2017—2022年深圳市基本公共卫生服务实施进展与趋势
国家基本公共卫生服务项目是我国政府针对城乡居民存在的主要健康问题，以孕产妇、儿童、老年人、慢性病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务［1］，对建设公共卫生制度和促进基本公共卫生服务均等化意义重大。自2009年国家启动基本公共卫生服务项目以来，全国各地普遍开展各项服务，由于各省市经济发展水平不同，其基本公共卫生服务项目的实施情况和进展也不同［2-10］。深圳市作为全国性经济中心城市和国家创新型城市，信息化技术位于全国城市前列。为全面了解深圳市基本公共卫生服务项目的实施进展与成效，本研究基于结构-过程-效果框架，汇总并分析2017—2022年深圳市基本公共卫生服务项目的投入、过程及效果3个方面的指标数据，总结经验、分析其存在的问题，以期对下一阶段深圳市基本公共卫生服务的提质增效提供参考方向。
1 资料与方法
1.1 以效果为导向的国家基本公共卫生服务综合评价指标体系
该评价指标体系经课题组前期研究制定［11］，以结构-过程-效果为框架，由3个一级指标、20个二级指标和56个三级指标组成，包括了项目投入、项目执行和项目效果3个维度。（1）项目投入维度的二级指标包括组织管理、资金管理和人力资源；（2）项目执行维度的二级指标为该项目的十二类项目；（3）项目效果维度的二级指标包括健康教育效果、慢性病健康管理服务效果、孕产妇健康管理服务效果、0~6岁儿童健康管理效果、知晓率与满意度共5个。
1.2 指标数据收集
1.2.1 数据收集：于2022年7月—2023年4月，利用函调法及文献资料法，回顾性收集深圳市2017—2022年的基本公共卫生服务相关数据，共含三级指标56个，其中定量指标52个，定性指标4个。项目执行维度中的早孕建册率、产后访视率、孕产妇管理系统率，以及项目效果维度中的孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、5岁以下儿童低体重率（2022年）、5岁以下儿童肥胖率（2022年）共9个指标来源于《深圳市卫生健康统计年鉴》［12-17］，其他指标均采用函调法，在深圳市基本公共卫生服务项目技术指导中心配合下，调取深圳市基本公共卫生服务统计信息系统、历年年度工作报表和市级绩效考核通报结果，获取指标值。
1.2.2 质量控制：建立多重数据质量核查机制，课题组利用多种数据统计来源（深圳市基本公共卫生服务统计信息系统、年度工作报表、市级绩效考核通报结果、卫生健康统计年鉴）核查指标值，由深圳市相关卫生行政部门进行督导和质量核查。
1.3 统计学方法
汇总合并深圳市2017—2022年基本公共卫生服务统计信息数据，录入Excel软件建立统一数据库。各项评价指标数据的平均年增长率采用以下公式计算［18］：平均年增长率（m）=∑ni=1［（B-A）/A］/n，其中A、B分别代表第n年、第n+1年服务覆盖率。
2 结果
2.1 项目投入
2.1.1 组织管理：“分工协作”从2017年的“良”提高到2022年的“优”，“绩效考核”和“信息系统建设”大幅度提高，从2017年的“中”提高到2022年的“优”。项目宣传力度有所减弱，从2017年的“优”到2022年的“良”。
2.1.2 资金管理：深圳市人均基本公共卫生服务实际到位经费从2017年的80.71元增加到2022年的144.86元，增加了64.15元，平均年增长率为13.50%。2017—2022年深圳市人均基本公共卫生服务经费均高于国家标准，2022年达到全国人均经费的172.45%。2017—2022年深圳市年度资金落实率、资金到位率和资金支出率均为100.00%。
2.1.3 人力资源：深圳市社区健康服务中心人员数量从2019年的9 992人增加到2022年的13 758人，增加了3 766人，平均年增长率为11.30%。2021年深圳市公卫医师占基层医务人员比例为5.94%，相比于2020年的5.39%提高了0.55%。
2.2 项目执行
2.2.1 健康档案与健康教育：2017—2022年，电子健康档案建档率从78.24%上升到97.11%，平均年增长率为6.27%，其中最低2018年降到58.86%；健康档案使用率从2017年的77.40%减少到2022年的36.58%，平均年增长率为-13.39%。2017—2022年深圳市共发放健康教育印刷资料约3 063.80万本，播放健康教育音像资料约16 487种、共计约186.84万次，健康教育宣传栏内容更新累计5.11万次，举办健康教育讲座共5.11万次，举办健康教育讲座累计参加人数达234.41万人。
2.2.2 预防接种：2017—2022年深圳市居民预防接种建证率和国家免疫规划的疫苗平均接种率均在99.00%以上，2018年、2020年、2021年与2022年建证率达100.00%。截至2020年，国家免疫规划内8种疫苗［19］（乙型病毒性肝炎、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、含麻疹成分疫苗、流行性脑脊髓膜炎疫苗、流行性乙型脑炎疫苗、甲型病毒性肝炎疫苗）的平均接种率达99.46%。
2.2.3 儿童孕产妇健康管理：2017—2022年新生儿访视率均在95.00%以上，最高在2022年达97.98%，平均年增长率为0.32%。2017—2022年0~6岁儿童健康管理率从86.77%增长到98.45%，最高在2020年达到99.30%，平均年增长率为2.61%。
早孕建册率从2017年的90.30%增长到2022年的94.46%，最高在2020年达到99.88%，平均年增长率为1.06%；产后访视率从2017年的97.40%增长到了2022年的97.72%，平均年增长率为0.07%；孕产妇系统管理率从2017年的95.50%增加至2022年的98.47%，平均年增长率为0.62%。
2.2.4 老年人与慢性病健康管理：高血压患者规范管理率从2017年的72.48%先降低至2018年的47.70%，后上升到2022年的64.14%；2型糖尿病患者规范管理率从2017年的72.09%先降低至52.76%，后上升至2022年的66.32%。老年人健康管理率从2017年的56.48%上升至2022年的77.60%，最高在2020年达到80.17%。
2.2.5 严重精神障碍患者管理和肺结核患者健康管理：2017—2022年严重精神障碍患者规范管理率从88.92%增加到98.45%，增加了9.53%，平均年增长率为2.11%。肺结核患者管理率从2017年的99.25%增加到2022年的99.78%，肺结核患者规范服药率从2017年的96.05%增加到2022年的98.51%。
2.2.6 中医药健康管理：2017—2022年深圳市老年人中医药健康管理率从54.16%增长到77.26%，增长了23.10%，平均年增长率为9.53%。0~36个月儿童中医药健康管理服务率从2017年的68.47%到2022年的87.12%，增长了18.65%，平均年增长率为5.01%。
2.2.7 传染病及突发公共卫生事件报告和卫生计生监督协管服务情况：2017—2022年深圳市传染病疫情报告率和传染病疫情报告及时率均高于99.00%，卫生计生监督协管信息报告率均为100.00%。
2.3 项目效果
2.3.1 健康教育效果：深圳市居民健康素养具备率从2017年的17.27%增加到2022年的47.63%，增长了30.63%，平均年增长率为23.75%；经常参加体育锻炼人数比例从2017年的23.56%增加到2022年的42.60%，增加了19.34%，平均年增长率为15.86%，成人吸烟率从2017年的20.73%下降至2022年的19.10%。
2.3.2 慢性病健康管理服务效果：2017—2022年深圳市管理人群血压控制率从70.84%下降至69.33%，最高在2019年达到71.22%，最低在2018年降至67.50%。管理人群血糖控制率从2017年的67.41%下降至2022年的60.82%，下降了6.59%，平均年增长率为-2.01%，其中最高2019年达到68.13%。
2.3.3 0~6岁儿童健康管理和孕产妇健康管理服务效果：孕产妇死亡率从2017年的5.61/10万降低到2021年的1.91/10万，2022年增加到7.21/10万。新生儿死亡率从2017年的0.80‰降低到2021年的0.61‰，降低了0.11%，平均年增长率为-5.42%，2022年增加到0.69‰；婴儿死亡率从2017年的1.50‰下降到2021年的1.06‰，下降了0.44‰，平均年增长率为-8.14%，2022年增加到1.18‰；5岁以下儿童死亡率从2017年的1.80‰下降到2021年的1.36‰，下降了0.44‰，平均年增长率为-6.45%，2022年增加到1.60‰。2017—2022年深圳市出生缺陷发生率、低出生体重率、5岁以下儿童低体重率基本不变，出生缺陷发生率在2.1%~2.4%，低出生体重率维持在5.00%左右，5岁以下儿童低体重率维持在1.50%左右。
剖宫产率从2017年的35.73%增加到2021年的37.17%，增加了1.44%，平均年增长率为1.04%；6个月内婴儿纯母乳喂养率从2017年的63.56%增加到2021年的77.75%，增加了14.19%，平均年增长率为5.35%；5岁以下儿童贫血患病率从2017年的4.49%增加到2021年的7.16%，增加了2.67%，平均年增长率为14.00%；5岁以下儿童肥胖率从2017年的1.63%增加到2022年的5.21%，增加了3.58%，平均年增长率为33.50%。
2.3.4 知晓率与满意度：群众对国家基本公共卫生服务项目的知晓率从2018年的86.26%降低到2022年的68.77%，降低了17.49%，平均年增长率为-4.96%；居民满意度从2018年的88.51%增加到2022年的91.00%，最高在2021年达到95.23%，最低在2019年降至87.63%。
3 讨论
本研究结果表明，自2019年以来，深圳市基本公共卫生服务总体而言仍呈现出平稳增长的趋势，特别是中央和地方政府对基本公共卫生服务投入的大幅度增加保障了基层医疗机构的正常运作，深圳市人均基本公共卫生服务市级到位经费从2019年的92.75元增加到2020年的131.30元。然而少数服务的覆盖率和服务效果指标仍在2019—2020年有所下降，例如健康档案使用率从2019年的67.93%下降到2020年的60.01%并持续降低到2022年的36.58%，播放健康教育音像资料种类从2019年的5 490种骤降至2020年的671种，2020年各类疫苗接种率相比于2019年有所降低，管理人群血糖控制率从2019年的68.13%下降到2020年的65.01%并持续下降到2022年的60.82%。下面将对2017—2022年深圳市基本公共卫生服务实施的进展与趋势展开更为详细的讨论。
3.1 项目投入：主体责任落实，财政支持提高
2017—2022年深圳市基本公共卫生服务在组织管理、资金管理和人力资源3个方面不断增强，仅有2018年的人均到位经费低于上年。在组织管理层面，2019年3月深圳市卫生健康委员会联合财政局发布《深圳市基本公共卫生服务管理办法》［20］，明确各社区健康服务中心机构服务项目范围和内容，协调各区动态调整项目领导小组和管理办公室架构。以国家卫生健康委每年颁布的《关于做好某年度国家基本公共卫生服务项目工作的通知》［21-26］为基础，深圳市及各区结合实际情况下达年度实施方案或通知，对年度工作目标、任务、指标和服务方式均做出明确规定。借助政府-企业合作的形式，深圳市逐步完善了信息系统的建立，目前市级统一信息化平台已覆盖深圳全市，有效解决了各业务系统独立、信息系统无法共建共享的难题。
基于《广东省基本公共卫生服务补助资金管理实施细则》［27］对项目资金保障的规范，深圳形成了“年中预付、据实结算”“按量分配、按质考核”“足额保障，专款专用”的拨付方式，保障了年度专案预算资金的落实和到位率。根据深圳市年度考核绩效通报统计，2017—2022年深圳市基本公共卫生服务项目补助资金累计投入达到105.35亿元，其中86.17%来源于区级补助，13.83%来源于中央补助。中央，尤其是地方财政的大力投入，是基本公共卫生服务在深圳持续改善、取得成效的根本保障。
项目投入是项目整体实施的基础，资金支持更是直接关系到项目各个环节。2017—2022年深圳市基本公共卫生服务人均经费呈现上升的趋势，其中2018年人均经费77.06元处于6年最低水平。与项目过程和项目效果对比发现，2018年各类人群覆盖率以及管理效果指标大部分处于6年最低水平，如电子健康档案建档率、孕产妇系统管理率、老年人健康管理率、高血压患者规范管理率、糖尿病患者规范管理率等人群覆盖率指标，以及经常参加体育锻炼人数比例、管理人群血压控制率、新生儿死亡率、6个月内婴儿纯母乳喂养率等管理效果指标。
3.2 健康教育效果初显，档案利用有待加强
健康档案和健康教育服务于辖区内所有常住居民，是国家基本公共卫生服务项目推进全民健康覆盖的基石。6年来深圳市稳步推进健康教育工作，健康教育初见成效，居民健康素养具备率以及经常参加体育锻炼人数比例逐年增加，成人吸烟率也呈现下降的趋势。据监测，2022年深圳市居民健康素养达到47.63%，比全国水平（2022年，27.78%）高出19.85%。居民健康素养的提升离不开高质量、多样化的健康教育工作，如福田区开展“健康春晚”“健康漂流站”“居民健康素养大赛”等形式多样的活动增加居民的参与积极性，2021年福田区居民健康素养具备率达61.1%［28］。6年来深圳市成人吸烟率不断降低，2022年降至19.10%，提前实现《“健康中国2030”规划纲要》［29］的控烟目标——“2030年15岁以上人群吸烟率下降至20%”，吸烟率的降低［30］与公共场所控烟政策相关，也离不开健康教育对居民健康意识的提高。健康教育工作以纸质健康科普手册、互联网+新媒体、社区宣传栏、健康教育讲座等形式深入基层居民，为居民掌握正确的健康知识、培养健康技能、构建健康的生活方式做出了重大的贡献。
然而值得注意的是，2017—2022年健康档案建档率不断提高而健康档案使用率直线下降。深圳常住人口的流动性较大［31］，对于健康档案的建立、社区健康服务中心之间的信息互通互享是一大挑战。2018年，社区健康服务中心集中对无效档案、重复档案、失访档案等进行整理删除，为持续改进各项基本公共卫生服务打下坚实的基础，电子健康档案建档率也从最低58.86%（2018年）稳步提升至97.11%（2022年）。健康档案使用率与健康档案总份数和有动态记录的档案份数有关，2018—2022年健康档案份数呈现直线上升，而有动态记录的健康档案保持在750万左右，导致健康档案使用率逐年降低。因此，建议加强对新增档案的利用和管理，减少出现“只建不管”的现象，同时为基层医疗卫生机构引入更充足的公共卫生人力资源［32］，有望进一步提高全民健康教育和健康管理的效果。
3.3 加强老年人健康管理，推进慢性病患者健康管理高质量发展
根据《中国心血管健康与疾病报告2021概要》［33］，中国成人高血压患病人数约2.45亿，糖尿病人数达1.30亿。由于我国疾病谱发生变化，老龄化程度日益加深，高血压和糖尿病患者多集中在老年人群，近年来深圳将“老高糖”（老年人、高血压患者和糖尿病患者）作为深圳市基本公共卫生服务项目的建设重点。2017—2022年深圳市老年人健康管理率上下波动幅度较大，最低2018年降至48.92%，最高2020年达到80.17%。2022年2月深圳市卫生健康委发布《印发深圳市老年人健康管理服务规范的通知》，在提高老年人健康管理服务水平上取得了一定的成效，2022年老年人健康管理率达到77.60%，相比于2021年增加了近10个百分点。因此，应进一步加强老年人健康管理，做牢老年人健康体检的基础工作，充分发挥健康体检结果在早发现、早诊断老年慢性病中的作用。
扎实的老年人健康管理工作对慢性病患者也大有裨益。除2017年外，2018—2022年深圳市高血压患者和糖尿病患者规范率均呈现不断增加的趋势，对应的管理人群血压控制率在70%上下波动，管理人群血糖控制率呈现逐年下降的趋势。众所周知，基层医疗卫生机构是高血压和糖尿病——两大慢性病健康管理的“主战场”，也是做好心血管疾病（CVD）零级预防的重要一环［33］，应不断扩大基层对慢性病患者管理的服务覆盖，增强慢性病随访工作质量，发挥中医药保健指导的优势，提高血压和血糖的控制率。
3.4 妇幼健康服务覆盖面广，妇幼健康水平显著提高
妇幼健康是下一代健康发展的基石和未来社会进步的动力［34］。深圳市每年为近17万孕产妇和114万0~6岁儿童提供基本公共卫生服务，预防接种、儿童和孕产妇健康管理的各项服务覆盖率普遍在90%以上，大力推动了深圳妇幼健康事业的进步。
在儿童健康管理中，基层医疗卫生机构为新生儿、婴幼儿、学龄前3个阶段的儿童提供必要的健康管理服务，包括疾病筛查、体格检查和生长发育评估、科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防等健康指导［1］，同时根据国家免疫规划疫苗程序，对适龄儿童进行常规接种［19］。全方位的健康管理服务为提高儿童健康水平发挥了基础性作用，婴儿死亡率从2017年的1.50‰降低到2022年的1.18‰，5岁以下儿童死亡率从2017年的1.80‰降低到2022年的1.60‰，6个月内婴儿纯母乳喂养率由2017年的63.56%增长至2021年的77.75%，5岁以下儿童低体重率得到有效控制。依托于儿童健康体检服务和预防接种服务，儿童中医药健康管理服务覆盖比例逐年攀升；但这一特点也使得深圳市儿童中医药健康管理的服务范围受限［35］，一定程度上限制了中医药健康管理医务人员的主观能动性。目前存在儿童低体重率、贫血患病率和肥胖率等效果指标的干预效果不佳的问题，未来应更多关注疾病预防和合理膳食的健康指导，控制5岁以下儿童贫血患病率和儿童肥胖率的快速增长，充分发挥中医饮食起居的指导作用，帮助儿童家长掌握均衡幼儿膳食的知识和技能。
孕产妇健康管理服务总体覆盖水平较高，早孕建册率最高达到99.88%（2020年），为辖区内孕产妇提供一般体检、孕产妇体检服务，并督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。基层医疗卫生机构和妇幼保健院上下联动，为孕产妇提供全周期的保驾护航，孕产妇系统健康管理成效显著，新生儿死亡率从2017年的0.80‰降低到2022年的0.69‰。2018年我国剖宫产率为36.7%，近年来深圳市剖宫产率缓速增加并高于全国平均水平，WHO曾根据剖宫产适应证的发病率建议：理想的剖宫产率应在10%~15%［36］，5年来，控制非医学需要的剖宫产手术率是一大难题［37］。孕产妇健康管理应做好守门人的角色，充分利用产前随访帮助孕妇及家人正确认识自然分娩和剖宫产手术的利与弊，减少符合临床指征之外的剖宫产手术进而减少孕妇死亡的风险。
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总体而言，深圳市基本公共卫生服务呈现出平稳增长的趋势，组织管理和财政支出不断加强，主体责任得到落实，人力资源队伍不断壮大。各类重点人群服务覆盖面广，健康教育效果初显。但也存在着一些不足，档案利用有待加强，还需要进一步推动“老高糖”项目的健康管理质量，提高儿童孕产妇的健康管理效果，提升居民的知晓率和获得感，以推进深圳市基本公共卫生服务高质量发展。
参考文献略
