病例社区卫生服务中心处理发热1例的意外惊喜

病例信息

【患者信息】：患者男性，77岁

【主诉】：畏寒、发热1天。

【现病史及既往史】：患者于1天前,出现畏寒、发热，无咽痛、咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无腹痛，无尿频、尿急、尿痛。确诊肝脏占位3月，具体不详；确诊高血压5年。

既往史:有胃术后病史，否认有气道吸入异物史;否认有传染病史;否认糖尿病、冠心病史、脑血管病史，否认过敏史;预防接种史不详。

【检查】：体温:38.5℃;脉搏:86次/分;呼吸:16次/分;血压:120/80mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,大小约3mm,对光反射灵敏，咽充血，两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。脊柱呈生理弯曲，活动度良好，棘突无叩痛，四肢活动自如，肌力无明显减弱，肌张力正常。生理反射存在，病理反射阴性,脑膜刺激征阴性。

【临床诊断】：1.发热2.肝占位性病变3.高血压

【治疗经过及结果】：1.血常规1次

2.超敏C反应蛋白1次

3.电脑血糖监测1次

4.尿常规1次

5.甲乙流抗原检测1次

左氧氟沙星片(JC)-花园0.5g口服QD

感冒清热颗粒(无蔗糖)(基)6g口服TID

注意事项及宣教:患者血糖增高，考虑有糖尿病或其它，要求患者予进一步检查及输液处理，遭拒绝，患者已预约明日到上海预约诊治，坚持口服药物治疗，自服自备参芪降糖片、对乙酰氨基酚片，不适复诊。上述处理属实，门诊病历已交病人，患者明确同意并签字:

病例讨论

患者因在无锡江南大学附属医院诊断肝脏占位病变，需要肝脏穿刺而拒绝在无锡诊治，明日需要到上海医院诊治而拒绝进一步处理，于5日后来复诊病人病情明显好转，口述在上海中山医院检查肝脏已无占位病变，回家休养而复诊，看到病人病情惊喜交加。