被车门“割喉”的男人
病例信息
患者骑行时撞在打开的汽车门上，导致颈部开放外伤，就诊于我院拟行手术治疗。
1 一般情况：
患者青年男性，身高170cm，体重85kg，入手术室血压144/85mmHg，心率80次/min，鼻导管吸氧流量5L/min，血氧饱和度98%。
2 体格检查：
患者意识清晰，生命体征稳定，于急诊初步检查基本排除严重颅脑外伤、颈动脉破裂等危急情况。
气道检查： 颈部横断伤，伤口活动性出血，损伤可能贯穿至咽喉或口腔，创伤处可感知到呼吸气流，存在气道开放性损伤。
患者既往体健，因病情危急，暂未行相关检查。患者初步诊断为：颈部损伤、皮肤感染，拟行手术名称：颈部清创探查术
患者病情危急，随时存在窒息风险。 但好在无大血管损伤，循环尚稳定。向家属交代，患者颈部外伤，可能存在咽喉部损伤及气管断裂风险，且创面持续渗血，有窒息风险。选择经口或经鼻插管， 有插管失败和误入假腔窒息风险。
现有两个方案
方案A：由耳鼻喉科医师完成气管切开术控制气道，再行手术治疗。
方案B：经创口完成气管插管后，缝线固定后再行手术。
患者入室后处于左侧卧位的强迫体位状态，无法平卧配合耳鼻喉科医师完成气管切开，气切控制气道方案失败。
立即启用经创口气管插管的备选方案。 患者处于左侧卧位，尽量避免血液误吸。保留自主呼吸，经颈部创面持续大流量吸氧，应用右美托咪定镇静、持续小剂量瑞芬太尼泵入镇痛，简单消毒后于颈部创面注射1%浓度利多卡因5ml降低患者痛苦，并与患者充分沟通取得患者配合。
耳鼻喉科医师协助尽量暴露颈部创口，麻醉科医师经颈部创口处目视下插入加强气管插管，深度18.5cm。插管后连接呼吸机，可见正常呼气末二氧化碳波形，并听诊双肺呼吸音对称后，可除外气管插管进入假腔或气道夹层风险后缝线固定气管插管。
讨论分析
（1）喉气管（LT）损伤在临床上处理棘手，若未能及时正确诊断与处理，可能导致严重并发症甚至死亡。开放性喉外伤是耳鼻咽喉头颈外科的急症，就诊时大多数患者病情危重常有休克、昏迷。在开放性喉外伤的救治中，应以保持呼吸道通畅、抢救患者生命为原则，尽可能减少并发症，恢复喉功能。急救时要迅速查明病情，判断伤势，及时准确处理。首先要注意患者的血压、脉搏、呼吸变化，如呼吸困难进行性加重，要迅速查明病因。其次要注意颈部伤口情况，如出血凶猛，多为大血管损伤；如伤口内有血气泡，则可能有喉气管甚至胸肺的损伤。在正确判断病情的同时，应考虑威胁患者生命的是呼吸道阻塞还是大出血致休克。本例患者循环情况相对稳定，主要是如何正确应对困难气道问题的挑战。
（2）如果患者本身有伤口与外界相通，可立即从喉伤口插入带气囊的麻醉插管，在保证通气的同时，气囊打气防止血液向下流入气道内。如果不能从伤口处插入气管插管，应选择低位气管切开，以确保呼吸道的通畅，这是降低开放性喉外伤死亡率关键因素之一。经口鼻进行气管插管不易成功，且可能加重呼吸道黏膜的损伤，并可能形成假道，反而加重呼吸困难或导致窒息，出现不能通气不能氧合的急症气道的险情，另外插管刺激还可能使血凝块脱落或断裂的软骨刺伤大血管出血导致窒息。
（3） 需特别注意的是由于气道内流入较多血液及分泌物，吸痰有时并不能完全吸净支气管内的分泌物，因此除应用足量有效的抗生素外，建议待患者呼吸及循环情况稳定后，可经纤支镜吸除支气管深部的痰液及积血，可有效防止肺部感染。
（4）对于无法建立安全气道的气管完全横断、气管断端回缩纵隔等极端情况，VV-ECMO可作为桥接生命支持，为精准气道修复手术赢得时间与条件。ECMO涂层管路可延迟/减少抗凝，更适合创伤出血场景优于传统体外循环，尤其适用于伴肺挫伤或出血高风险的创伤患者。
（5）由于喉气管损伤外伤的特殊性，气道管理方案需高度个体化。尤其强调直视下插管和维持自主通气的重要性。现有困难气道指南不完全适用于此类患者，需结合具体损伤机制和临床情境制定方案。团队协作和模拟训练是提高气道管理成功率的关键
