跟学练┃菱形皮瓣专场（第六期）完结篇——瑕疵病例的复盘总结
林芝绯月 等 2 位达人已点赞病例信息
历时近十天的菱形皮瓣专场，已发出五期，感谢园子里各位老师的捧场，前五期都陆续荣登热榜，其中第一期帖子更是荣登达人创作榜第1名（从今年1月17日正式开始总结发帖，这还是我第一次获此殊荣）。
第一期荣登达人创作榜第1名
第一期，热榜第10
第二期，热榜第7
第三期，热榜第3
第四期，热榜第4
第五期，热榜第5
前五期都是把好的一面，相对完美的病例展现给了大家，也是把菱形皮瓣适用范围的广和运用的灵活性分享给了大家。
大家可能看完这五期之后，对菱形皮瓣的初学者应该是有了更深入的了解，也都跃跃欲试的想要遇到适合的病例尝试着做一例。
今天我想以一例菱形皮瓣的瑕疵病例，作为这一专题系列的完结篇，也不能算是对大家的积极性泼了一盆冷水，只是想总结一点经验，让大家规避风险，都能更完美的完成手术。
【患者信息】：女性患者，50余岁
【主诉】：小腿艾灸烫伤10余天。
【现病史】：10余天前自行艾灸烫伤小腿局部。损伤后门诊换药。欲求创面快速愈合，住院行手术治疗。
【临床诊断】：小腿低热烫伤＜1％TBSAⅢ°
【治疗经过及结果】：
术前设计画线
坏死组织切除扩创，皮瓣游离掀起后
皮瓣易位封闭创面
缝合后即刻
术后5天换药，皮瓣尖端有缺血坏死
术后两周，拆线前
术后两周，拆线后，局部皮瓣尖端坏死
病例讨论
术后5天换药，局部皮瓣尖端坏死
局部皮瓣尖端的坏死，这个后期经过湿性换药也是能够愈合的，大局是不影响的，但是该病例多少存在点瑕疵，留有点遗憾，还是需要复盘总结一下，以后多多吸取经验教训。
（一）该瑕疵病例复盘总结可能的原因:
①皮瓣2️⃣设计的角度有点小了，小于60度了，皮瓣的尖端血运受到影响。
复盘过程中我也在考虑菱形皮瓣设计划线时这个角度的问题，画了几张图。
图1、图3是比较常用的改良菱形皮瓣画线设计方式。
图1:∠2小于60°，皮瓣BCD的旋转角度更小了，皮瓣尖端的血运影响更大，做的时候最好把∠2的尖端修整圆钝。
图3:∠2的角度等于60°，皮瓣BCD的旋转角度较图一稍大一些。但是对∠2皮瓣尖端的血运影响更小一些。
图2:设计方法相当于AB延长线。∠2的角度等于90°。皮瓣尖端血晕影响很小，但是整个皮瓣需要旋转的角度更大，∠2尖端不容易发生缺血坏死。使用该方法时，最好能在皮肤松弛的部位。
所以这三种设计方式各有千秋，各有牺牲，各有优势，需要根据皮肤软组织缺损的大小和周围皮肤松弛程度进行选择，灵活运用。
②再有考虑可能缝合也有一定影响，缝合了两层，皮下缝合了一层，皮肤缝合了一层，皮瓣2️⃣尖端可能缝合过多、过密影响到皮瓣尖端的血运。
上图是丁香园的相关公众号发的一篇文章曾经看到的，方法挺好我当时就给下载保存下来了，可能这种改良尖端缝合方式能够对皮瓣尖端血运影响更小。
③皮瓣2️⃣的蒂部位于小腿远端，相当于逆行皮瓣了，当时手术前设计的时候只考虑了主皮瓣1️⃣蒂的方向留在近心端，忽略了次要的皮瓣2️⃣的蒂部血供。
（二）经验总结:
对于这例小腿的小面积深度低温烫伤，如果现在让我再做，我肯定不会选择菱形皮瓣。那个时候对菱形皮瓣的认知不够深，觉着学会菱形皮瓣好像什么部位都能做了，其实不然，本例患者的皮肤软组织缺损在小腿胫前内侧，而且该患者相对偏胖，皮肤很紧致，该部位皮肤软组织松弛程度不好，所以这一系列都是使用菱形皮瓣的不利因素。
现在想想对于一些老年人皮肤较松弛的患者，小腿可以去尝试使用菱形皮瓣，其他患者我觉着菱形皮瓣在小腿部位都不太适用，如果应用，可能会存在术中易位缝合的时候无法拉拢关闭，强行拉拢缝合后，术后皮瓣尖端或者是切口皮缘坏死。
如果这个患者让我现在来选择治疗方案的话，我可能会选择拱顶石皮瓣或者是局部大点的旋转皮瓣。
活动继续：欢迎大家继续跟帖留言讨论，丁当奖励继续有效哦，分享您的病例（凡是您应用过的菱形皮瓣技术解决的临床各种问题均可跟帖分享，均有丁当奖励。如果有瑕疵不满意的病例拿上来，大家一起切磋切磋，更欢迎），术前+术后照片+简要病例介绍，符合要求的每条继续奖励5丁当。
