消化道穿孔遇上小肠憩室
黄洋峰医生 达人已点赞病例信息
【患者信息】：患者，男，21岁
【主诉】：以“间断上腹部隐痛2天，加重6小时为主诉入院”
【现病史及既往史】：2天前患者无明显诱因出现上腹部隐痛，无放射痛，无发热，恶心，呕吐，黄疸，呕血，黑便等不适，在当地诊所口服中药，具体不详，症状无明显缓解，于昨日下午18点左右至我院门诊行腹部ct检查，(由于属于急诊ct，结果未及时报出，患者等待检查结果过程中自行返家，此时患者仍为隐痛)，于晚20点左右，进食豆浆约300ml，小笼包3个。21点左右出现上腹部剧痛，坚挺至第二日凌晨4点再次于我院就诊，遂以“腹痛查因”为诊断收住入科，发病以来，患者神志清，精神欠佳，大小便未排。
既往患者体质一般，(着重强调一下，患者21岁，外卖小哥，身高170cm，体重46kg,体型消瘦，一副营养严重不良体貌)，
【检查】：查体，板状腹，全腹压痛伴反跳痛，腹膜刺激征阳性，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，(大概率穿孔)
调取门诊病例信息
ct，
(大家可以通过胸腹腔轮廓了解患者体型)
ct报告单实际上是手术后才审核出来的，这是后话
在ct结果未实际出具时，自行阅片:腹腔有渗出，盆腔有积液，阑尾有粪石，未见游离气体影，肠道结构紊乱，肠内容物较多。
目前患者腹痛加重6小时，结合查体，考虑消化道穿孔，毕竟ct刚做过，那就在做个腹部立位平片
这张膈下新月型的游离气体影很典型
【临床诊断】：①急性弥漫性腹膜炎，②消化道穿孔
【治疗经过及结果】：
这例毫无疑问要手术治疗，腹腔镜探查一下
患者不是空腹穿孔，腹腔大量胃内容物溢出及脓性渗出物约600ml，腹腔感染重，行胃穿孔修补术。术中大量温盐水冲洗腹腔，顺便探查，术中遇到如下图:
这是阑尾吗？
这个病变实际位于空肠
来看一下阑尾，
上面钳子是阑尾，阑尾系膜清晰可见，阑尾充血，质硬，附脓苔！👇面钳子是憩室，
术后体征
病例讨论
这个病例穿孔毫无疑问，手术治疗是必须的。
针对此病例要探讨一下几点:
①患者腹痛门诊已经例行腹部ct，虽结果未出具，但和ct室老师沟通，当时的腹部ct未见穿孔。实际上审核后出具的ct报告仍未明确穿孔，不过患者手术已经做完。(希望有阅片经验丰富的老师们可以详细看一下以上ct影像，提供意见。)！
②患者再次突发腹痛，距离原来检查相隔3小时左右。虽说时间间隔相对较短，但绝不能有侥幸心理——依靠之前的检查来掩盖本次就诊的目的！只能说患者的进食加剧了穿孔的进程，而疾病的演变往往只差一个诱因。这例随后通过详细的查体也能的到诊断的方向，一张腹部立位平片也能发现问题，也可能仍需要再次做腹部ct检查。
遇到这种情况你会怎么处理……？？
③对于本例术中探查的小肠憩室，这种情况下是否需要干预？你会怎么做？阑尾处理吗？(胃穿孔，腹腔感染重的，做修补术后，这种探查见到的小肠憩室希望一辈子别发炎！)
术后我和我的小伙伴探讨了处理本例疾病的心得
查体，查体，查体很关键！！！
遇到的每一例病人都要明确思路，不能以偏概全！不能盲目轻信辅助检查！毕竟是“只是辅助”
疾病的发生发展和演变需要过程，不能掉以轻心！！麻痹大意！！
