四肢浮肿4年余查因，心肝肾无明显异常
病例信息
【患者信息】51岁女性,慢性病程。
【主诉】：关节疼痛6年余，四肢浮肿4年余
【现病史及既往史】：患者自述6年前出现左手多个近端、远端指间关节疼痛,伴晨僵,晨僵持续时间2分钟即缓解。逐渐出现右手多个近端、远端指间关节疼痛,双侧程度相同。2021年时出现四肢浮肿,呈凹陷性,左侧肢体程度较重,偶发颜面水肿,出现尿少,尿色黄,呈浓茶样,偶见泡沫。少尿时伴膀胱坠胀感。未规范诊治,于水肿发作时自行服用呋塞米1片qd治疗,自诉服用呋塞米后水肿消退,尿量增多。2023年12月曾前往当地县医院诊治,未明确浮肿原因。此后患者长期于症状发作时服呋塞米治疗,患病期间出现浮肿频率逐渐增加,程度加重,出现气喘,于上楼梯4层后明显,今年出现2次夜间阵发性呼吸困难。近期出现右腰背部疼痛,呈持续隐痛,程度可忍受。伴口干,咳嗽,咳少量白色粘痰。无尿频、尿痛,无心悸,无恶心、呕吐,无头晕头痛。患者为求进一步诊治来院就诊。门诊以“浮肿,口干”收治入院。起病以来,患者食欲可,因工作原因长期睡眠不佳,大便每日约3次,量少,解不成型稀便,小便如上述,体重每年约增加1kg。
既往史:2000年怀孕期间曾诊断为“肾积水”,自诉定期复查,无明显异常。2000年曾有“剖宫产”手术史,曾有“扁桃体炎”病史,否认高血压、糖尿病、心脏病,否认外伤、输血史,否认药物,食物过敏史,预防接种史不详。否认吸烟史,偶有饮酒。
【检查】：查体:脉搏78次/分,呼吸20次/分,体重53kg,身高150cm,血压121/79mmHg,体温36.4℃,神清,自动体位,查体合作,咽红,左侧咽部可见一脓点。全身皮肤粘膜未见出血点,全身浅表淋巴结均未扪及肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清,未闻及明显干湿啰音及胸膜摩擦音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,腹部平坦。全腹无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。双上肢,双下肢可见中度凹陷性水肿。关节无明显肿胀及压痛。
辅助检查:(2025-10我院门诊)可提取性核抗原(ENA):抗线粒体M2抗体37.04RU/ml↑。抗核抗体ANA免疫荧光测定,抗中性粒细胞浆抗体、抗双链DNA二项,抗核抗体细胞核斑点型1:320↑。免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM):*免疫球蛋白M1.09g/L。血K.NA.CL.CA,血脂四项,肾功四项+胱抑素,肝功全套,血糖(空腹):*丙氨酸氨基转移酶23U/L;*天门冬氨酸氨基转移酶22U/L;*总蛋白74.3g/L;*白蛋白42.1g/L;总胆红素7.8umol/L;直接胆红素1.6umol/L;间接胆红素6.2umol/L;*尿素4.20mmol/L;*肌酐61umol/L;*尿酸391umol/L↑;*钾3.91mmol/L;*钠144mmol/L;*氯105mmol/L;*总胆固醇6.01mmol/L↑;*甘油三酯1.54mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇1.44mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇4.14mmol/L↑。甲功5项:*游离甲状腺素12.62pmol/L。类风湿因子:类风湿因子5.20IU/mL。补体C3.C4:*补体3 1.11g/L。尿白蛋白与肌酐比值:尿微量白蛋白42.60mg/ml↑。血沉(ESR):血沉21.00mm/h↑。尿常规+分析:尿维生素C1+↑;尿蛋白+-↑;尿潜血+-↑。血细胞分析+网织红:白细胞计数8.5610^9/L;红细胞计数4.8710^12/L;*血红蛋白145g/L;血小板计数28110^9/L。
【临床诊断】：1.浮肿查因2.关节疼痛查因
【治疗经过及结果】：患者昨日刚入风湿免疫科治疗，目前水肿原因不明，暂予呋塞米利尿处理。
今日患者诉头痛，追问患者病史，患者曾有扁桃体炎病史，每当扁桃体炎发作即诱发头痛。扁桃体炎减轻则头痛缓解。暂且以对症治疗，请消化科，内分泌科等科室协助诊治，意见未回。眼科印象：左眼干眼症。
辅助检查见图，心超未见明显异常。心电图示完全性右束支阻滞。
病例讨论
患者四年前发现四肢水肿，并且自觉左侧更重，四年期间一直自行吃呋塞米治疗，并没有长期用过其他药物。在县医院做检查，查不出明显原因。近期水肿出现的频率增多，从之前的一年一次逐渐到数月一次，到至今几乎持续性水肿。
肾性水肿：患者诉尿少，但本身喝水较少，患者曾经有眼睑水肿，首先考虑了一下肾性水肿，但肾功能无明显异常。患者曾经在我科肾内科门诊就诊，未明确水肿原因。
心源性水肿：患者诉曾经有1~2次夜间憋醒，但查bnp和心超无明显异常。
下肢静脉栓塞：患者职业为小学教师，并非长期久坐人群。查d—二聚体不高。
消化性水肿：患者否认乙肝病史，否认消化疾病病史，查白蛋白不低，肝功能正常。
风湿免疫科：患者目前有风湿免疫相关抗体阳性，眼科检查提示左眼干眼症。患者有口干，但其职业原因需要长期讲课。不能确定是病理性口干。诊断风湿免疫科具体疾病证据不足。
药物性水肿：患者自述长期自行使用呋塞米治疗，期间偶尔服用中药治疗，但并非长期应用中药。
过敏：有可能，患者否认过敏史，但没有做过敏原方面的检查。
另：患者关节痛有可能与水肿有联系吗？患者目前诉近期关节并无红肿热痛。
我是一名今年9月刚入培的规培一年级本科学生。刚上临床没几个月，经验不足，知识非常欠缺，病史有写的不清楚，不明白，逻辑混乱之处，请各位同行海涵。
想咨询各位同行：目前这些主要导致水肿的原因都不太像，还应该考虑什么？
在我的理解里水肿症状一般都是系统受到明显损害时才会出现的症状，真的存在没有明显实验室检查异常，症状却明显的水肿吗？
还需要我补充什么检查结果吗？水肿的图片怕患者没同意没敢拍，或许后面征得同意会完善。
