病例社区卫生服务中心处理急性支气管炎1例

病例信息

【患者信息】：患者女性，25岁

【主诉】：咳嗽、咳痰2天。

【现病史及既往史】：患者于2天前因受凉后出现咳嗽、咳嗽呈阵发性，较剧烈，以夜间为甚，咳少量白色腻痰，有咽痛、咽痒，无畏寒、发热,无胸闷、气急,无胸痛，体重无明显增减，测指脉氧饱和度97%。

既往史:否认有气道吸入异物史;否认有传染病史;否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认过敏史;预防接种史不详。

【检查】体温:36.7℃;脉搏:78次/分;呼吸:16次/分;血压:110/70mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,大小约3mm,对光反射灵敏，咽无充血。双侧瞳孔等大等圆，大小约3mm,对光反射灵敏，咽充血，颈软,双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏未触及,脾脏未触及。脊柱呈生理弯曲,活动度良好，棘突无叩痛，四肢活动自如，肌力无明显减弱，肌张力正常。生理反射存在，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。

【临床诊断】：急性支气管炎

【治疗经过及结果】：0.9%氯化钠注射液(双鹤)(基)100ml静脉滴注QD L氢溴索注射液(科伦)(集采)30mg静脉滴注QD

0.9%氢化钠注射液(双鹤)(基)100ml静脉滴注 BID头孢呋辛钠冻干粉GJK4+7 1.5g静脉滴注BID

强力批把露(无糖)(基)15ml□服TID

酮替芬分散片 1mg□服QN

注意事项及宣教:要求患者予胸部CT检查等，遭拒绝，患者坚持门诊输液治疗，不适复诊。

病例讨论

患者诊断大致明确，予抗炎对症治疗。