真菌性角膜溃疡穿孔
一眼万年_连仲 达人已点赞病例信息
廖**，男，40岁
主诉：右眼红、痛、异物感伴视力逐渐下降20余天。
现病史：患者于20余天前工作时用力揉搓右眼后，出现右眼红、痛、异物感不适，伴流泪、畏光，视力逐渐下降，无眼胀，无虹视、视物变形等不适。曾在**市人民医院予局部眼药水点眼治疗，但具体药物不详。患者自觉治疗效果不佳，且视力逐渐下降，现只能看见眼前手动，严重影响生活及工作，遂来我院门诊就诊。
专科检查：
视力：右眼：裸眼: 手动眼前,矫正视力:电脑验光未测；左眼：裸眼:0.5 ,矫正视力:电脑验光未测]；右眼：指压法：Tn；左眼：指压法：Tn；
右眼：[睑缘无红肿，结膜混合充血、水肿+++，角膜中下方可见一4*5mm椭圆形角膜溃疡，边界不清、组织水肿严重，溃疡面呈瓷白色混浊，上方可见白色苔被，其余角膜水肿+++，角膜知觉减退，中央前房深度正常，周边前房>1/2C，前房下方可见白色积脓，深度约3mm，虹膜纹理不清，瞳孔不圆，直径约2mm，直接间接对光反射迟钝，晶状体窥不清，玻璃体窥不见，眼底：眼底窥不见。
初步诊断：右眼角膜溃疡
治疗：
入院当天完善相关检查，右眼角膜OCT：溃疡面角膜上皮大片缺失，基质层菲薄，信号呈高反射，周边角膜基质层增厚、水肿。右眼角膜共焦检查：见可疑真菌菌丝，大量活化的朗格汉斯细胞。 双眼B超：玻璃体腔内见少量点状高反射信号。常规角膜刮片行病原学培养。
初步考虑真菌性感染，予伏立康唑全身静滴，那他霉素，1%伏立康唑滴眼等治疗。
入院后第二天出现角膜穿孔，前房变浅，溪流征阳性。
因我院无条件行角膜移植手术，予行右眼角膜清创+角膜基质内注药（0.5%伏立康唑）术+结膜瓣遮盖术，以加强抗真菌，封堵角膜穿孔。
手术录像：
术后弹力绷带加压包扎，第二天查房见前房仍偏浅，前房积脓，遂开放点眼，未继续加压包扎。
经治疗1周后，前房积脓吸收，但前房仍偏浅，且角膜基质浸润仍明显。角膜刮片细菌培养结果：阴性。角膜刮片真菌培养结果：烟曲霉 菌量++。遂再次行角膜基质内注射伏立康唑。
经积极治疗后前房仍未有效形成，角膜浸润未见明显好转，说明结膜瓣未能封堵角膜穿孔，抗真菌治疗未能有效控制病情。建议患者转上级医院行角膜移植术。
患者转上级医院后，予行右眼穿透性角膜移植术;右眼角膜病损切除术;右眼虹膜前粘连松解术。
病例讨论
1.烟曲霉菌为垂直生长型真菌，穿透性强，故容易引起角膜溃疡穿孔、前房积脓。
2.那他霉素、伏立康唑均为双效、广谱抗真菌药，治疗效果不理想时，是否还有其他药物治疗方案？
3.角膜穿孔，行结膜瓣遮盖，加压包扎时间多长为宜？该患者因前房积脓，需加强局部用药，未能继续加压包扎，导致结膜瓣未能封堵角膜穿孔，前房未能有效形成。
