生化|职称考试 如何快速解决血气分析
相信 不少站友 认为血气分析 难以快速解决
现在 有6步法 快速计算
血气分析中判断酸碱平衡紊乱分为单纯性和混合性，前者包括呼酸、呼碱、代酸、代碱，后者可以是以上双重混合甚至三重混合。由于肺不可能同时保留和排出CO₂，因此呼酸和呼碱不可能同时存在，除此以外的任意2～3种合并均有可能。
首先来熟悉几个后面会用到的基本指标参考值(本文默认血气标本为动脉血)：
H⁺：正常45～35，均值40。
pH：正常7.35～7.45，均值7.40。
PaCO₂：正常35～45mmHg，均值40mmHg。代偿极限10/55mmHg。反映呼吸因素。
HCO3-：正常22～27mmol/L，均值24mmol/L。代偿极限30/18mmol/L（原发性紊乱为急呼时）、45/12mmol/L（原发慢呼时）。反映代谢因素。
AG：正常8～16mmol/L，均值12mmol/L。
Δ：表示某项指标相较于其均值的变化量，如ΔpH＝实际pH与7.40的差值（正数）。
这些指标的具体运用请接着往后看。下面是根据六步法自创血气口诀，使用口诀能更好的帮助记忆。
接下来将此血气口诀分解，结合六步法来理解每一句的含义。
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第一步：结果是否有效？
对应口诀:血气分析怎么看，三大指标排排站。
拿到一张血气报告，首先抓住pH、PaCO₂、HCO3-这三大指标（后面口诀中的“后两者”指这里的后两个指标）。根据H-H公式判断结果是否可靠，现在的全自动血气分析会对结果进行校正，无需人工计算，因此实际这一步可省略。
H-H公式即：H⁺＝24×PaCO₂/HCO3-。
平均H⁺＝40时对应平均pH＝7.40。检测结果若H⁺每变化1，则相应的pH应变化0.01，否则结果无效。
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第二步：酸中毒还是碱中毒？
对应口诀：pH确定酸或碱，有时变化不明显。
一般pH＜7.35为酸中毒，pH＞7.45为碱中毒，当pH介于7.35～7.45时有三种可能：①正常；②完全代偿的酸碱平衡紊乱；③混合型酸碱平衡紊乱相互抵消使pH维持在正常范围。
这时可与均值7.40比较，＜7.40时优先分析是否存在酸中毒，反之优先验证是否存在碱中毒。因此pH正常不能排除存在酸碱失衡，即有时变化不明显，需要继续下一步的分析。
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第三步：呼吸性还是代谢性？
对应口诀：pH、PaCO₂，同向代谢呼相反。主要原发先判断，结合病史很关键。
pH与PaCO₂变化方向相同为代谢性紊乱，相反为呼吸性紊乱。要确定主要的原发性紊乱，才能在下一步选择正确的预计代偿公式，这里“主要”二字很关键，这一步并不是简单地判断谁是原发性紊乱，因为混合型紊乱时可能两种都是原发，所以有时需要结合病史判断谁是主要。
在相加型紊乱时（相加型紊乱是指两种性质的酸碱紊乱合并存在，如代酸+呼酸、代碱+呼碱），判断谁是主要原发可以看PaCO₂和HCO3-各自与其均值的偏离程度，偏离程度更大的一般为主要原发，即后面口诀“偏离大者是主原”，更关键的是要结合临床病史来看代谢性因素和呼吸性因素哪一个对患者影响更大，对患者起主要影响的因素也就是主要原发。
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难点 第四步：单纯性还是混合性？
对应口诀：后两者方向一致，计算代偿用公式。代偿若是超极限，直接就把混合判。后两者方向相反，或该代偿却不变，这是相加型紊乱，偏离大者是主原。呼吸急慢和时间，这步最让人懵圈。
接下来需要看是单纯性紊乱还是可能合并其他紊乱。后两者方向一致指PaCO₂和HCO3-变化方向一致，这种情况主要是因为其中一个（代偿指标）为了代偿而随着另一个（原发指标）变化 。
需要使用预计代偿公式计算代偿指标的实际结果是否处于计算的预计代偿范围，结果一般有3种可能：
①实际结果在计算的预计代偿范围内，表示实际结果即便是数值上有升高或降低也只是正常的代偿性变化，没有混合性紊乱。
②实际结果不在预计代偿范围，这时即便数值看似正常，也可能存在相应的混合性紊乱。
③实际结果超过代偿极限，则不需要公式计算即可判断存在相应混合性紊乱。
但需要注意的是，机体代偿需要时间，有可能会因为忽略这一点而造成误判。比如实测结果虽处于预计代偿范围，但并没到代偿时间，也就说明这并不是机体的正常代偿性变化，这也是合并了其他紊乱的表现。不同的书中对各类型酸碱失衡代偿时间的界定不尽相同且有较大差异。
预计代偿公式在不同的书中同样有着多个版本，包括代偿误差、代偿极限、代偿时间等都能看到不一样的版本。这里我选择比较好记忆的公式供学习参考，公式来源主要参考了《临床血气分析和酸碱平衡解析手册》第2版。
为了方便记忆我将主要原发为呼吸性紊乱时的HCO3-代偿误差均记为±3mmol/L，其他资料中会略有差异（基本在1.5~3mmol/L）。
由于机体本身会对原发性紊乱进行相应代偿，PaCO₂原发性改变，则引起HCO3-代偿性同向变化；反之也如此。如果其中一个明显变化，另一个没有明显的代偿性变化，甚至“两者方向相反”，说明“这是相加型紊乱”，除了根据这两个指标偏离均值程度来判断主要原发，结合病史也很关键，比如有时这两个指标偏离程度可能相当。
比较复杂的是当主要原发性紊乱为呼吸性时，需要判断是急性或慢性，从而选择不同的预计代偿公式。急性呼吸性紊乱是短时间内的PaCO₂急剧变化引起的pH改变，慢性呼吸性紊乱时PaCO₂的变化可能是持续数天（3天以上）的结果。
对实验室人员来说，根据起病时间来判断急慢性可能不太方便，于是也可以试着先根据pH与PaCO₂的变化量进行大致判断：
急性呼吸性紊乱：ΔpH＝ΔPaCO₂×（0.008±0.002）；
慢性呼吸性紊乱：ΔpH＝ΔPaCO₂×（0.003±0.002）。
原发呼吸性紊乱在计算预计代偿时，记住这条系数口诀：急性0.1和2，慢性0.4和5。这里的2、5其实是0.2、0.5。
口诀含义：
急性呼酸时，PaCO₂每升高1mmHg，HCO3-代偿性升高0.1mmol/L；
急性呼碱时，PaCO₂每降低1mmHg，HCO3-代偿性降低0.2mmol/L；
慢性呼酸时，PaCO₂每升高1mmHg，HCO3-代偿性升高0.4mmol/L；
慢性呼碱时，PaCO₂每降低1mmHg，HCO3-代偿性降低0.5mmol/L。
记住这个口诀，在判断出原发呼吸性紊乱后，即可快速计算出大致的预计代偿HCO3-＝24±ΔPaCO₂×相应系数。
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第五步：计算AG。
对应口诀：代酸要把AG算，Na⁺、Cl⁻、HCO3-依次减。大于16接着看，体内存在固定酸。
AG＝Na⁺-Cl⁻-HCO3-，正常范围8～16mmol/L，需要注意的是，常规临床计算AG用此公式，即默认不计算K+，不过有的临床血气报告上AG是计算了K+的，因此这一步的运用请结合临床实际。
AG＞16mmol/L说明体内可能存在固定酸增多所致的代谢性酸中毒。AG＜8mmol/L常与低蛋白血症相关，白蛋白减低会影响AG也减低，白蛋白每减低10g/L，AG则相应减低2.5mmol/L，两者呈线性相关，因此可根据白蛋白浓度修正AG，用以揭示因低蛋白血症导致的假性AG正常或减低，从而忽略酸中毒。公式为：
修正AG=原始AG+0.25×白蛋白减少值。
无论前面的步骤结果如何，AG都是有必要计算的。
举例：年轻女性，急性胃肠炎导致脱水，pH＝7.39，PaCO₂＝39mmHg，HCO3-＝22mmol/L，K⁺＝3.2mmol/L，Na⁺＝145mmol/L，Cl⁻＝94mmol/L。
血气“三大指标”看起来似乎无明显异常，是不是就没有酸碱平衡紊乱呢？其实不然，通过计算AG发现AG＝145-94-22=29＞16mmol/L，存在代酸。该案例分析未完待续……
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第六步：计算潜在HCO3-。
对应口诀：HCO3-有潜在，Na⁺、Cl⁻之差减12。结果超代偿区间，揪出掩盖的代碱。
代酸分为高AG性代酸和高氯性代酸。高AG性代酸是由于体内固定酸增多所致的代酸，这些增多的固定酸会结合体内HCO3-从而使HCO3-减低，如果去除固定酸的影响，HCO3-应该比实测结果更高，这样的HCO3-称为潜在HCO3-。因此，高AG代酸可能会掩盖体内存在的代碱。
如果主要原发性紊乱为代酸时，计算潜在HCO3-＞27mmol/L表明合并代碱；如果主要原发性紊乱为呼吸性紊乱，则计算潜在HCO3-结果应该与第四步计算的预计代偿HCO3-结果进行比较而不是27。若AG正常，则不必进行第六步。
接续第五步最后的举例分析，上面已通过计算AG判断出该患者存在高AG代酸，需要计算潜在HCO3-＝145-94-12=39＞27mmol/L，说明该患者还合并了代碱。该患者最终结果为代酸合并代碱。
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光说不练 假把式
【例1】COPD急性加重期患者氧疗后，pH 7.414，PaCO₂ 55mmHg，HCO3- 34mmol/L 。
【例2】老年男性患者，充血性心力衰竭服用利尿剂，pH 7.62，PaCO₂ 35mmHg，HCO3- 32mmol/L，K+ 2.3mmol/L，正常AG。
【例3】慢性肺源性心脏病急性加重期患者，pH 7.358，PaCO₂ 57mmHg，HCO3- 31mmol/L，Na+ 136mmol/L，Cl- 85mmol/L 。
【例4】22岁男性因脑外伤送入急诊室，pH 7.58，PaCO₂ 27mmHg，HCO3- 22mmol/L，AG正常。
【例5】50岁慢性肾脏病的糖尿病患者因腿部蜂窝织炎收入院，怀疑深静脉血栓，气虚1天，存在脱水但无酮症酸中毒。pH 7.45，PaCO₂ 25mmHg，HCO3- 15mmol/L，Na+ 144mmol/L，Cl- 95mmol/L 。
【例6】82岁女性因糖尿病酮症酸中毒收入院，咳嗽气急数天，入院后发现右下肺炎。pH 7.35，PaCO₂ 25mmHg，HCO3- 18mmol/L，Na+ 141mmol/L，Cl- 89mmol/L 。
答案与简要分析步骤：
【例1】
①酸还是碱？——pH>7.40优先验证碱中毒。
②呼吸还是代谢？——“同向代谢呼相反”，pH与PaCO₂同向↑，主要原发为代碱。
③单纯还是混合？——“后两者变化一致，计算代偿用公式”，计算代偿PaCO₂=0.9*（34-24）+40±5=44~54mmHg,实际PaCO₂=55>54mmHg，考虑存在呼酸。实际上55已达到代偿极限可直接判定呼酸。
未提供电解质结果，后两步略。最后结果：代碱合并呼酸。
【例2】
①酸还是碱？——pH>7.45，碱。
②呼吸还是代谢？——“同向代谢呼相反”，PaCO₂虽在参考范围但处于低限，考虑存在呼碱，但并不是主要原发，因为这是相加型紊乱，根据“偏离大者是主原”来确定，见下一步。
③单纯还是混合？——“后两者变化相反，或该代偿却不变，这是相加型紊乱，偏离大者是主原”，PaCO₂属于正常偏低，但HCO3-明显升高偏离更大，因此这是相加型紊乱代碱与呼碱并存，主要原发为代碱。
已知AG正常，后两步略。最后结果：代碱合并呼碱。
【例3】
①酸还是碱？——pH<7.40，优先验证酸中毒。
②呼吸还是代谢？——“同向代谢呼相反”，pH↓ PaCO₂↑，呼酸。
③单纯还是混合？——“后两者变化一致，计算代偿用公式”，根据ΔpH与ΔPaCO₂关系考虑慢性呼酸，“慢性0.4和5”，计算代偿HCO3-=24+0.4*（57-40）±3=27.8~33.8mmol/L，实际HCO3- 31mmol/L正常代偿，无混合紊乱。
2个计算：①AG=136-85-31=20>16mmol/L，考虑高AG代酸。②潜在HCO3-=136-85-12=39>33.8mmol/L，考虑合并代碱。最后结果为：呼酸合并代酸合并代碱。
【例4】
①碱；②（急性）呼碱；③HCO3-正常代偿。④⑤略。最后结果为：单纯性呼碱。
【例5】
①优先考虑碱；②（慢性）呼碱；③HCO3-正常代偿。④AG=34>16mmol/L考虑存在高AG代酸；⑤潜在HCO3-=37>19.5mmol/L考虑合并代碱。最后结果为：呼碱合并代酸合并代碱。
【例6】
①优先考虑酸；②代酸；③预计代偿PaCO₂=32~38>25mmHg，考虑合并呼碱。④AG=34>16mmol/L考虑高AG代酸；⑤潜在HCO3-=40>19.5mmol/L考虑合并代碱。最后结果为：代酸合并呼碱合并代碱。
