十年“心病”寻因路：从“心绞痛”到“胃肠紊乱”，最终锁定共病性焦虑的曲折历程

病例信息

【患者信息】：患者38岁女性，中学教师，就诊时间：2023年9月（于我科首次就诊）

【主诉】：反复发作性心悸、濒死感10年，伴持续紧张、多虑及多种躯体不适2年，加重半年。

【现病史及既往史】：

现病史：患者的求医之路始于10年前。2013年夏，在面临职称评审的巨大压力下，她首次于深夜突发心悸、胸前区压榨感，呼吸急促，伴强烈的濒死感，持续约20分钟自行缓解。此后，类似症状如“幽灵”般不定期发作，每月1-2次，多在劳累或情绪波动后，且常在夜间出现，多次于急诊就诊。心内科系统检查（包括动态心电图、心脏彩超、冠脉CTA）均未见器质性病变，初步诊断为“心脏神经官能症”。予普萘洛尔口服后，心悸症状有所减轻，形成“发作-吃药-缓解”的模式，但患者内心对“心脏病”的恐惧根深蒂固。

 约5年前，症状出现“转移”。心脏症状相对减轻，但消化道症状凸显为首要矛盾。患者出现持续性上腹部胀痛、嗳气、食欲不振，以及腹泻与便秘不规则交替，进食后腹胀尤为明显。她辗转于多家医院消化科，两次胃镜、一次肠镜均仅提示“慢性非萎缩性胃炎”。被诊断为“肠易激综合征（腹泻型）”和“功能性消化不良”，先后接受过匹维溴铵、益生菌、奥美拉唑及中药调理，效果均不显著且不稳定。此阶段，她对食物的选择变得极为谨慎，社交聚餐成为负担。

 真正的转折点在近2年。患者的症状不再局限于特定器官系统，而是全面“泛化”与“升级”。

 首先，是持续存在的“自由浮动性焦虑”，终日精神紧张，担心自身健康、家人出行安全、工作中出现纰漏，感觉“坏事即将发生”，但无法明确指向。

 其次，出现了典型的“预期焦虑”与“回避行为”。她开始不敢独自乘坐地铁、电梯，不敢去电影院或超市等人多拥挤的场所，因一旦身处其中，便会出现心悸、出汗、手脚发麻、强烈的窒息感和逃离冲动。她清晰地描述了一次在早高峰地铁中，因感到“马上就要失控尖叫”而仓皇逃窜下车的经历，此后对密闭公共环境敬而远之。

 再者，工作能力受到严重冲击。作为教师，她发现自己备课时常“走神”，难以集中注意力，记忆力也自感下降，更害怕在课堂上突然“脑子空白”或“失控出丑”。

 至近半年，情况进一步恶化。出现顽固的早醒（凌晨2-3点醒来后难以再入睡，脑海中反复思虑各种担忧）和入睡困难。日间感到极度疲劳、精力竭蹶，对原本喜爱的阅读和园艺也兴趣索然。虽然情绪底色是焦虑和烦躁，但也时常因自身状态感到沮丧和无助，不过，始终未达到持续性的深度情绪低落，也无明确的自杀观念。

 患者曾于一年前在外院精神科就诊，考虑“广泛性焦虑障碍”，处方艾司西酞普兰10mg/日。但服药第一周内，焦虑感反而加剧，并出现严重恶心和性功能方面副作用，患者自行停药，并对精神科药物产生了深刻的恐惧与不信任，认为“我这身体受不了这种药”。

既往史：无特殊躯体疾病史。无物质滥用史。

个人史及家族史：大学教师，性格追求完美、谨小慎微。其母有“神经衰弱”史。家庭关系和睦。

【检查】：

体格检查：躯体检查及神经系统检查：无阳性发现。

精神检查：

 一般情况：意识清，衣着整洁，由丈夫陪同入室。接触合作，但交谈中频繁搓手，姿态僵硬，眼神游移，对环境声响（如关门声）表现出惊跳反应。

 认知活动：

感知觉：未引出幻觉及感知综合障碍。

思维：思维联想速度正常，内容围绕躯体不适与灾难性担忧，如“心脏跳得快会不会猝死？”“肠胃不好会不会是癌症前兆？”“在电梯里晕倒了怎么办？”存在明显的“灾难化”认知模式。无妄想内容。注意力因焦虑情绪影响难以长时间集中，记忆力自诉“变差”，智能正常。定向力完整。

 情感活动：情感反应与内心体验一致。在大部分时间表面维持平静，但谈及症状对生活的影响时，情绪瞬间决堤，哽咽流泪，自责“拖累家庭”。情绪底色为高度紧张与警觉，伴有明显的烦躁不安。同时，流露出对治疗的矛盾与无望感。

 意志与行为：有强烈的求治动机，但又对治疗（尤其是药物）充满恐惧和回避。行为上表现为广泛的回避行为（回避公共场所、社交活动），对可能引发不适的环境高度警觉。无冲动、攻击或自伤行为。本能活动尚可。

辅助检查：

 1· 实验室检查：血常规、甲状腺功能、肝肾功能、心电图、脑电图均正常。

 2· 心理测评：HAMA（汉密尔顿焦虑量表）：32分；HAMD（汉密尔顿抑郁量表）：16分；PHQ-15（患者健康问卷-15，躯体症状筛查）：18分。

【临床诊断】：

初步诊断：广泛性焦虑障碍 (F41.1)

鉴别诊断：

  1. 躯体形式障碍：症状长期聚焦于躯体，多方检查阴性。但患者能接受症状与情绪有关的部分解释，且焦虑核心症状突出。

  2. 惊恐障碍伴场所恐惧症：存在不可预测的惊恐发作和典型的场所回避行为，符合诊断标准。

  3. 伴有焦虑的抑郁发作：存在兴趣减退、疲劳、睡眠障碍，但情绪低落非核心，焦虑和回避行为是主导。

最终诊断：惊恐障碍 (F41.0) 伴场所恐惧症 与 广泛性焦虑障碍 (F41.1) 共病。

【治疗经过及结果】：这个病人的治疗，与其说是下医嘱，不如说是一场漫长的“谈判”与“陪跑”。她的情况不是一张处方能解决的，核心矛盾在于：她对“药物”二字本身已经过敏了。

第一阶段：头一个月，不看病，先看人（第1-2次访视）

第一次见她，听她带着哭腔说完十年求医史，尤其是提到吃艾司西酞普兰生不如死的那一周，我就知道，这次绝不能急着开药。方子一开，她可能就再也不会来了。

我那会儿主要干了三件事：

1. 给她“卸罪”：我明确告诉她：“你吃了药反应那么大，不是你的错，也不是你身体差，是那个药跟你不对付。咱们都当过学生，有的老师讲课你就是听不进去，不是老师不好，也不是你笨，就是不匹配。” 这话一说，她眼泪掉下来了，感觉被理解了。

2. 给她丈夫“派活”：我当着她的面对她丈夫说：“她这些难受，不是装出来的，是脑子里的警报系统坏了，一点小事就拉全城警报。你以后别劝她‘想开点’，你得当她的‘防空识别员’，帮她识别哪些是假警报。” 这让家属从指责者变成了同盟军。

3. 给她个“小本子”：我让她别急着改变，就当个“情报员”，下次来之前，记下三次“最难受”的时候，前后发生了什么、想了什么、身体啥感觉。这招是为了把她从“病人”角色暂时拉到“观察员”角色，减轻她的压力。

第二阶段：摸着石头过河，走一步看三步（第3次访视起）

谈到用药，她整个人都是绷紧的。我直接把选择摆上台面：

“我们现在有个矛盾。不用药，心理治疗就像徒手拆弹，难度极大，容易半途而废。用药，你又怕。有两个选择：一是选你试过的SSRI类，但换个药，我们用舍曲林，从四分之一片开始，像蚂蚁搬家一样加量，但不敢保证你不会再难受。二是换个机制不同的文拉法辛，它可能对惊恐效果更直接，但同样有启动副作用。你选哪个？”

她权衡再三，选了文拉法辛。我理解，她是想彻底避开那个让她痛苦的“类别”。

于是我们从37.5mg起步，这是胶囊的最低剂量。我拆开一顆胶囊给她看，说：“我们就从这个剂量开始，你的任务不是感觉变好，而是感觉‘还能忍受’。” 同时，我给了她几片劳拉西泮，称之为“消防栓”：“感觉要着火了，就用它喷一下，但目标是尽快把火苗掐灭，用不上它。”

果然，加到75mg时，她周一早上就打来电话，声音带着哭腔：“王医生，我又不行了，心要跳出来了，比没吃药还厉害！” 我在电话里稳住她：“别怕，这是药物在起效过程中，暂时把你神经的弦拨得更紧了，是你大脑在反抗改变。劳拉西泮吃上，原地休息，别对抗，观察它，相信我，这一关能过去。” 那几天，我其实心里也没底，生怕她就此放弃。

第三阶段：僵持与微光（第6-10周）

熬过加量反应后，进入一个平台期。用她的话说：“背景音乐的声音小了”，但“主旋律没变”——还是不敢坐电梯。心理治疗卡在暴露练习上，每次布置任务，她都答应得好好的，下次来却总有各种“意外”导致没完成。

我也不戳穿她，就说：“看来我们定的目标还是太高了，像让你直接跳一米八，咱下次定个跳三十公分的。” 我们把任务改成“走到电梯口，按完按钮就走，不进去”。这次她完成了，回来像个小孩子一样有点高兴。我抓住这点微光大力表扬：“你看，你不是不能，是方法得拆解得足够细。”

第四阶段：转折点（第11周后）

把文拉法辛加到150mg并维持了三周左右，她来复诊时，整个人的状态不一样了。她眼睛里有光了，主动跟我说：

“王医生，上周我在菜场排队，那股劲儿又来了。我当时心里一闪念：‘完了，又要失控了’。但就在那一刻，脑子里突然冒出你那句话‘这是假警报，死不了’。我就扶着推车，心里默念‘让它来，看它能把我怎么样’，然后使劲用你教的腹式呼吸，大概……两三分钟吧，它自己就退了！我居然没逃跑！十年了，这是第一次！”

这个“第一次”比她任何量表分数下降都重要。它意味着，药物在她体内达到了起效阈值，控制了症状的强度；而心理治疗在她脑子里播下的种子，终于发芽，让她拥有了应对症状的工具。自信回来了，后续的暴露练习势如破竹。

现在（第16周），她已经停了劳拉西泮，能自己坐公交了。我们还在维持150mg文拉法辛，治疗重点已经从“灭火”转向了“防火”——一起探讨她那个“追求完美”的性格，是怎么一次次给自己埋下焦虑的种子。

这场治疗，赢在速度够慢，赢在把她当成合作伙伴，而不是一个需要被修正的机器。

病例讨论

1. 诊断边界的思辨：在症状高度重叠的临床现实中，您如何进行主次诊断的取舍？

2. 治疗策略的博弈：对于SSRI不耐受/治疗失败的难治性焦虑患者，您的药物选择策略是什么？

3. 长期预后的核心：如何突破症状控制，深入干预人格特质以降低复发风险？