉曲张破裂患者的病死率及严重的并发症。
2、证据来源不同
迄今为止，临床研究的结论主要源于“专家意见”、回顾性研究和前瞻性随机性研究的证据。循证医学认为，证据来自‘专家意见’虽然省时省钱，但是可靠性最差。临床专家往往来自某个专业领域，知识有一定的局限性，科研经验和技巧较欠缺，应用统计学分析资料能力不强，在分析数据是有一定的主观倾向。回顾性研究是临床总结的重要方法之一，但是这种研究本身也有致命的缺点，那就是研究之前没有进行严格的设计，误差(error)和偏倚（bias）在所难免。回顾性分析的结论难免受许多人主观因素和非试验因素干扰所形成的系统误差的影响。现代医学中，由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平,手术方法的改进,往往难以带俩疗效的巨大差别,通常只能轻微提高生存率,甚至生存率并无改变,知识生活质量有所提高.因此,有必要通过控制外部因素及增大样本量来确定疗效.这方面,肿瘤外科学治疗领域显得特别重要,但又特别困难。比较可靠的证据应该来自荟萃分析(Mete-Analysis)。荟萃分析可以克服单项研究的缺点，即由于试验组和对照组病例分层后例数过少，经统计学处理后，两组之间的疗效差别与否无法充分显露出来。但是，荟萃分析至少也有两方面的缺点，其一是被综合的多项研究在方法上很难做到一致；其二左荟萃分析的研究者不可能控制他人研究的质量，故难以保证其真实性。
从循证医学的角度看，二十世纪后叶才兴起的（前瞻性）随机（双盲）对照研究（randomized controlled trail,RCT）是确定治疗效果的最佳实验设计。一项高质量的RCT有以下几个特点：(1)前瞻性严格设计实验方案；(2)受试者随机化分组，两组病人之间不仅在已知的基本条件上而且在未知因素都是齐行的，两组间治疗效果不同真正是因为两者的治疗方法不同所致；(3) RCT采用盲法（blind method）（单盲、双盲甚至是三盲法）来处理心理因素的干扰，开盲后才根据已经收集的资料分类总结，可以有效地减少观察过程中的偏倚；(4) 前瞻性的确定随访项目，采用同一种方式进行数据收集，采用同一种方式进行随访，保证资料的公正和客观；(5)随机化以证据为基础制定实验方案，对数据进行统计学分析，保证结论的科学性；(6)多种新的RCT可使样本量大大增加。
3、对样本量的要求不同
经验医学阶段，对疗效的研究不大重视对样本量的要求，有一所或少数几所医院完成。而循证医学要求证据要经过临床实践考验，样本量常达到成千上万。
综上所述,循证医学的重要任务是为医生做决策提供真实可靠、并有临床应用价值的研究成果。以外科为例，循证外科要解决的另一个问题是用其研究方法去解答外科目前尚未有明确答案的问题。普通外科历史虽然源远流长，但迄今仍然有大量的问题处于争论的胶着状态。以胃癌为例，其外科治疗的历史以超过120年，通过一个世纪的不断探索，位癌的治疗效果已经不可同日而语。但胃癌的外科治疗出现之日，也是不同意见纷争产生之时。特别是最近几十年，外科治疗的许多问题的争论，几乎是无处不在，无时不有，至今仍然未有满意的了结。
以前，大多是临床医生靠仔细的临床观察来判断治疗效果，未经RCT就用于临床。例如阑尾炎切除治疗阑尾炎、抗生素治疗腹腔内感染等。这些治疗方法其疗效如此明显，以至不需要与其它方法作比较，更不需要RCT，就可以得出结论。而现代医学中。由于医疗技术的进步和发展已经达到相当高的水平，手术方法的改进，往往不可能带来疗效的巨大差别，通常只轻微提高生存率，或生存率无改变，只是生活质量有所提高。因此，有必要控制外部因素来确定疗效。可以采取一些措施来保证RCT的标准化。如参加ELND试验的外科医生在手术方法的一些关键问题上达成一致；
四、循证医学实践中系统方法的运用
系统科学是以系统作为研究对象的基础理论和应用学科所组成的学科群。它着重考察各类系统的关系和属性，探索系统的存在方式和运动变化的规律。系统方法是指运用系统科学的观点和理论，把研究对象是为系统加以考察的一种科学方法。在循证医学的研究过程中，所使用的手段和方法为系统分析和系统综合，整体原则、动态原则、需要性原则、最优化原则和模型化原则是运用系统方法的基本原则，它们互相联系的，前两个原则是基础，第四个是目的，第五个是手段。
（1）整体性原则：是系统方法最基本的原则；它把研究对象是为有机的整体，主要探索其组成、结构、功能和运动变化的规律性。循证医学实践中，把患某种病的病人看作整体，治疗从整体出发，立足于整体来分析每个病人病情并寻求最佳个体治疗方案。整体原则要求临床医生在循证医学实践中要全方位、多角度多层次全过程地进行，不仅要考察其内部各个事物的关系，而且要考察其与外部事物的关系，只有这样，才能全面系统地认识研究对象。同时要防止和避免循证的片面性，防止和避免循证的虚假性，注意环境因素对循证的影响。全面占有临床资料，提高综合思维能力，重视临床经验的积累，不断更新知识，获取最新最佳的证据进行循证医学实践。
（2）动态原则：是指系统方法的历时性原则。动态原则是指循证医学系统方法的历时性原则。循证医学系统方法要求临床医生不能把患者看成是静态的、孤立的、封闭的“死系绽，而应把患者看成是动态的、开放的“活系统”。例如：人体这个系统，其内部各要素包括系统、器官、组织以及细胞和分于，都一刻不停地运动、变化着。这就要求我们在循证医学实践时，还要了解它的过去，掌握它的现在，预测它的未来。科学技术在不断发展，对疾病的认识程度也在不断深入，患者本身疾病也在不断变化发展中，对疾病的干预措施也在不断改进完善发展中，证据的查寻应用也应该是动态和连续的过程。例如：过去脑卒中病人常用高渗葡萄糖减轻脑水肿，而现在神经科临床己几乎无人再用这种方法了，因为研究证明此方法害大干利。
（3）需要性原则：实践循证医学的第一步，是首先要提出需要回答的问题。问题常常未源干临床实践，前提是临床医生应随时准备承认自已对一个问题答案的不肯定性和知识的缺乏。不能以为在医学院学到的知识和己有的临床经验足以回答所有的临床问题，也不要误以为对一个问题的答案是永恒不变的真理。随着医学研究的进展，新的研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断得到升华和不断地更加接近真实。临床问题来源干病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗和预防等方面，因此，临床床医生应根据临床工作需要，时刻保持好奇心，善干在临床实践中通过认真观察、发现问题和提出问题。
（4）最优化原则：要求我们在研究、分析、解决问题是，必须统筹兼顾，全面考虑，通过每个方案的分析，本着“多利相衡取其重，多害相衡取其轻”，进行综合优化和系统筛选，达到整体优化的目的。在循证医学实践过程中，根据病人的实际情况，提出各种可能的方案，经过分析比较，筛选出最佳的方案，使病人获得最大收益。
（5）模化型原则：当面对因素繁多的研究对象，把研究对象的诸多因素及其相互间的复杂关系，经过简化或理想化，建立起系统模型，或把许多分散的数据和资料根据可能的设想分别在模型上各就各位，并给出系统确定的边界范围，以便鉴定系统的要素及其间相互影响、相互作用的情况，从而比较简明地揭示和定量描述系统的联系和规律。在医学研究中建立系统模型，一般是先收集有关资料和数据，然后依据一定的理论或假说，建立初步模型，再随模型进行仿真试验，最后将试验结果与实际情况进行比较，如果发现两者不相符合，则要考虑修正数据并改进模型。循证医学中随机对照研究（randomized controlled trail,RCT）是确定治疗效果的最佳实验设计，大量临床病例做回顾性研究，以整体标准作为参数，建立符合临床实际的模式。
循证医学经过近三十年的发展，已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维, 对于提高我国医疗卫生和科研水平具有重要意义。但是，我们必须看到，在循证医学的研究及应用方面，我们与一些发达国家还是有很大的差距，相信在今后循证医学会不断发展，日趋完善，为我国的卫生事业做出更大的贡献。
参考文献
（1） 彭瑞騣 医学科学技术哲学
（2） 邓平修 冯显威 刘武顺 自然辩证法概论
( 3 ) 李春雨，贾晋太 循证医学实践中的皙学原理
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 2092
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