我的综述《胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症进展》
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胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症进展
ISLEO27 综述
原发性多汗症（Primary Hyperhidrosis），发病率约为0.6%～1%[8,9]。其病因未明，有学者[4,9]认为是一种常染色体显性遗传性的疾病，有家族聚集倾向。多汗常见于手掌、足底、腋窝等处，因这些地方皮肤中的外分泌腺体相对集中，其中手掌多汗最常见。多汗症病人的外分泌汗腺分泌过度，虽然对身体健康没有影响，但是严重影响其生活，引起身体和心理上的烦恼[3]。治疗方法多种多样，最常见的包括洗剂、止汗剂、口服药物以及生物反馈治疗等，但是常常无效。1951年出现的胸腔镜胸交感神经切除术，是目前外科治疗手汗症的金标准[7]。
1. 治疗机制
汗液分泌的神经调节是由视叶前的丘脑下部区，通过脑干和脊束在不同水平终止于侧角，再通过交感节后神经纤维，而引起人体出汗。节后传递介质主要为乙酰胆碱及少量儿茶酚胺。支配上肢汗腺的交感神经发自于胸2～5交感神经节。胸2～5交感神经节自交感干神经节细胞发出节后纤维，经灰交通支到脊神经，随脊神经分布到肢上皮肤汗腺。因此，电灼胸2～4交感神经节可以治疗手汗症。
但是,电灼时应避免碰到第1胸交感神经节,因为胸1交感神经节支配眼睑和瞳孔,受损伤后易引起霍纳综合症。
胸交感神经切除术后，伴随有足底出汗的减少，但无法从解剖角度进行解释，因为足底的交感神经支配来自腰交感神经干。Cloward[10]假定胸2交感神经切除后，大脑皮层控制手和足以及腋窝的排汗功能减弱。据推测下丘脑的控制手、足以及一些病人的腋窝的汗腺中枢有别于下丘脑其它汗腺中枢，它是唯一的皮层下控制中枢，无热敏传导基础的传入[11]。
2. 手术方法
患者取仰卧位上半身提高约30度[12,13]或半坐位，双臂水平外展。气管内插管麻醉成功后，麻醉师使术侧肺脏塌陷。手术入路有两种：一是腋中线、第3-7肋间隙，病人仰卧或侧卧；二是锁骨下窝的锁骨中线处，病人半坐。术者在第三肋间的锁骨中线稍外作0.5mm的切口，植入套管和胸腔镜，观看胸膜腔内肺组织和胸壁无粘连，于同侧第四肋间的腋中线作0.6～0.8cm的切口，植入套管及操作组织钳等器械。遇胸膜粘连侧电灼分离。在脊椎旁沟内，肋骨小头的前方找到交感神经干，辨认出胸2～4交感神经节。
手术结束时，麻醉师加压膨胀肺的同时，拔出套管，用1～10号丝线皮下缝合创口，创口表面纱布覆盖，对侧亦然。烧灼完成，则手温会更加升高2~3℃[12,13]。
3. 手术中注意的问题
3.1 麻醉要求及术中监测
多数[27,28]主张采用双腔气管内插管，便于单肺通气而使术侧肺脏塌陷，而且可以较好的维持血氧水平。术中要严格观察血氧饱和度的变化，如血氧饱和度低于80％，要暂停手术，恢复通气，直到血氧饱和度正常后，再继续手术[15]。
术中监测手温可作为确保疗效的指针，保证交感神经确实而适当的切除强度[14]。术后双手温度最少增加1℃，且双手和腋窝温度在35℃以上接近36℃，才能保证切断的完全性[26]。多数患者，术后双手手掌温度上升1.7～2.6℃。
3.2 神经链切除范围
对神经链切断范围有争议。多数学者[22,23,29]认为,胸2交感神经节是支配上肢的最重要的节段，对手汗症患者仅切除位于第二、三肋间的胸2交感神经节即可[22,23]。而切除胸2～4，交感神经节则可以有效治疗手汗症合并腋窝多汗。
3.3 神经链的处理方式
术中切断神经链的方式曾有：激光、石炭酸烧灼、剪刀剪断等。现在常用单极电凝烧灼或小夹夹闭[1]，出血少，易操作。不切除或烧灼破坏交感神经，仅对胸2交感神经干进行结扎，也能达到同样的效果，且在出现严重术后并发症时还能解除结扎而恢复到术前时的情况[2]。Hashmonai等[24]总结了1974到1999年间所有采用胸交感神经切断术治疗手汗症的研究，比较切除和烧灼两种方法。发现，切除法的即刻成功率为99.76％，复发率为0，上睑下垂的发生率为1.72％；而烧灼法的即刻成功率为95.2％，复发率为4.4％，上睑下垂的发生率为0.92％。虽然切除法效果较好，但因烧灼法操作简便，需时较少，霍纳综合征发生率低，而且再行切除术可以战胜烧灼法的失败，故大多数外科医生都选用后法。
4. 手术成功率及并发症
Lin等[6]总结了2000例病人，手术成功率为99.6%。外科并发症很少，包括气胸（0.5%），节段性肺不张（0.35%），血胸（0.1%），轻微切口感染（0.1%）等。其它还有皮下气肿等，但无一例死亡。有时，也会出现乳糜胸等罕见的并发症[30]。代偿性出汗以及术后复发，是引起患者术后不满的主要原因[5]。
4.1气胸及血胸
气胸是由于肺和胸壁间存在残余气体。预防术后气胸关键，是拔除最后一个套管时，要求麻醉师与术者配合默契，退镜与鼓肺应同步进行。在缝合切口时让麻醉师尽量保持气道几秒钟正压是非常需要的[18]。一旦发生气胸，应立即平卧，听诊了解气胸情况，在手术台上作锁骨中线第2肋间穿刺抽气，至呼吸音清晰为止，不需放置闭式引流[16,17]。术中误伤血管出血，一般可采用压迫、电凝或超声刀止血。出血量大而凶猛，应及时中转开胸手术。
4.2代偿性出汗
代偿性的出汗是最主要的长期并发症，据报道其发生率为50-97％[20]。机制未明，有学者[19]认为可能与热调节机制有关，起代偿性作用。常见部位依次为背部、腹部、足底、大腿和腹股沟、胸部以及腋窝等，少数患者也可能出现短暂的全身性出汗[25]。代偿性出汗的发生率和严重性，与交感神经切除的范围并无关联[5]。但也有相反意见，认为将胸交感神经节的切除范围限制在T3节段，可以减少代偿性出汗的发生[20,21]。
4.3 术后复发
术后1年，手汗症和腋汗症的复发率分别为0和4.1%，第2年为0.1%和8.2%，第3年为0.5%和10.4%，第4年为0.6%和14.1%，第5年为1.3%和16.7%[6]。主要原因是初次手术时胸交感神经节切断不完全，由神经再生引起的手汗症或腋汗症复发较少见，再次行胸腔镜手术准确并完全切断相应的神经节可以治愈[31,32]。
4.4 霍纳综合征
霍纳综合征是最可怕的并发症。由于星状神经节受到损害，可导致一侧瞳孔缩小，颜面无汉，眼睑下垂。这主要取决于医生对手术的熟练程度。术中电凝神经节时，由于热能会沿着神经节传导，存在损伤星状神经节的危险。因此，在进行电凝时应尽可能的快，以避免对星状神经节的损伤。
参考文献（略，不好意思，不是不相信大家，稍微保护一下自己）
胸腔镜交感神经链切断术治疗手汗症进展
ISLEO27 综述
原发性多汗症（Primary Hyperhidrosis），发病率约为0.6%～1%[8,9]。其病因未明，有学者[4,9]认为是一种常染色体显性遗传性的疾病，有家族聚集倾向。多汗常见于手掌、足底、腋窝等处，因这些地方皮肤中的外分泌腺体相对集中，其中手掌多汗最常见。多汗症病人的外分泌汗腺分泌过度，虽然对身体健康没有影响，但是严重影响其生活，引起身体和心理上的烦恼[3]。治疗方法多种多样，最常见的包括洗剂、止汗剂、口服药物以及生物反馈治疗等，但是常常无效。1951年出现的胸腔镜胸交感神经切除术，是目前外科治疗手汗症的金标准[7]。
1. 治疗机制
汗液分泌的神经调节是由视叶前的丘脑下部区，通过脑干和脊束在不同水平终止于侧角，再通过交感节后神经纤维，而引起人体出汗。节后传递介质主要为乙酰胆碱及少量儿茶酚胺。支配上肢汗腺的交感神经发自于胸2～5交感神经节。胸2～5交感神经节自交感干神经节细胞发出节后纤维，经灰交通支到脊神经，随脊神经分布到肢上皮肤汗腺。因此，电灼胸2～4交感神经节可以治疗手汗症。
但是,电灼时应避免碰到第1胸交感神经节,因为胸1交感神经节支配眼睑和瞳孔,受损伤后易引起霍纳综合症。
胸交感神经切除术后，伴随有足底出汗的减少，但无法从解剖角度进行解释，因为足底的交感神经支配来自腰交感神经干。Cloward[10]假定胸2交感神经切除后，大脑皮层控制手和足以及腋窝的排汗功能减弱。据推测下丘脑的控制手、足以及一些病人的腋窝的汗腺中枢有别于下丘脑其它汗腺中枢，它是唯一的皮层下控制中枢，无热敏传导基础的传入[11]。
2. 手术方法
患者取仰卧位上半身提高约30度[12,13]或半坐位，双臂水平外展。气管内插管麻醉成功后，麻醉师使术侧肺脏塌陷。手术入路有两种：一是腋中线、第3-7肋间隙，病人仰卧或侧卧；二是锁骨下窝的锁骨中线处，病人半坐。术者在第三肋间的锁骨中线稍外作0.5mm的切口，植入套管和胸腔镜，观看胸膜腔内肺组织和胸壁无粘连，于同侧第四肋间的腋中线作0.6～0.8cm的切口，植入套管及操作组织钳等器械。遇胸膜粘连侧电灼分离。在脊椎旁沟内，肋骨小头的前方找到交感神经干，辨认出胸2～4交感神经节。
手术结束时，麻醉师加压膨胀肺的同时，拔出套管，用1～10号丝线皮下缝合创口，创口表面纱布覆盖，对侧亦然。烧灼完成，则手温会更加升高2~3℃[12,13]。
3. 手术中注意的问题
3.1 麻醉要求及术中监测
多数[27,28]主张采用双腔气管内插管，便于单肺通气而使术侧肺脏塌陷，而且可以较好的维持血氧水平。术中要严格观察血氧饱和度的变化，如血氧饱和度低于80％，要暂停手术，恢复通气，直到血氧饱和度正常后，再继续手术[15]。
术中监测手温可作为确保疗效的指针，保证交感神经确实而适当的切除强度[14]。术后双手温度最少增加1℃，且双手和腋窝温度在35℃以上接近36℃，才能保证切断的完全性[26]。多数患者，术后双手手掌温度上升1.7～2.6℃。
3.2 神经链切除范围
对神经链切断范围有争议。多数学者[22,23,29]认为,胸2交感神经节是支配上肢的最重要的节段，对手汗症患者仅切除位于第二、三肋间的胸2交感神经节即可[22,23]。而切除胸2～4，交感神经节则可以有效治疗手汗症合并腋窝多汗。
3.3 神经链的处理方式
术中切断神经链的方式曾有：激光、石炭酸烧灼、剪刀剪断等。现在常用单极电凝烧灼或小夹夹闭[1]，出血少，易操作。不切除或烧灼破坏交感神经，仅对胸2交感神经干进行结扎，也能达到同样的效果，且在出现严重术后并发症时还能解除结扎而恢复到术前时的情况[2]。Hashmonai等[24]总结了1974到1999年间所有采用胸交感神经切断术治疗手汗症的研究，比较切除和烧灼两种方法。发现，切除法的即刻成功率为99.76％，复发率为0，上睑下垂的发生率为1.72％；而烧灼法的即刻成功率为95.2％，复发率为4.4％，上睑下垂的发生率为0.92％。虽然切除法效果较好，但因烧灼法操作简便，需时较少，霍纳综合征发生率低，而且再行切除术可以战胜烧灼法的失败，故大多数外科医生都选用后法。
4. 手术成功率及并发症
Lin等[6]总结了2000例病人，手术成功率为99.6%。外科并发症很少，包括气胸（0.5%），节段性肺不张（0.35%），血胸（0.1%），轻微切口感染（0.1%）等。其它还有皮下气肿等，但无一例死亡。有时，也会出现乳糜胸等罕见的并发症[30]。代偿性出汗以及术后复发，是引起患者术后不满的主要原因[5]。
4.1气胸及血胸
气胸是由于肺和胸壁间存在残余气体。预防术后气胸关键，是拔除最后一个套管时，要求麻醉师与术者配合默契，退镜与鼓肺应同步进行。在缝合切口时让麻醉师尽量保持气道几秒钟正压是非常需要的[18]。一旦发生气胸，应立即平卧，听诊了解气胸情况，在手术台上作锁骨中线第2肋间穿刺抽气，至呼吸音清晰为止，不需放置闭式引流[16,17]。术中误伤血管出血，一般可采用压迫、电凝或超声刀止血。出血量大而凶猛，应及时中转开胸手术。
4.2代偿性出汗
代偿性的出汗是最主要的长期并发症，据报道其发生率为50-97％[20]。机制未明，有学者[19]认为可能与热调节机制有关，起代偿性作用。常见部位依次为背部、腹部、足底、大腿和腹股沟、胸部以及腋窝等，少数患者也可能出现短暂的全身性出汗[25]。代偿性出汗的发生率和严重性，与交感神经切除的范围并无关联[5]。但也有相反意见，认为将胸交感神经节的切除范围限制在T3节段，可以减少代偿性出汗的发生[20,21]。
4.3 术后复发
术后1年，手汗症和腋汗症的复发率分别为0和4.1%，第2年为0.1%和8.2%，第3年为0.5%和10.4%，第4年为0.6%和14.1%，第5年为1.3%和16.7%[6]。主要原因是初次手术时胸交感神经节切断不完全，由神经再生引起的手汗症或腋汗症复发较少见，再次行胸腔镜手术准确并完全切断相应的神经节可以治愈[31,32]。
4.4 霍纳综合征
霍纳综合征是最可怕的并发症。由于星状神经节受到损害，可导致一侧瞳孔缩小，颜面无汉，眼睑下垂。这主要取决于医生对手术的熟练程度。术中电凝神经节时，由于热能会沿着神经节传导，存在损伤星状神经节的危险。因此，在进行电凝时应尽可能的快，以避免对星状神经节的损伤。
参考文献（略，不好意思，不是不相信大家，稍微保护一下自己）
