肺门占位的“非典型”答案：一例老年感染病例的启示
病例信息
前言 病例是临床最好的老师 只有总结才能提高 本人将继续力求分享完整有价值的病例 和大家一起学习 共同进步
一般信息 患者男性，77岁，
主诉 因“胸闷咳嗽5天”于2025年09月14日入院。
现病史 患者5天前无明显诱因下出现胸闷，咳嗽，有咳痰，咳少许白色粘痰，无痰中带血，无胸痛，就诊我科查CT胸部平扫：1、右肺上叶肺门结构不清伴纵隔淋巴结增多，请结合临床病史及纤支镜检查、随诊；2. 右肺上叶条索、结节灶（伴部分钙化），考虑纤维增殖性病变？，随诊；3. 两肺小结节及钙化灶，两肺散在少许炎性改变， 请结合临床、随诊。 急诊肾功能,急诊血糖,急诊电解质测定,急诊肝功能,急诊心肌酶谱：葡萄糖 7.69mmol/L↑，钾 3.06mmol/L↓，总蛋白 82.5g/L↑，白球比 0.88↓，余未见明显异常。急诊血细胞分析(五分类),急诊C-反应蛋白：红细胞计数 4.17*10^12/L↓，中性粒细胞百分比 71.2%↑，淋巴细胞百分比 19.2%↓，红细胞比积 39.60↓，余未见明显异常。B型钠尿肽 145.2pg/ml↑。门诊拟“肺部阴影、低钾血症、陈旧性脑梗死”收住。
既往史 有脑梗死病史，无明显后遗症，目前口服阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片。按规定接种，无传染病史，无药物过敏史，否认食物过敏史，有有左侧腹股沟疝手术史手术史；否认外伤史，否认输血史。
查体 T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：112/73mmHg，身高170.0cm，体重58.0Kg。神志清醒，呼吸平稳，对答切题，口齿清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，颈静脉无充盈与怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，无肋间隙增宽，左肺叩诊清音，右肺叩诊清音，呼吸音清音，未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音，心界叩诊无扩大，节律齐，心音正常，无杂音。腹部平坦，无腹部压痛，无腹部反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。脊柱正常，活动正常，四肢正常，活动正常，关节正常，无肾区叩击痛，双下肢无浮肿。
辅助检查
2025-09-14CT胸部平扫：1、右肺上叶肺门结构不清伴纵隔淋巴结增多，请结合临床病史及纤支镜检查、随诊；2. 右肺上叶条索、结节灶（伴部分钙化），考虑纤维增殖性病变？，随诊；3. 两肺小结节及钙化灶，两肺散在少许炎性改变， 请结合临床、随诊。
初步诊断 肺部阴影 肺部感染 肺结节
鉴别诊断
1. 恶性肿瘤
- 中央型肺癌： 这是最需要警惕的可能性。肿瘤起源于右肺上叶的支气管腔内或肺门附近，向周围浸润生长，导致“肺门结构不清”。癌细胞通过淋巴引流转移，造成“纵隔淋巴结增多”。
- 淋巴结转移瘤： 身体其他部位的恶性肿瘤（如食管癌、乳腺癌等）转移到肺门和纵隔淋巴结，但通常原发灶明确。
- 淋巴瘤： 血液系统的恶性肿瘤，可表现为多组纵隔淋巴结肿大，有时也会累及肺门。
2. 感染性疾病
- 肺结核： 这是非常重要的鉴别诊断，尤其是肺门和纵隔淋巴结结核。
- 支持点：
- 结核好发于右肺上叶。
- 报告中提到的“纤维增殖性病变”、“钙化”都是结核典型的后遗或稳定期表现。
- 活动性淋巴结结核完全可以导致肺门结构不清和纵隔淋巴结肿大。
3. 非感染性肉芽肿性疾病
- 结节病： 一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病。
- 支持点： 典型表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大，但单侧或不对称也不少见。可伴有肺部结节。
诊疗经过 入院后予以哌拉西林他唑巴坦常规抗感染治疗
患者检查基本都正常 遂进一步完善气管镜
电子支气管镜：局麻满意后经鼻进镜，气管：气管通畅，隆突锐利，粘膜光滑。
右侧：右主支气管、右中间段、右中叶、右下叶及各级支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物；右肺上叶开口狭窄，表面粘膜充血水肿，疑似外压，未见明显新生物，在此处予以刷检、灌洗，送细菌学、细胞学及tNGS检查。
左侧：左主支气管、左下叶支气管及各级支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物；左上叶开口粘膜表面稍充血伴水肿，开口狭窄。术毕，术中无活动性出血，患者安返病房
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