78岁老太全身“爆皮气”还胸闷，竟是牙痛药惹的祸！炎症指标狂飙200倍
病例信息
一、一般信息
- 姓名：吕××（女，78岁，农民，汉族）
- 住院天数：10天
二、主诉与现病史
主诉：全身红疹伴胸闷2天。
现病史：
- 2天前因牙痛自服“阿莫西林-克拉维酸 0.625 g bid ”。
- 当日下午出现胸腹部大片红斑疹，伴瘙痒、胸闷，迅速扩展至全身；无发热、无呼吸道梗阻、无消化道症状。
- 当地予氯雷他定10 mg qd，瘙痒减轻，皮疹及胸闷无缓解，遂转入我院。
- 发病以来神志清，胃纳可，二便正常，体重无明显变化。
三、既往史及个人史
- 高血压10+年，长期厄贝沙坦/氢氯噻嗪 1片 qd，平日SBP＜160 mmHg。
- 余无糖尿病、冠心病、慢阻肺、荨麻疹等病史；无传染病、手术外伤及输血史；无食物药物过敏记录。
- 无烟酒嗜好，无疫源接触史。
四、入院查体
T 36.9℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 150/79 mmHg，SpO₂ 94%，BMI 25.1 kg/m²。
皮肤：全身粗糙、干燥，非凹陷性水肿，弥漫性暗红色斑疹，压之褪色，无水疱、糜烂及渗出。划痕试验可疑。
心肺：双肺呼吸音稍粗，未闻啰音；心界不大，HR 95次/分，律齐，无杂音。
余：腹软无压痛，肝脾未及；双下肢无水肿；神经系统（-）。
五、辅助检查摘要
- 血常规+CRP+SAA：白细胞16.3×10⁹/L，中性粒细胞83.3%，淋巴细胞9.3%，中性粒细胞数13.54×10⁹/L，单核细胞数0.78×10⁹/L，血红蛋白135g/L，血小板283×10⁹/L，CRP 27.4mg/L，SAA >200mg/L。
- ESR：8mm/h，PCT：0.032 ng/ml。免疫功能5项：免疫球蛋白G 17.78； 总IgE 测定： 67.90IU/mL；
- 凝血功能：D-二聚体2.79μg/ml，余正常区间。
- 生化：ALT 54U/L，AST 68U/L，γ-谷氨酰转肽酶107.1U/L，乳酸脱氢酶303.4U/L，白蛋白42.4g/L，前白蛋白162mg/L，尿素氮10.4mmol/L，肌酐65.1μmol/L，尿酸399.1μmol/L，钾3.61mmol/L，钠138.40mmol/L，氯99.23mmol/L，肾小球滤过率81ml/min。
- 血气分析：PH 7.445，PCO2 37.0mmHg，PO2 82.5mmHg，HCO3- 25.66mmol/L，BEB 1.7mmol/L，K+ 3.7mmol/L，Na+ 135.6mmol/L，Cl- 105.1mmol/L，AG 4.8mmol/L，SO2 96.6%。
- 心电图：窦性心律，I、avL T波改变。
- 心脏彩超：二尖瓣退行性钙化，肺动脉高压。
- 胸部CT ：考虑两肺支气管病变；右肺中上叶及左肺下叶多发小结节，建议6-12月复查；两肺多发纤维灶；两侧腋下及纵隔内多发淋巴结显示，部分肿大；心脏稍增大，主动脉及冠脉硬化，肺动脉高压。
- 腹部彩超 ：脂肪肝；子宫增大（7.1×8.2×9.0 cm）。
六、住院经过与诊疗措施
第1-2天
- 停用可疑药物，一级护理，鼻导管吸氧，低盐低脂饮食。
-监测：严密监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂），记录24小时出入量，观察皮疹变化及瘙痒程度。
- 药物：
–地塞米松磷酸钠注射液 10mg 静脉滴注 每日1次
–氯化钠注射液 + 维生素C 1g 静脉滴注 每日1次
–盐酸西替利嗪片 10mg 口服 每晚1次
–复方甘草酸苷胶囊 口服
–炉甘石洗剂 外用 每日2-3次
–厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1片 口服 每日1次
–血象及炎症指标显著升高，启动感染筛查-血-尿-便。
第3-4天
- 皮疹改善，红斑疹减退，躯干浮肿减轻；但明显胸闷、气急，心肺腹体征无明显异常，炎症指数进展，血常规+CRP+SAA：超敏C反应蛋白 20.9mg/L，白细胞 22.1*10^9/L，红细胞 4.01*10^12/L，血红蛋白 118g/L，血小板 282*10^9/L，红细胞压积 37.8，淋巴细胞百分比 9.8%，中性粒细胞百分比 84.0%，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%，单核细胞数1.19*10^9/L，中性粒细胞数 18.56*10^9/L，嗜碱性粒细胞数0.13*10^9/L，平均血红蛋白含量 29.5pg，平均血红蛋白浓度 313g/L，血清淀粉样蛋白 >200.0mg/l；改甲泼尼龙40 mg iv qd。电解质三项+心肌酶谱4项+肾功能3项+肝功能9项：白蛋白 39.3g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 38U/L，尿素氮 11.1mmol/L，γ-谷氨酰转酞酶 81.1U/L，钾离子 3.43mmol/L，乳酸脱氢酶 274.2U/L，尿酸391.8μmol/L。
– 加美罗培南1 g iv q8h + 阿奇霉素0.5 g po qd
– 单硝酸异山梨酯20 mg po qd、环磷腺苷葡胺180 mg iv qd改善心肌供氧
– 雷贝拉唑20 mg po qd护胃，氯化钾缓释片补钾 。
第5-6天
- 皮疹变淡，口周轻度脱屑；肺部出现少许干啰音， 血常规+CRP+SAA：超敏C反应蛋白 11.0mg/L，白细胞 12.0*10^9/L，血红蛋白 109g/L，血小板 313*10^9/L，红细胞压积 34.5，嗜酸性粒细胞百分比 0.2%，单核细胞数 0.77*10^9/L，中性粒细胞数 8.64*10^9/L，嗜碱性粒细胞数 0.07*10^9/L，血清淀粉样蛋白 70.7mg/l。血气分析：pH 7.466,PCO2 36.9mmHg,P02 143.1mmHg,HCO3- 26.86mmoL/L,BEB 3mmoL/L,K+ 4.2mmol/L,Na+ 143.6mmol/L,Cl- 109mmol/L，Lac 2.0mmol/L,SO2 99.4%,P/F 493.4mmHg,FIO2 29%。肾小球滤过率：121ml/min； 肝功能9项：白蛋白 33.0g/L，天门冬氨酸氨基转移酶 56U/L，γ-谷氨酰转酞酶 66.8U/L，钾离子 3.92mmol/L，总蛋白 63.1g/L；
- 激素减至甲泼尼龙20 mg iv qd；加多索茶碱0.2 g iv bid + 布地奈德/异丙托溴铵雾化bid。
第7-8天
- 皮疹基本消退，SpO₂ 98%，炎症指标快速下降（CRP 0.7 mg/L，SAA 16.8 mg/L）。
- 停用抗生素及多索茶碱、呋塞米；甲泼尼龙减至20 mg qd，改二级护理。
第9-10天
- 无新疹、无感染征象；夜间血压轻度升高（147/68 mmHg），维持原降压方案。
-9停静脉激素及吸氧；10评估达出院标准：
– 无新皮疹48 h，激素剂量≤20 mg，CRP＜10 mg/L，SAA＜20 mg/L
– 无胸闷气急，SpO₂＞96%，血培养阴性 .
七、出院诊断
1. 药物性皮疹（MPE型）并系统症状
2. 高血压3级（高危组）
3. 肺动脉高压；
4. 主动脉及冠状动脉硬化
5. 两肺多发小结节（良性随访）
6. 脂肪肝
7. 子宫增大待查（建议妇科门诊）
八、出院随访
- 1周后药物过敏门诊复诊，复查血常规、CRP、SAA、肝肾功能 。
- 6周后行斑贴试验等评估，明确致敏药物 。
- 胸部CT（6-12月）、心脏彩超（3月）、妇科超声（1月）分别随访 。
3. 生活指导
- 终身禁用青霉素类、头孢类；就诊主动告知过敏史 ；
- 清淡饮食，限盐＜6 g/d，适量运动，防跌倒
- 出现皮疹再发、胸闷气促、高热等立即就诊 .
病例讨论
1. 老年患者首次暴露即出现MPE并系统炎症，SAA＞200 mg/L为住院时间延长独立因子，需动态监测。
2. 早期足量糖皮质激素+短期广谱抗生素“双触发”策略，可阻断炎症级联并预防继发感染。
3. 肺动脉高压与药疹系统炎症双重负荷是胸闷主因，短期扩冠、解痉等有效。
4. 激素减量遵循“先快后慢”原则，总疗程≤4周，视情况辅以PPI、补钾、钙剂防不良反应。
5. 出院后由“药物过敏门诊”接续管理，6周后斑贴等评估，为今后药物选择提供循证依据。
