病例灼见｜如果是你，如何处置山东男孩（多器官切除病例）

文/西地兰

     特别声明：所有观点仅代表个人言论

     特别声明：与当事双方均无利益相关

     山东男孩，目前全网沸沸扬扬，看过一些观点，直言不讳地说，大多偏颇。要么一股脑地指责医方的全责，甚至有说千万别在县医院看病。要么又为医方无休止的遮羞，认为这样的手术在县医院做下来已经非常了不起。而我想到的是，以后面临类似的病例，我们怎么办？那么我们不如来一次专业的病案讨论。既然是事后讨论，难免有事后诸葛亮的感觉，但是假如下一次，同行们遭遇这样的病例，如何处置？这是医疗行业所面临的问题。希望我整理的这些思路和相关病例，对同行们有所帮助！就目前的资讯外界不足以判断是否需要急诊，如果需要急诊，那么只能根据术中所见进行处理，病人能下手术台即视为尽力或者说手术成功了。如果不需要急诊，那么还是显得评估不足匆匆忙忙了。不了解事件的，请先浏览附后的病例主要信息。

     医疗质量和风险防控，我采取以下思路：每一个病人问自己三句话：一、存在什么问题？二、如何防治及处置这些问题？三、可能出现什么问题？

     一、存在什么问题？

     病史中有在课间碰撞，检查发现胰腺肿瘤，并血肿可能。

     对于儿童的胰腺肿瘤，多考虑Daughter - Solid pseudopapillary epithelial neoplasm SPEN(胰腺实性乳头性囊状瘤)，这是一种低度恶性或者说潜在恶性的肿瘤。根据肿瘤在胰体尾的位置不同，手术方式不同。关于胰腺肿瘤详见儿童病例｜未成年的胰腺肿瘤及罕见胰腺肿瘤之保留脾脏的胰体尾切除两个病例。

     对于外伤病人来说，致伤因子、受伤姿势等的考量不能遗漏。课间玩耍的碰撞，相对车祸等致伤因子来说，力量小得多。那么这个血肿是否需要急诊处理？这就需要结合临床观察来考量。

     综上，存在的问题就是：胰腺肿瘤并血肿；是否是肿瘤出血？血肿大小？

     二、如何防治及处置这些问题？

     胰腺实性乳头性囊状瘤，这是一种低度恶性或者说潜在恶性的肿瘤。根据肿瘤在胰颈体尾的位置不同，手术方式不同。大部分位于胰体尾，行胰体尾切除即可。但是如果肿瘤在胰头颈，可能需要行更大的手术，如胰十二指肠切除。针对一个低度恶性或者说潜在恶性的肿瘤，对一个未成年人做胰十二指肠切除，是需要慎重考量的。如果这样的病人在我的手中，我会首先建议到大的儿童医学中心评估，其次患方实在无力转诊或者条件不允许，需要足够预案比如请知名专家站台。

     如何处置血肿？后腹膜血肿，临床观察不得不处理，术前应该考虑到难以处置的器官或者血管的损伤，如十二指肠损伤或主要血管的损伤。详见我的病例新鲜病例：惊心动魄的十二指肠损伤处理策略

     三、可能出现什么问题？

     胰腺手术，最可能出现的是胰漏，这些都是常规的问题。肠系膜上血管的损伤是少见问题，但是也是可能出现的问题。再加上有血肿的存在，非常容易损伤肠系膜上血管。肠系膜上血管一旦损伤，短时间无力修复，将出现右半结肠和全部小肠的坏死。这是最可怕的后果。少见的可能出现的问题，通常是不可挽回的后果，也就是医患双方矛盾的焦点。针对可能出现的问题，要有足够的预案或技术底蕴。普外科医生，如果没有肠系膜上血管的风险意识。那么可以说，他在腹腔的行走，一辈子都是靠着运气在执业。除非他不触碰相关高难度的手术。

附：

主要信息：山东10岁男孩在课间玩耍时碰撞，到医院检查，发现胰腺肿瘤并血肿，手术探查，最终导致多器官切除。

     经过：

     成武县卫生健康局在2025年9月28日发出的书面答复记载了详细的诊疗过程。12点40左右，小烨被推进手术间，13点左右，进行腹腔镜探查，考虑肿瘤破裂出血。十分钟后，普外一区医生苏某某告知家属需要进行中转开腹手术，小烨的父亲签了字。 

     15点左右，术中清除的部分肿瘤组织的快速病理结果显示为，“胰腺实性假乳头状肿瘤（为低度恶性肿瘤）”。

     16点10左右，普外二区主任赵某某主刀接续手术，确定需行胰十二指肠切除术。16点50左右，医生赵某某将相关情况告知患者家属，患者家属要求终止手术转院，但患者并不具备转运条件。17点15左右，家属同意手术并签字，术中出现肠管淤血、水肿。

     20点45，赵某某电话联系血管外科医师于某，于某认为需行血管移植术。21点左右，赵某某手写术中知情告知书，将情况、风险及并发症详细告知家属。家属询问术中和预后情况，赵某某回复“如果行大隐静脉移植后，静脉回流通畅，肠管颜色好转，预后还有希望，如术后出现吻合口狭窄、血栓形成等可能会导致肠管淤血进一步加重，就会出现肠管缺血坏死。因肠系膜上静脉是小肠回流的主要通道，只要肠系膜上静脉回流受阻，小肠肯定会出现肠管坏死，预后不良。”家属签字同意手术方案。 

     21:10左右，于某进手术间，结合临床经验及患者肠管情况，需进一步行末端回肠及部分升结肠切除肠吻合术。10月27日0点左右，赵某某将详细情况告知家属，家属问了术中和术后的预后情况后，签署手术知情同意书。行末端回肠及部分升结肠切除肠吻合术，整个手术操作基本完成。02:30左右，手术结束。

     鉴定：

     2024年12月16日由第三方机构出具的司法鉴定意见书显示，医方（即成武县人民医院）在对被鉴定人的医疗行为中存在过错，与被鉴定人的损害后果之间存在因果关系，建议医疗过错在损害后果中的原因力大小为同等原因。该意见书的委托单位为成武县人民法院。 

     鉴定书中称，医方陈述的主要观点为，患者入院后立即行各类检查，并诊断为胰腺占位病变，根据其特点建议急诊手术；术前做了明确告知：先行腹腔镜检查，再决定是否开腹进一步手术治疗；在转开腹手术后，根据所取部分肿瘤组织快速病理的结果，证实来源于胰腺，立即根据医院临床专业划分规定转肝胆外科继续治疗；根据术中实际情况行胰十二指肠切除术等符合临床规范；患者因手术复杂创伤范围大，术后出现严重并发症后，医院均积极治疗，同时还积极配合患者家属会请上级和外地专家的治疗；关于对患者的救治和用药等符合诊疗规范，患者目前是本身疾病所致与医疗行为无关。

     鉴定书的“分析说明”部分中称，医院在腹腔探查术的术式选择上有暇疵，存在过错；医方过于自信，术前准备不充分，对应当预见的风险而未预见，更未有应对措施，致使未能将风险降低到最低限度，存在过错。医方对手术风险和替代疗法的告知不充分，未能尽到充分的专业说明义务，存在过错。 

     此外，在上述由成武县卫生健康局发出的书面答复中显示，成武县人民医院存在24小时内未完成病历；手术知情同意书记载不全面、签署不规范；术前会诊不够规范这三个问题，并表示，以上问题已于5月26日立案，后续将给予相应的行政处理。