基本卫生保健质量概念内涵研究的系统综述
基本卫生保健（primary health care，曾译作初级卫生保健）是实现全民健康覆盖（universal health coverage，UHC）目标的重要方式，也是世界各国卫生工作的基础。UHC的核心是所有人和公平，我国过去几十年的卫生政策主要围绕UHC展开［1］，并在提高卫生服务覆盖和减少不公平上取得了巨大进展［2］。随着世界卫生健康事业逐渐迈向高质量发展阶段，质量作为UHC的重要维度越来越受到重视［3-5］。《柳叶刀》2018年发布的《可持续发展目标时代的高质量卫生体系：改革时期》重大报告指出——“质量不应该仅局限于精英群体，也不应该是对遥远未来的渴望，其应该是所有卫生体系的DNA” 。低质量的基本卫生保健对患者可能造成严重危害：患者不仅需承受长途跋涉和高昂的交通费用，还要忍受漫长的等待时间和割裂的服务。有时甚至可能成为医疗事故的受害者，导致医疗开支激增，给家庭带来沉重的负担［6］。
改进质量的前提是明确什么是质量。基本卫生保健研究领域的奠基人之一BARBARA STARFIELD在其2001年的经典文章《基本卫生保健质量的新范式》曾批判质量测量科学“顶多处于青少年阶段”［7］。二十多年后，质量仍然是基本卫生保健研究领域的难题。近年来，国际上兴起关于基本卫生保健质量的理论研究，尝试为测量基本卫生保健质量提供理论框架和指导，包括2022年梅琳达-盖茨基金会、世界卫生组织（WHO）、世界银行在内的五家机构共同发布的基本卫生保健绩效倡议（PHCPI）［8］，经济与合作发展组织（OECD）正在进行的卫生服务质量指标-基本卫生保健［9］，WHO和世界儿童基金会（UNICEF）联合发布的基本卫生保健测量框架和指标清单等［10］。这些质量框架对质量的定义不尽相同，关注质量的角度也有所差异。不同框架对质量的概念和理解有何差异之处，以及不同的测量方式背后体现了什么样的逻辑关系目前尚不清楚。既往研究中关于基本卫生保健质量的系统综述主要对质量的测量工具进行总结［11］，但不同的测量工具对质量的概念与理解不同，出发点也不同，因此可比性可能存在问题［12-14］。
质量在基本卫生保健领域的定义尤为困难。基本卫生保健旨在为大多数人提供基本的医疗服务和公共卫生服务，“基本”通常意味着不昂贵、无需高精尖的技术。相比于基层，医院通常拥有更先进的仪器设备、学历更高的医生，因此人们更倾向于将医院与“高质量”等同，而认为基本卫生保健是“低质量的”。这种误解导致越过基层医疗卫生机构、到医院寻求基本服务的现象，结果造成医院过度拥挤、等候时间过长、拉升医疗费用等问题，再次让医疗卫生体系陷入昂贵、不可及、不公平的怪圈。中低收入国家普遍面临由医院提供基本医疗服务的问题，例如来自56个国家的调查显示有五分之一的人到医院利用避孕服务，而避孕服务本来应由基层医疗卫生机构提供［15］。高质量的基本卫生保健强调服务的综合、连续和协调，已经有充分的研究证明基本卫生保健的这些维度与患者健康结局改善相关［16-18］，而这些维度常是医院的服务很难提供的。因此，需要正确理解基本卫生保健的质量、改善基本卫生保健的质量、管理人们的预期，让人们的基本健康需求正确回归到基层医疗卫生机构。
但是目前我国对基本卫生保健质量的概念界定不够清晰，尚未形成统一、标准化的基本卫生保健质量概念和评价体系，这为改善基本卫生保健质量带来了巨大挑战。一个国家或地区的基本卫生保健质量与当地的环境密切相关［10，19］，不同国家和地区的卫生体系、社会经济政治背景和疾病负担都存在差异。因此，简单套用相同的质量框架很可能出现水土不服的问题。因此，本研究通过对基本卫生保健质量理论相关研究进行比较、分析，从而加深对基本卫生保健质量理论的理解，旨在为我国未来的基本卫生保健质量研究和实践提供理论参考，也为进一步理解不同的质量测量工具提供指导。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
纳入标准：明确总结提出基本卫生保健质量的定义或概念模型、框架的中英文研究。文献类型包括：原始研究、二次研究（综述类）、报告（政府及相关部门发布的官方报告）。排除标准：（1）会议摘要等不完整的文章，（2）发表在报纸上的文章、评论等，（3）中英文语言外的研究，（4）质量低下的研究。由于本研究旨在比较分析不同的基本卫生保健质量概念，因此仅对于基本卫生保健质量进行评论而未提出明确概念的文献不予纳入。目前中文研究中存在“全科医疗质量”“基本/初级卫生保健质量”“基层卫生服务质量”3种表达，英文研究中存在“quality of primary health care”“quality of primary care”“quality of general practice”3种表达，为避免因表达造成混乱，本文统一采用“基本卫生保健质量（quality of primary health care）”一词。
1.2 检索策略
检索中国知网、维普网、万方数据知识服务平台、PubMed、Embase、Google Scholar，获取有关国内外基本卫生保健质量的研究，检索时限为建库至2023年6月。同时进入国家卫生健康委员会、世界卫生组织等官方网站收集相关文件资料。检索策略采用主题词与自由词相结合的方法。检索词包括两类：（1）与基本卫生保健相关的检索词，包括“primary health care” “primary care” “基本卫生保健” “初级卫生保健”等，（2）与质量相关的检索词，包括“quality” “质量”等。
1.3 文献筛选及资料提取
两位课题组成员根据纳入与排除标准，通过阅读文献题目、摘要及全文分别筛选文献，并核对筛选结果。对有异议的文献进行讨论，并咨询其他课题组成员的意见，确保筛选标准的一致性。提取资料，包括第一作者、国家地区、发表年份、期刊名称、基本卫生保健质量定义、项目名称（如有）、基本卫生保健测量指标内容（如有）等。有的国家级、国际组织级项目提出的基本卫生保健质量的理论概念框架内容庞大，一篇文章篇幅有限，因此还参考该项目下其他资料（发表文献、政策文件、技术指导等）。
1.4 资料分析
采用主题分析法，包括描述分析基本卫生保健质量概念的定义角度及关注内容；对不同时期、不同发展阶段的国际基本卫生保健质量概念的差异进行归纳。采用EndNote 20管理文献，Microsoft Excel 16提取文献资料。
2 结果
2.1 文献检索结果
通过中英文检索式检索，共计检索到文献4 861篇，并检索到政府、非政府组织报告等其他渠道6篇，其中中国知网17篇，万方数据知识服务平台15篇，PubMed 1 866篇，Embase 2 783篇。剔除重复文献后对3 146篇文献进行标题和摘要初步筛选，获得165篇文献。经阅读全文筛选，排除文献17篇，最终纳入分析的文献为31篇。
2.2 纳入文献基本特征
纳入文献根据关注国家地区可分为三类，一是关注的具体国家，包括中国（2篇），伊朗（1篇），印度（1篇），希腊（1篇），斯里兰卡（1篇），比利时（1篇），澳大利亚（2篇），瑞士（1篇），美国（7篇），英国（3篇），荷兰（1篇）。二是关注的非具体国家，而是某一组织下辖国家或国家收入水平，包括：欧盟国家（2篇），OECD国家（2篇），WHO东地中海地区（1篇），中低收入国家（2篇），低收入国家（1篇）。三是无具体关注的国家（2篇）。
文献发表年份范围为1988—2022年，其中2022、2019、2018及2016年纳入文献最多，各年均纳入3篇文献。1988年纳入一篇文献，为WHO发布。1989—2004年间未纳入文献。发达国家较早开始关注基本卫生保健的质量，如比利时、OECD国家、英国等，中低收入国家和低收入国家比发达国家晚10年关注基本卫生保健质量。
2.3 医疗卫生服务质量和基本卫生保健质量的概念内涵
医疗卫生服务目前使用较为广泛的定义是其包括“医疗服务”和“卫生服务”，即医疗机构提供的针对患者个体的疾病诊疗服务和公共卫生机构（包括基层医疗卫生机构）提供的针对群体的公共卫生服务/预防性服务［20-21］。因此，医疗卫生服务质量应包括疾病诊疗服务质量和公共卫生服务质量。医疗卫生服务的定义强调服务提供的内容和卫生体系内各类医疗卫生机构的活动（即提供服务）。医疗卫生服务质量的评价需要基于一些广泛接受的标准，基于的逻辑是，如果达到这些标准，患者或人群健康结局改善的可能性会提高、出现不良结局的可能性会降低［22］。类似的标准包括临床指南、共识和疾病管理政策等。但这样界定的医疗卫生服务质量不是恒定不变的，其会随标准的修改而动态变化。随着研究证据的积累，尤其是高质量的系统综述对全球证据的汇集，广泛接受的标准可能会发生修订，对医疗卫生服务质量的评价也将随之改变。
基本卫生保健质量的概念与医疗卫生服务质量存在交叉，但并不能完全等同。基本卫生保健的定义在1978年《阿拉木图宣言》正式形成，在2018年的《阿斯塔纳宣言》中进一步强化。《阿拉木图宣言》对基本卫生保健的定义是——“基本（初级）卫生保健是基于切实可行、学术上可靠而又为社会所接受的方式与技术的主要卫生保健，通过个人、家庭和社区的积极参与，并本着自力更生及自决精神在各个发展阶段惠及所有人，费用是国家和个人能够负担得起的。其既是国家卫生体制的重要职能，也是群众社会及经济总体发展的一个组成部分。其是个人、家庭、群众与国家保健系统接触的第一环，能使卫生保健尽可能接近于人民居住及工作场所；其还是卫生保健持续进程的起点”。具体来说，基本卫生保健包括基本的医疗服务和基本的公共卫生服务。因此，其应符合医疗卫生服务质量的概念，但是基本卫生保健又具备与二级保健不同的特征，这些特征并不是提供服务的内容本身。例如，医生和所在社区、家庭、患者建立连续的关系，提供从出生到衰老、死亡全生命周期的预防、诊断、治疗、长期的健康促进和管理［7］。这种连续性的关系并不是服务内容本身，也没有任何指南说明应如何建立或维护这种关系，但已有充分的证据表明，连续性对患者健康结局的积极影响［16，23］。
2.4 基本卫生保健质量概念界定
根据目前文献对基本卫生保健质量的概念进行总结提炼，发现其可分为三类：（1）以基本卫生保健内容为导向，（2）以基本卫生保健目标为导向，（3）以基本卫生保健特征为导向界定的质量。
2.4.1 以基本卫生保健内容为导向界定质量：以内容为导向的质量定义主要从基本医疗卫生服务、基本公共卫生服务和质量改进三个角度界定基本卫生保健质量。可以发现，大部分以内容为导向的定义均包含基本医疗服务和基本公共卫生服务，但对质量改进的关注较少，仅英国包含了质量改进的内容［24-25］。
文献中的基本医疗服务包括问诊、检验检查、诊断、治疗、指导和咨询内容。基本医疗服务质量是指临床诊疗行为符合现有证据和/或广泛接受的诊疗标准（通常是临床指南）的程度，不存在使用不足、使用过度或使用错误。对基本医疗服务质量的测量通常有明确的指南或证据支持，因此可行性较高，例如对腹泻患者询问体温和是否呕吐。但基本公共卫生服务质量的测量通常缺乏明确的指南支持，而是主要来自政策规定的行动计划，例如为妇女提供宫颈癌筛查、疫苗接种、建立患者的个人健康档案等行动。目前仅英国明确将质量改进纳入基本卫生保健质量的概念中，旨在明确质量需要改进的领域，并能通过制定质量改进计划、学习共享等方式进行改进［24-25］。
以基本卫生保健内容为导向的质量概念框架中有两个框架使用较为广泛。欧洲对基本卫生保健质量的关注较早，并积累了丰富的实践经验。英国2004年开始尝试实行对全科医生按质量支付，著名的质量与结果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）应运而生，这是世界上第一个国家层面对基本卫生保健按质量支付的行动［24］。此后每年QOF都会发布指导性文件和统计数据，公布各个质量指标如何计分。目前，QOF包括临床医疗服务质量、公共卫生服务质量和质量改进能力三个维度，三个维度并非同等重要，以2023—2024年度QOF指导文件为例，临床医疗服务质量总计分为401分，公共卫生服务质量总计分为160分，质量改进能力为74分。目前英国的研究者已普遍将QOF作为对质量的定义［24］。另一项是OECD 21世纪初启动的医疗卫生服务质量指标项目（Health Care Quality Indicators Project，HCQI）开始探讨改进成员国的医疗卫生服务质量，其中单独成立了基本卫生保健质量工作小组［19］。工作组2006年发布其理论框架，从基本卫生保健质量的核心内容入手，认为基本卫生保健质量应包括健康促进质量、预防服务质量及基本医疗服务（诊断和治疗服务）质量［26］。
2.4.2 以基本卫生保健目标为导向界定质量：以基本卫生保健目标为导向界定质量主要从安全、有效、及时、高效、公平、适宜、使患者满意、以患者为中心的角度进行界定。
目前，文献关于基本卫生保健的目标主要来源于美国国家医学科学院对医疗卫生服务质量的定义，即高质量的医疗卫生服务质量应该遵循六项原则：安全、有效、以患者为中心、及时、高效和公平［27-28］。在基本卫生保健领域，研究者们在上述目标中增加了“可及性”的维度。例如WHO在构建东地中海地区基本卫生保健质量理论框架时，把“可及性”和“公平性”结合起来［29］；伊朗的学者也采用类似的处理，把“可及性”和“公平性”结合起来，同时增加了“治理性”和“适宜性”［29］。
安全的含义是避免本来要帮助患者的服务对患者造成伤害［28］，可以通过医疗负性事件数量来反映。有效是指向可能获益的人提供基于科学证据的服务，并避免向不太可能获益的人提供服务，主要参考临床指南或政策规定，例如首次登记的高血压患者是否进行实验室检查。反映有效性一个重要的综合性指标是可避免住院，这是目前广泛接受的测量基本卫生保健质量的结果性指标。理论上，高质量的基本卫生保健可以通过预防疾病或病症的发生、控制急性发作、管理慢性疾病或病症来实现降低住院风险［30］。可避免住院概念的关键是确定哪些疾病属于基本卫生保健可以预防恶化的，这类疾病称为“门诊服务敏感疾病”（ambulatory care sensitive diseases，ACSCs）。寻找合适的疾病类型和界定合适的患者人群是可避免住院最重要的目标。美国卫生服务与质量研究所和OECD一直在探索和完善ACSCs的清单［9，31］。不仅包括减少患者的等待，还包括医方的等待，高质量的基本卫生保健需要减少患者和医务人员不必要的等待和有害的延误［30，32-33］。高效包括技术的高效和分配的高效，需要避免医疗资源的浪费和避免管理不善造成的低效［28］。公平包括健康公平和质量公平，其中健康公平的概念较广，并不完全处于基本卫生保健质量的范畴，健康公平的定义甚至涵盖卫生筹资、服务利用的公平性［34］，关注基本卫生保健质量的文献一般关注的是狭义的健康公平，不关注卫生筹资和服务利用的公平性；质量公平指的是基本卫生保质量不因个人特征而有所差异［28］，公平的概念主要关注的内容是基本公共卫生服务的提供。伊朗的研究增加了基本卫生保健的适宜性，指需要根据当地的经济发展水平和卫生健康需要，确定适宜的基本卫生保健服务的覆盖，例如水细菌检测、高危人群结核病筛查等［35］。
基本卫生保健的另一个目标是令患者满意［36-37］。以患者为中心的目标包括共同决策、管理患者的症状、情感支持和让家人和朋友参与决策。例如，世界家庭医生协会（WONCA）对全科医疗卫生服务质量的定义是“质量是指在现有资源条件下，与患者价值观和偏好相一致的最佳结果”，强调尊重患者的价值观及其偏好。希腊的研究提出，基本卫生保健质量并不是完全客观的，而是一种认知状态，受患者预期的影响，质量可以视为预期的服务与感知的服务质量之差［37］。
2.4.3 以基本卫生保健特征为导向界定质量：基本卫生保健的特征包括可及性、连续性、协调性、综合性，以家庭/社区为单位、整合。
Starfield总结了基本卫生保健的特征对卫生体系的贡献，提出基本卫生保健的特征包括可及性、连续性、协调性、综合性、面向患者，为基本卫生保健质量测量奠定了理论基础［38］。发达国家基本卫生保健质量研究主要受IOM医疗卫生服务质量定义和Starfiled提出的基本卫生保健特征两方面理论的影响［27-28，38］。
从基本卫生保健特征切入的质量概念更倾向于关注整个卫生体系，并纳入除了医务人员和患者之外的角色，例如跨专业的团队、社区、家庭，以及强调服务的整合、服务的个性化。BITTON等［32］对中低收入国家基本卫生保健质量概念的界定指出，质量是人们对卫生体系信任的基础，包括基本卫生保健的特征，以及每个社区以人为单位的全民服务。WHO & UNICEF 2022年提出的基本卫生保健质量概念框架也强调质量是一个跨领域的概念，包括基本卫生保健的特征［10］。发达地区从基本卫生保健特征切入的质量概念范围则更加精细化，尤其是英国和美国。美国的HYSONG等［39］提出高质量的基本卫生保健应该是由跨专业团队提供全人的、综合的、可获得的服务，并与患者、家庭和社区建立连续的关系，综合解决患者的卫生健康需要。英国的HEATH等［40］提出基本卫生保健质量应该包括横向服务和纵向服务的整合，围绕疾病的管理和患者的需要，关注社区和人群广泛的需求。
2.5 各文献基本卫生保健质量概念涵盖范围
下图汇报了各文献基本卫生保健质量概念涵盖的内容、目标、特征的情况。可以发现，虽然不同文献对质量概念界定的出发点不同，但并非完全独立，不同角度之间存在交叉。WHO&UNICEF提出的质量概念和BITTON等［32］的研究提出的质量概念涵盖范围最广，分别涵盖9个维度［10，32］；3篇研究［36，41-42］提出的质量概念涵盖范围最狭窄，均涵盖1个维度，即基本卫生保健质量等于基本医疗服务质量。
各文献基本卫生保健质量概念内涵涵盖内容
3 讨论
本研究采用系统综述的方法，对国际上基本卫生保健质量的概念进行剖析。经过分析发现基本卫生保健质量的概念缺乏统一的定义，目前的质量概念的界定可以总结为三类：以基本卫生保健的内容为导向、以基本卫生保健的目标为导向、以基本卫生保健特征为导向，且不同角度出发的概念存在交叉。
本课题组发现文献中基本卫生保健（primary health care）、初级卫生保健（primary health care）、基本医疗服务（全科医学服务）（primary care）的概念经常混淆使用。primary care常见于发达国家，而primary health care常见于发展中国家［43］。早在《阿拉木图宣言》和《阿斯塔纳宣言》中已经提出了明确的初级卫生保健概念，其强调个人、家庭和社区主动参与应对健康挑战，对应对传染病、地方病、环境卫生问题等提供了适宜的策略，新中国成立之初的三级卫生保健网、赤脚医生、合作医疗等制度曾经为国际初级卫生保健提供了宝贵经验［44］。基本卫生保健的概念由初级卫生保健演变而来，于2009年新医改前后兴起，目前我国已有越来越多的研究使用基本卫生保健一词。这和我国疾病谱由传染病向慢性病转变、卫生体系的逐渐完善、基本医疗保障制度的建立有关，相比于初级卫生保健，我国的基本卫生保健更加关注以全科医生/家庭医生为核心的社区卫生服务体系，并主要关注基本医疗服务和基本公共卫生服务的提供［45-46］。
为什么存在众多不同的基本卫生保健质量概念？“质量”有明确的含义，如《辞海》中所述，指的是“事物的优劣程度”。基本卫生保健质量概念的多样性部分原因在于国家和地区社会发展所处阶段存在差异。中低收入国家更倾向于从卫生体系层面考虑基本卫生保健质量，即不同层级的医疗卫生机构是否能协调整合，提供更具协调性和连续性的服务。例如面向中低收入国家的基本卫生保健绩效倡议（PHCPI）主要关注的是基本卫生保健的特征，认为高质量的基本卫生保健应具备可及性、连续性、综合性、协调性和面向患者的特征［32］。这是因为中低收入国家的卫生体系尚不完善，仍存在改进的空间，而发达国家的政治体系和卫生体系已经发展成熟，并且具有高度的路径依赖，从体系层面改变卫生体系较为困难，因此更关注具体的服务内容的质量。
我国基本卫生保健质量研究证据匮乏。CAI等［47］对我国针对基层的卫生体系改革效果进行了系统综述，发现缺乏关于质量的结果。一个重要的原因是目前我国对质量的概念理解仍存在较多模糊不清之处。胡盛寿教授团队2020年发表在《柳叶刀》的文章从诊断和治疗质量、处方合理性，以及慢病管理质量三个方面系统评价了我国的基本卫生保健质量，为未来基本卫生保健质量研究打下了坚实的基础［48］。二、三级医院的医疗质量定义相对明确，能够直接指导实践，并设有许多明确的质量指标，如Ⅰ类切口手术部位感染率。然而，强调“基本”的基本卫生保健更注重在一个卫生体系下提供综合、可及的服务。相对于专科服务以个体为单位的特点，基本卫生保健的服务单位还包括人群。因此，如果按照专科服务以高精尖的个体服务为导向的质量评价体系，基本卫生保健可能会失去对卫生体系的关注和面向人群的优势。
以内容为导向的基本卫生保健质量概念直观且可操作性强，但是在长期实践中正不断面临挑战。因为这些内容正是基层卫生人员的日常工作，因此更容易被卫生人员理解和接受。从基本卫生保健的内容出发界定质量是直观的、清单式的：按照每一条内容对照检查是否实现，即可判断基本卫生保健的优劣。欧美发达国家对基本卫生保健质量的测量以及探索实行的按质量支付基本采用这种方式，例如英国的QOF和美国的综合基本卫生保健项目［25，49］。但以内容为导向定义基本卫生保健质量也存在挑战，其背后的逻辑是，基本卫生保健的内容应可以分解穷尽，这是一种还原论的视角，但这种思维正受到越来越多的挑战。尤其是当疾病谱向慢性病及共病等复杂性疾病转变时，更需要整体性的思维看待疾病和健康。英国的QOF自2004年实行以来，正在面临越来越多的挑战：全科医生过分追逐QOF列出的质量指标难以界定一个合理的质量阈值指标［25］。长期实践中没有一个一劳永逸的界定方式，疾病谱变化会造成基本卫生保健内容变化，也会造成质量标准的变化。
以目标为导向的基本卫生保健质量概念吸纳了目标管理理论的思路，从关注单个任务过渡到关注组织目标，基本原理是组织内的个体（可能是个人，也可以是一个科室、一个医疗机构、一个卫生体系）只有充分认可明确的组织目标才能调动工作积极性，自愿、主动地工作［50］。基于目标理解质量的核心思想是将关注点从输入转向产出，将质量的各个目标作为指导决策和行动的方向有助于时刻了解现状与目标间的差距，广泛认同的、可行的目标有助于提高医疗卫生机构的主观能动性，将卫生体系的目标内化分解到自己的目标中。但以目标为导向的质量概念也存在着局限性，目前概念中总结的目标虽然较为明确，但是这些目标并不处在同样的水平，因此可应用性较弱。例如，公平更多时候是卫生体系层面的目标，但是安全、有效则是服务层面的目标。目前质量的目标并未区分目标所面向的水平，以目标为导向的基本卫生保健质量概念可能会造成理论与实践脱节的问题。
以特征为导向的基本卫生保健质量概念从整体性理解质量，与卫生体系高度相关，因此具有较大的地区差异性。以协调性为例，经济发展水平高的地区已经建立完善的上下转诊体系，可以通过从专科医院向社区医院转诊来反映协调性［39］；经济发展水平中等的地区正在将不同层级医疗卫生机构信息系统联通，可以使用不同层级医疗卫生机构信息共享的情况来反映协调性［48］。虽然都称为协调性，但协调性的内容在不同卫生体系的情境下并不相同。基本卫生保健的特征并不是服务的内容本身，但其是高质量基本卫生保健达到目标效果的基础。
对于中国而言，要如何界定一个适合我国社会经济发展水平和卫生事业发展现状的基本卫生保健质量概念仍具有挑战性。结合我国卫生健康事业所处的发展阶段——卫生体系建设不断完善、基本医疗保障全面实现，人民健康水平大幅提高（以人均预期寿命为例，我国2021年人均预期寿命为78岁，发达国家为80岁，中高收入国家为75岁［51］），我国的基本卫生保健的质量应包括以全科医生为核心的基本医疗服务和基本公共卫生服务的质量（即以内容为导向的质量概念），同时也应包括基层医疗卫生体系的质量（即以特征为导向的质量概念）。从理论研究层面，应结合基本卫生保健的内容、目标和特征，界定一个相对综合的基本卫生保健质量概念，但也需要根据地区卫生事业发展情况调整。从服务实践层面，应定义符合我国国情的基本卫生保健质量的目标，并根据地区数据资料可得性和收集难度，进而筛选合适的指标来反映质量。目前已有较多文献对国内外测量质量的工具和指标使用进行系统梳理［11，13-14，52-53］，可以提供坚实的参考。正确理解基本卫生保健质量的概念是测量质量、评价质量、按质量支付的第一步，我国乃至全球距离实现有效地对基层医疗卫生机构按质量支付还有很长的路要走。
参考文献略
