1.系统性红斑狼疮 2.狼疮性肾炎
病例信息
患者黄**，女，15岁，以"面部红斑6年余。"为主诉入院。
现病史: 患者缘于6年余前无明显诱因出现颜面部红斑，颜面两侧，呈蝶形分布，伴四肢、躯干散在皮疹，伴反复发热、脱发，体温升高达40℃，发病以来不伴乏力、消瘦、盗汗，无反复口腔溃疡，无四肢关节疼痛，无反复腹痛、腹胀、腹泻，无四肢末梢变硬，无双手晨僵，无周身皮疹等症状。遂就诊于北京医院，完善相关检查后提示抗核抗体、抗dsDNA抗体阳性，诊断为“系统性红斑狼疮”，予“激素、羟氯喹、吗替麦考酚酸酯”等药物治疗后上述症状较前好转(具体不详)，病情控制稳定。1年前因尿中泡沫增多就诊医院发现尿蛋白1+，诊断为“狼疮性肾炎”，予调整药物后尿蛋白消退(具体不详)。现为求进一步治疗，就诊我科门诊，门诊拟“系统性红斑狼疮”收住入院，发病以来睡眠、精神、饮食尚可，小便如上述，大便正常，近期体重无明显变化。
既往史:否认“心、肝、肺、脾”等重要脏器疾病史。否认“肺结核、病毒性乙型肝炎、伤寒”等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认输血、外伤、手术及中毒史。预防接种史不详。
体格检查: T:36.6℃ P:89次/分 R:20 次/分BP:107/58mmHg
专科情况:神志清楚，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。
初步诊断：1.系统性红斑狼疮 2.狼疮性肾炎
相关检查：尿常规12项+尿沉渣分析（样本：尿液）：*潜血(BLD) 2+↑，*酮体(KET) 1+↑，*尿蛋白(PRO) 2+↑，红细胞(RBC) 282.28个/μL↑，红细胞镜检(RBC-M) 50.81个/HP↑，上皮细胞(EC) 47.22个/μL↑，上皮细胞镜检(EC-M) 8.5个/HP↑；2023-07-05 09:18常规生化全套检查（样本：血清）：*总蛋白(TP) 49.5g/L↓，*白蛋白(ALB) 31.1g/L↓，球蛋白(GLO) 18.4g/L↓，*谷丙转氨酶(ALT) 3U/L↓，*碱性磷酸酶(ALP) 54U/L↓，*肌酸激酶(CK) 37U/L↓，肌酐(Cre) 43μmol/L，二氧化碳(CO2) 21.2mmol/L↓，*钾(K) 3.46mmol/L↓，*钙(Ca) 2.03mmol/L↓，载脂蛋白A1(Apo-A1) 0.94g/L↓；2023-07-05 09:41血常规(全血细胞计数＋六分类）,C反应蛋白测定(CRP)（样本：EDTA抗凝）：*白细胞计数(WBC) 2.35×10^9/L↓，中性粒细胞计数(NEU#) 1.55×10^9/L↓，*血红蛋白(HGB) 116g/L，*血小板计数(PLT) 174×10^9/L；2023-07-05 10:12(检验）血浆D-二聚体定量测定(DDIM),凝血筛查（PT+APTT+TT+FIB）（样本：血浆）：*凝血酶原时间(PT) 13.20秒，*活化部分凝血活酶时间(APTT) 26.60秒，D-二聚体(D-Dimer) 0.18mg/L(FEU)；2023-07-05 10:46红细胞沉降率测定(血沉)（样本：枸椽酸1:4）：血沉 8.20mm/h；2023-07-05 12:04免疫球蛋白5项(IgG+IgA+IgM+C3+C4)（体液免疫检查）（样本：血清）：*免疫球蛋白IgG 7.27g/L，*免疫球蛋白IgA 1.09g/L，*免疫球蛋白IgM 0.86g/L，*补体C3 0.71g/L，*补体C4 0.10g/L；2023-07-05 14:31粪便常规+隐血测定（样本：粪便）：隐血(免疫法) 阴性，隐血(化学法) 1+↑；2023-07-05 15:34抗核抗体2项测定(ANA+dsDNA)（样本：血清）：抗双链DNA抗体 阳性↑，抗核抗体检测 核均质型1:320；2023-07-06 13:0624小时尿蛋白定量,内生肌酐清除率试验(尿) @（样本：尿液）：内生肌酐清除率(24小时) 244.44ml/min↑，肌酐(血液) 43μmol/L，肌酐(尿液) 9460μmol/L，24小时尿蛋白 1.23g/24h↑，微量总蛋白(MTP) 766.30mg/L↑，24小时尿量 1600ml↑，24小时尿量 1600ml↑；2023-07-06尿红细胞位相：尿红细胞畸形率>80%。2023-07-05 肺部平扫+重建:1.右肺中叶、左肺下叶小结节灶，建议复查、随诊。2.肝右叶钙化灶。2023-07-05 心脏彩超（含彩色和组织多普勒、心功能、室壁运动）:三尖瓣轻度反流。2023-07-05 上腹部+泌尿系+妇科彩超:肝内胆管结石或钙化灶。胆囊息肉样病变。子宫内膜增厚。右卵巢低回声结节：黄体？盆腔积液。2023-07-05十二通道常规心电图：1、窦性心律 2、正常心电图。入院完善相关检查，结合患者病情及辅助检查结果，予调整治疗用药，目前方案为：甲泼尼龙8mg qd、羟氯喹0.2g bid、吗替麦考酚酯0.75g bid、缬沙坦80mg qd、替普瑞酮50mg tid。
1.禁烟酒，避免感染、预防跌倒。保持联系，在医生指导下调整药物剂量，勿自行停药和减量，正确对待疾病，保持乐观态度，积极配合治疗。加强营养，增强抵抗力。
2.注意防晒，避免紫外线照射，减轻疲劳降低精神压力，避免接触染发剂、纹眉剂等可能诱发皮肤症状的化妆品。维持补钙及补充维生素D，适度运动。
3.我科门诊随诊，专科门诊时间（门诊二楼）：阙文忠副主任医师：周一、周三、周五、周六上午，周三下午。定期复查血常规、肝肾功能、电解质、CRP、血沉、骨密度、肺部CT、腹部彩超、心脏彩超等检查，门诊随访调整药物剂量。
4.出院带药：
甲泼尼龙片 8mg,餐后口服,1/早；
替普瑞酮胶囊(施维舒) 50mg,口服,一日3次；
吗替麦考酚酯胶囊 0.75g,口服,一日2次；
硫酸羟氯喹片 0.2g,口服,一日2次；
缬沙坦胶囊 80mg,口服,一日1次；
碳酸钙D3[自备] 0.5g,口服,一日1次。
