病例三高青年患者的初始诊疗

病例信息

姓名 :梁**

性别:男年龄:43岁

初诊时间:2025-8-5

主观资料(S)

主诉:高血压3级4年，发作头晕2天

现病史:患者4年前因头晕于垂杨柳医院诊断为“高血压3级”，当时予以口服“硝苯地平控释片”治疗，血压波动在180-150/100-90mmHg，后来没有规律服药治疗，偶有头晕、头痛、心悸、胸闷等症状，休息后可以缓解。目前工作比较劳累，晚上因为工作常常外餐，有时陪客人喝酒。

2025-8-3日下午在成都出差(当时室内外温差大，室内16-26度，室外38-40℃)，当时在工作场所（露天）突发眩晕，走路如踩棉花，伴乏力，出汗，腹胀，去当地医院急诊，查血压199/106mmHg, 即刻血糖9.08（饭后3小时），血脂LDL-C 3.13mmol/L，血肌酐54μmol/L，尿酸416 μmol/L，当地查颈部及脑血管造影显示多发血管硬化斑块形成，很担心自己，目前每天口服一片硝苯地平控释片（拜新同）。近4周血压维持在120-135/68--76范围，血糖空腹7-8mmol/L，餐后8-10 mmol/L。无体重减轻无低血糖发作。2025-8-5日至我中心初诊。

既往史:

2型糖尿病9年 每天二甲双胍一片，阿卡波糖1-2片吞服。不吸烟，饮酒（陪客人）。高胆固醇血症3年，睡前口服阿托伐他汀 20mg。否认其他慢性病病史，否认食物及药物过敏史，否认传染病史，否认手术外伤史。

个人史：已婚，夫人孩子体健。原来身高178厘米。饮食高盐，油炸食物多。

家族史: 妈妈患原发性高血压和2型糖尿病，否认其他家族遗传病史

客观资料(0): 

身高:176cm，体重88kg 血压 172/106mmHg 

体格检查:

一般状况可，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音心尖区S1低钝，心率82次/分，A2>P2,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软肝脾未及，肠鸣弱:双下肢中度水肿。

辅助检查:

2025-8-5心电图:窦性心律，电轴不偏，心电图不正常，低电压，P波ftV1负向波为<-0.1mv

心脏超声EF68% 

颈动脉血管超声多发斑块形成，右侧0.88*0.27cm,强回声斑块:右锁骨下斑块1.10*0.31cm,混合回声斑块。

2025-08-05 

随机血糖10.6mmol/L(饭后30分钟)

尿微量蛋白+肌酐尿微量白蛋白188.59mg/L;尿微肌酐比值447.52mg/g;

尿常规化学分析: 蛋白质Traceg/L;葡萄糖阴性mmo1/L;尿比重1.015;尿酮体阴性mmo1/L;

2025-8-12约查

葡萄糖耐量试验 葡萄糖(空腹) 8.77mmo1/L;葡萄糖(餐后半小时) 9.55mmo1/L;葡萄糖(餐后1小时) 12.75mmo1/L;葡萄糖(餐后2小时) 15.12mmo1L; 

胰岛素(0h) 23.77uU/ml;

C肽(空腹) 4.63ng/m1; 

C肽+胰岛素监测(3个点) 

胰岛素(餐后2小时) 56.49uU/m1:

C肽(餐后2小时) 9.07ng/m1; 

糖化血红蛋白 7.1%;

评 价(A):

诊断

原发性高血压

高血压病3级

2型糖尿病（胰岛素1相分泌延迟，合并胰岛素抵抗为主）

体重近肥胖

健康问题评价: 盐摄入过多，运动少，工作压力大。已经有高血压糖尿病合并肾损害A3期

计划(P):

约查胰岛功能及糖耐量(馒头餐)明确诊断，利于优化药物治疗（8-13出结果）

尽快使血压、血糖、血脂达标，以保护心脑肾靶器官。

嘱清晨服药前测量血压心率做记录，

暂先维持目前治随访情况

8月12日复诊，阅胰岛功能结果。

血压不达标后调整为替米沙坦80mg与氨氯地平片，10mg,qd

增加黄葵胶囊和参芪降糖胶囊;

9-16调整为

阿卡波糖100mg日3次，

西格列汀二甲双胍50mh/850mg日2次口服控制血糖，

继续睡前他汀治疗，随诊

目前总的情况

治疗措施:

--西药方-

-1.西格列汀二甲双胍片(Ⅱ)/50mg*28片/盒2次早晚饭前5分钟口服一片

阿卡波糖片/50mg*30片/盒，100mg rid 餐时咬碎口服

阿托伐他汀 20mg，睡前口服 

厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博维）1片 qd

硝苯地平控释片30mg qd

-中药方-----

1.黄葵胶囊/0.43g(相当于饮片2g)*30粒/盒，5粒，3次/日 饭后口服

参芪降糖片/100片/瓶3片一次，每日二次饭后口服

约血糖监测，约三个月后复查

健康指导: 低盐低脂饮食，管理饮食总热量;适当多食用芹菜、冬瓜等食品，注意情绪稳定，心情愉悦，适当进行有氧运动，每天半小时，每周5次。按摩足三里、手三里、合谷等保健穴位，监测血压，不适随诊

9-16复诊 血压 118/74mmHg

病人在继续随访

病例讨论

如果下一步血糖达标不满意，需要如何调整治疗？