慢性言语不利—小脑性共济失调的诊疗梳理
病例信息
44岁女性
主诉：言语不利1年
现病史：1年来逐渐出现言语不利，听理解能力不受影响，偶有饮水呛咳，未正规诊治，逐渐加重。
既往史：体健。
查体：神志清楚，智能正常，构音障碍，眼动充分，无眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌张力正常，四肢肌力V级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阴性，浅感觉检查无明显异常，双侧babinski征阴性，脑膜刺激征阴性，无不自主运动。
辅助检查：头部磁共振： 1.左侧额叶及右侧顶叶白质内高信号，请结合临床及相关检查。2.双侧小脑半球脑萎缩。3.部分颅骨信号增高。
病例讨论
进行性言语不利，头部磁共振提示小脑萎缩，考虑小脑性共济失调，下一步如何诊治？
一、小脑性共济失调见于哪些疾病？
1.代谢性疾病：Wernicke脑病、亚急性联合变性、中枢神经系统表面铁沉积症、维生素B1缺乏、维生素B7缺乏、维生素B12缺乏、维生素E缺乏
2.感染：EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒、轮状病毒、埃可病毒、CJD、JC病毒、HIV、李斯特菌、布鲁菌、结核杆菌、Whipple病、神经梅毒、神经Lyme病
3.神经退行性疾病：MSA、PSP、不明原因的散发性成年起病型共济失调（sporadic adult onset ataxia，SAOA）
4.肿瘤性疾病
5.免疫性疾病：血管炎、OMA、多发性硬化、ADEM、Miller-Fisher综合征、Bickerstaff脑干脑炎、抗神经束蛋白155抗体阳性的慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、桥本脑病、狼疮脑病、干燥综合征、副肿瘤性ACA（抗Yo、抗Hu、抗Tr、抗Ri、抗KLHL11、抗两性蛋白抗体）、抗谷氨酸脱羧酶（GAD）小脑共济失调、抗mGluR1小脑共济失调、原发性自身免疫性小脑共济失调（PACA）、自身免疫性脑炎相关小脑共济失调、谷蛋白共济失调（GA）
6.内分泌：甲状腺功能减退或亢进
7.遗传性疾病：SCA、DRPLA（齿状核红核苍白球路易体萎缩症）、亚历山大病、CANVAS、RFC1相关共济失调、脑白质营养不良、肝豆状核变性、Refsum病、尼曼-匹克病C型（NPC）、遗传性痉挛性截瘫（HSP）复杂型、甲基丙二酸血症、FRDA、CTX、ARSACS、AT、AOA、AVED、FXTAS、亨廷顿病、EA（发作性共济失调）、Kufs病、戈谢病、唾液酸沉积症、线粒体病（MELAS综合征，MERRF综合征，KSS综合征，Leber遗传性视神经病变，Leigh综合征，周围神经病、共济失调和视网膜色素变性综合征）、NBIA（婴儿神经轴索营养不良、不典型INAD、脂肪酸羟化酶相关性神经变性病、神经铁蛋白病、血浆铜蓝蛋白缺乏症）、 Hartnup病、早发性小脑性共济失调伴反射保留、Unverricht-Lundborg病、Lafora病、2-羟基戊二酸尿症、无β脂蛋白血症、佩梅病、 Roussy-Levy综合征
8.中毒：酒精、抗癫痫药物（苯妥英钠、苯巴比妥）、锂盐、胺碘酮、抗肿瘤药物（5-氟尿嘧啶和阿糖胞苷）、环孢霉素、甲硝唑、多粘菌素、重金属（砷、铊、锰、汞）、有机溶剂
9.血管性疾病
10.其它：正常颅压脑积水、小脑扁桃体下疝畸形、脑干先兆偏头痛、进行性共济失调和腭震颤（PAPT）、心因性共济失调、良性阵发性斜颈
红色字体于成年前发病。
二、小脑性共济失调的诊断流程？
1.初始评估
①所有患者：
血常规
血生化：谷草转氨酶、谷丙转氨酶、碱性磷酸酶、白蛋白、总蛋白、球蛋白、总胆红素、钙、钠、钾、氯、二氧化碳、阴离子间隙、葡萄糖、肌酐、尿素氮、肾小球滤过率
脑平扫及增强
②根据症状需进行相应检查：癫痫（脑电图）、痉挛（脊髓MRI/CT）、周围神经病（神经传导速度/针极肌电图）、自主神经体征（自主功能检测）
2.次级评估（获得性共济失调）
急性：血管性疾病、感染/副感染、药物、中毒
亚急性/慢性：①营养/内分泌：铜、TSH、糖化血红蛋白、维生素E、维生素B12
②免疫：乳糜泻（谷蛋白），检测抗TTG抗体、抗gliadin抗体；抗GAD抗体
③肿瘤/副肿瘤：抗Yo、抗Hu、抗Tr、抗Ri抗体
④感染：结核、HIV、梅毒、莱姆病
⑤酒精
⑥金属中毒：砷、铊、锰、汞、铅
3.基因检测（遗传性共济失调）
三、成人小脑性共济失调的诊断流程？
四、散发性晚发型小脑性共济失调（40岁以上的散发性小脑性共济失调）见于哪些疾病？
1.主要获得性病因
①自身免疫和炎症：自身免疫性小脑性共济失调、谷蛋白共济失调、原发进展型多发性硬化、CLIPPERS、COVID-19、感染后小脑炎、白塞氏病、SLE
②神经退行性疾病：MSA、PSP、CJD
③感染性疾病：PML、Whipple病、梅毒、莱姆病、HIV、EBV
④中毒：酒精、汞、甲苯、氯乙烷、锂、胺碘酮、免疫抑制剂、抗癫痫药物、甲硝唑
⑤其它：幕下型表面铁沉积症、小脑扁桃体下疝畸形、维生素B1缺乏、维生素B12缺乏、维生素E缺乏、ECD
2.主要遗传性病因
①非编码区扩增：SCA27B、CANVAS、FXTAS、FRDA
②编码区扩增：SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA17、齿状核—红核—苍白球—路易体萎缩症（DRPLA）
③编码区单核苷酸突变：SCA48、EA2、SPG7、SANDO、SCAR8、原发性辅酶Q10缺乏症
④线粒体疾病：MELAS、MERRF
3.提示病因的临床特征
SCA7：视网膜变性
SCA27B：发作性共济失调或复视，下跳性眼震
SPG7：视神经病、痉挛
VLOFA：视神经病、感音神经性耳聋、方波急跳、痉挛
线粒体病、抗KELCH11小脑性共济失调、表面铁沉积症：感音神经性耳聋
CANVAS：前庭反射消失、慢性咳嗽
抗IgLON5小脑性共济失调：喘鸣、泌尿生殖功能障碍
抗Ri小脑性共济失调：眼阵挛
MSA：喘鸣、肌阵挛、体位性低血压、痉挛、泌尿生殖功能障碍
自身免疫性小脑共济失调、CJD：肌阵挛
FXTAS：震颤、周围神经病
CANVAS、VLOFA、酒精性小脑变性：周围神经病
抗IgLON5小脑性共济失调、MSA：快速眼动睡眠障碍
小脑扁桃体下疝畸形：下跳性眼震
PPMS：痉挛
五、问题
1.经过严谨的评估，最终诊断会是什么？
2.如果考虑SCA，那么符合入院标准吗，继续在门诊进行检查？
参考文献：1.Nat Rev Neurol. 2025 Sep 22.
2.Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):196-207.
3.中华神经科杂志, 2024, 57(4): 315-325.
