欢迎各位专家一起讨论:贴1

欢迎流行病学专家、临床专家、环境卫生专家、职业中毒防治专家、微生物检验专家一起讨论。结果以后公布！

背景一
1995年8月16日，GD省卫生厅接到某市卫生局报告：
自8月12日起，该市JL镇S管理区出现以头晕、头痛为主要表现，部分病例伴恶心、呕吐。起病急、病情进展快，重症病人抽搐、昏迷、甚至死亡。其中有5人住院治疗，死亡1人。有进一步发展的趋势。原因诊断不明，请求协助调查。
背景二
GD省卫生厅指派省卫生防疫站食品卫生、环境卫生专业，省职业病防治院的职业中毒防治专家于8月17日到达现场，协助调查处理。
JL镇位于该市东部，与钩体病高发市一江之隔，属丘陵地区。该镇总人口58,000多人，辖29个管理区。其中S管理区离镇政府约5公里，由东、南、西、北四个3自然村组成，有469户，共1993人。
JL镇居民以农业生产为主，S管理区仅有小五金和小塑料加工厂。1994年下半年于S管理区东南面，距东村约300米，西村约1000米处，兴建一个金矿冶炼厂(工艺为氰化提取法)。该厂于95年4月份试产，5月份投产。但在5月下旬因为该厂排出污水造成下游田涌、稻田出现禾草和剑花等植物枯死，群众反映强烈，已于6月3日被环保局查封，限期拆除(调查组于8月17日到现场发现机器已被拆除)。
JL镇S管理区西村、东村从1995年3月中旬起出现少数猪、鸡等死亡，6月中旬出现批量死亡，7月中旬达高峰，至8月上旬止，牛、猪、猫、鸡、鸭均出现发病死亡（西村共死亡牛8头、猪199头、猫17只、鸡 1421只、鸭一批。东村16头猪、27只鸡）。起病急骤，呕吐、狂燥、抽搐后死亡，非强直性。猪表现为癫狂撞物；鸡扑翅乱飞骤死。少数猪发病后，经兽医处理（抗生素治疗）或未作处理，几日后慢慢恢复。南、北村未发现禽畜死亡现象。
病人的主要症状为头晕、头痛、恶心、呕吐、抽搐。起病急，病情变化快，多在餐后2小时内发病。个别病例有低热，只有少数有临床体征变化，临床检查无特殊表现。临床检验结果：血、尿、大便常规大多数在正常范围，部分病例有心、肾功能异常。
思考1：当地群众认为人畜禽发病死亡是由当地金矿污染引起，你如何考虑？请进一步调查（证明或排除）？
思考2：你将在哪些方面进行深入调查？如何确定病例的定义？
背景三
8月21起，卫生厅、公安厅、农业厅多次组织卫生防疫站（食品卫生、环境卫生、流行病专业、微生物检验专业）、职业病防治院（职业中毒）、法医、兽医、临床医师（神经科、内科、传染病科）赴现场调查、诊治。
1.JL镇灭鼠药市场管理比较混乱。市场有摊贩摆卖无说明或标明含“邱氏”成份的灭鼠药；农民经常购买，随处存放并自制毒鼠米灭鼠。农民使用农药时一般不注意个人防护。
2.据S管理区村干部反映，该区使用的农药主要是由管理区组织经销，每年使用各种农药约 2.5吨，主要有甲胺磷、敌百虫，乐果、杀虫脒、井岗毒素、丁草胺等。今年春耕期间，管理区曾组织过一次大面积灭鼠，毒鼠谷用杀鼠醚配制。
3.S管理区的猪、狗、鸡、鸭均以放养为主。
4.S管理区西村村民饮用以水库水为水源的简易自来水（未消毒，同水源还有其它三个管区）；东、北、南村居民饮用以浅井水为水源的简易自来水，各村独立；少部分居民直接饮用浅井水。
5.西村、东村8月16日前病死的猪、牛大部分被当地村民屠宰出售。之后，发病死亡的动物统一埋葬。
6.禽畜死亡：8月18日，北村上午6～9时出现死猪20只，鸡336只。8月27日，南村上午6～10时，出现猪、鸡成批死亡。共死亡19头猪，350只鸡，同时村民在屋前屋后发现较多量的无人负责投放的毒鼠谷、米、鱼混合物。要西村内还有多批鸭死亡(数量不详)，但8月23日现场调查发现距要西村不到200米处，有一养鸭专业户养有200多只鸭，未出现死亡。
7.尸体解剖
死猪（农业大学兽医解剖）：大小脑膜和脑内有出血灶；肺弥漫性出血；脾出血；肝中央静脉扩张，肝脏广泛淤血、出血；肠粘膜淤血并见出血；淋巴结广泛出血、部分淋巴结滤泡坏死。各组织炎症反应不明显。诊断意见为：似与毒物作用相关。
死鸡(市防疫站解剖)：双肺见弥漫出血点，肝淤血，胃肠粘膜见出血点。
死鼠（西村现场捡获，市防疫站解剖)：双肺、脾见弥漫性出血点，肝淤血，血凝不良。
6例死亡病例（省公安厅和医科大学法医系解剖）：脑有水肿改变，脑顶部和脑沟有厚层白色云絮状物，脑干切片有微出血点；蛛网膜下腔未见炎性细胞；肝、肺、脾、肾等各脏器均见红细胞，有充血、出血现象。各组织炎症反应不明显。
8.疾病仍在发展：9月中下旬、10月中下旬至11月中旬各呈现有一高峰期，各高峰之间呈间断性。统计就诊留观和住院病人（共194人次），其中8月14～27日期间有23人发病，死亡1人；9月14～30日有47人发病，死亡2人；10月9～31日有38人发病，死亡1人；11月1～23日有86人，死14例。
9.省市卫生防疫机构、公安部门采集有关检材开展相应的检测工作，结果见表1。
表1 有关检测检材以及检测结果
检材  检测项目  结果  检测单位
饮用水  砷、铬、铅、氰化物、氟化物、硝酸盐  符合生活饮用水卫生标准  市防疫站
污 水  同上  符合地面水卫生标准  同上
土 壤  氰化物、砷  低于本底水平，1份略高。  市防疫站
大米、谷糠、蔬菜、树叶、草  砷、有机磷农药（9种）  未检出有机磷农药
砷含量低于食品标准  市防疫站
食 用 油  黄曲霉毒素Ｂ1  均<5ug/kg  同上
小食店剩余粥  氟离子  17.3mg/kg  同上
  氟乙酸钠、氟乙酰胺  ？  ？
死猪心肝8.27  砷、氟
氟乙酸钠?  AS<0.1；F：0.1～0.6(mg/kg)  省职防院
死猪尿  砷、氟  AS:0.80～1.6；
F:28.5～89.6(mg/kg)  省职防院
  氟乙酸钠、氟乙酰胺  未检出  省公安厅
死猪、鸡胃内容物  砷、氟离子  AS:未检出；F:23～128 mg/kg  市防疫站
  砷、氟离子、有机磷农药  AS:未检出；F:30～36mg/kg  市防疫站
  有机磷农药  未检出  市防疫站
病例咽拭  流脑菌、流感病毒  未检出  省防疫站
病例血清  乙脑抗体  IgM ？  省防疫站
  40份钩体抗体  阳性(≥1:400)11例
双份血清4倍增长2人  省流研所
  培养钩体  未培养到钩体  省流研所
  砷、胆碱酯酶、高铁血红蛋白  低于正常值  省职防所
病例尿  砷 硫氰酸盐 汞  属正常范围  省职防所
  氟化物  5份正常 2份偏高  省职防所
病例大便  肠道致病菌  未检出  省防疫站
死者脑心肝肾  乳鼠接种分离病毒  未分离到  省流研所

思考3：对于以上结果，你如何分析？
值得特别关注的是：
1.首次采集12份病例血清，省站检测乙脑IgM抗体，其中10份阳性；
2.采用钩体显凝试验，8月份8份血清未检出抗体，9月份取17份血清，4份检出抗体≥1:400），10月份取15份血清，7份查出抗体（≥1:400）。9例双份血清，抗体4倍增长的有2人。
3.有专家怀疑人发病死亡由毒物中毒引起，但检测结果阴性。

背景四
应省卫生厅请求，卫生部指派的专家小组——职业中毒、流行病学、病毒学、环境卫生专家于1995年11月4日赶赴现场协助调查处理。
1.病例的临床表现：
从8月12日～11月23日，总发病人数171人，死亡18人，其中在市人民医院住院者达156人次，住院1次的有116人，住院2次的有14人，住院3次的有4人。
统计在市医院住院病例及死亡病例临床表现，见表2-4。
从发病到死亡在24小时内的有12人，最短30分钟，1～4小时的有8人。据8份死亡病例资料分析，体温升高有2例，心电图都有异常改变，白细胞总数均超过10×109/L，只有1例大于20×109/L。
表2　住院及死亡病例临床症状
  例数  头痛  头晕  复视  视物不清  抽搐  意识障碍  精神症状  恶心  呕吐  腹痛  腹泻  胸闷  心悸  咳嗽  发热  昏迷
发病  113  78  68  3  19  23  21  18  49  49  13  5  16  6  16  16  /
  ％  69.0  60.2  2.7  16.8  20.4  18.6  15.9  43.4  43.4  11.5  4.4  14.2  5.3  14.2  14.2  
死亡  15  7  9  /  4  15  8  /  4  12  6  /  1  /  /  /  12
  ％  46.7  60.0    26.7  100  53.3    26.7  80.8  40.0    6.7        80.0
注：“/”表示病历无记录。“％”为异常例数占总例数的比例。
表3　发病和死亡病例临床体征统计
  例数/比例  体温数(>37.5℃)  心(异常)  肺(罗音)  肝(大)  皮肤粘膜(黄染)  神经系统(阳性体征)
病例  113  13  1  2  1  0  17
  %  11.5  0.9  1.8  0.9    15.0
死亡  11  2  /  3  /  /  7
  %  18.2    27.3      63.6
注：“/”表示病历无记录。入院时体温≥37.5℃的有13人，其中≥38℃的有6人，≥39℃有1人。
表4　住院病例临床检查资料统计
  血白细胞   尿常规
红细胞 蛋白 白细胞  大便常规  心电图  Ｘ光  头颅CT   肾功能
BUN 　肌酐   脑电图
检验人数  113  52  52  52  66  54  21  12  86  66  19
异常人数  22  6  2  1  7  14  7  5  1  16  11
%  19.47  11.5  3.8  1.9  10.6  25.9  33.3  41.7  1.2  24.2  57.9
注：血白细胞异常指血白细胞数>10×109/L，其中＞20×109/l的有2人。

2.病人时间分布：
共发病171人，其中发病2次（间隔在20天以上）的有9人，发病3次的有4人，发病四次的有2人，共发病194人次。

思考4：请描述并分析发病时间分布特点。
背景五
3.病人地理分布：
早期，病例集中在S管理区。9月下旬后，S管理区西村群众因恐怖而逃离（公安人员进驻西村维持稳定、维护治安），主要迁居墟镇、其他管区亲戚家（10月份后西村已成空村）。墟镇以及其他管理区相继出现病例。毗邻西村的南、北村均无类似症状病人发生。
全镇171例病例中，分布在25个管理区（占全镇管理区的86.2%）。其中S管区最多（西村为95例，占55.6%，东村16例，占9.3%），其次为墟镇14例(占8.2%)；其余42例分散于该镇其它23个管理区(村)（1个管理区6例、1个管理区5例；4个管理区各3例；2个管理区各2例；15个管理区各1例），地点不详者4例。
18例死亡病例中，S管理区6例（西村5例，占27.8%，东村1例），墟镇2例，3个管理区各2例，4个管理区（村）各1例。
4.病人性别、年龄、职业分布：
171例病人中，男91人，女80人，其中农民90人，工人10人，干部4人，学生50人，幼儿17人。年龄在9月至86岁间，以10岁以下儿童和青壮年为多，15～20岁和50岁以上较少。死亡病例中男11例，女7例，年龄在3～51岁之间。
5.发病家庭聚集情况：
8月份病例均是一户一人发病，9月份以后的病人出现一户多人发病的情况。11月3日对92例病人个案调查统计，每户发生1例的24户，密切接触者(同吃、住)出现类似症状的一户2人以上发病有30户（共68人），同天2人以上发病有13户（其中同天2人发病的9户，同天3人发病的2户，同天5人发病2户）。户内后发病例与首例病例相隔时间：2天至20天以上。
背景
6.部分病人与饮食史有关：
(1)西村陈某家族，共有儿孙27人，前后共发病13人，其中短期内(9月15～17日）发病11人，死亡2人。
(2)9月16日早上在西村一小食店买粥吃者约30人，有8人当天发病，1人死亡。
(3)调查到的12例死亡病例，发病前一餐11人有进食猪肉史，占91.7%。
(4)11月2日三户在同一肉贩档购买猪肉进食，当天四人发病，两人死亡。
(5)一病例与家养猫同时进食当天买的猪肉，猫约30分钟后出现抽搐死亡，本人接着出现抽搐，立即送院，经洗胃和注射解氟灵治疗好转。

结果续下一贴--------------