病例社区服务中心处理头晕一例

病例信息

【患者信息】：患者男性，73岁

【主诉】：头晕8小时。

【现病史及既往史】：患者于8小时前感头晕、乏力，无肢体活动受限、麻木，无头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无言语不清,无视物旋转，无耳鸣，无视力障碍，无眼球疼痛，无心悸，无黑朦、晕厥，无胸闷、气急，无胸痛、咯血，无咳嗽、咳痰，无畏寒、发热，无盗汗，无呕血、便血，无腹痛、腹泻，无大小便失禁，无双下肢水肿，为求治疗而来院。既往有心律失常病史2年，自服药物，具体不详。

既往史:否认有传染病史;否认有外伤史，否认高血压病、糖尿病、冠心病、脑血管病史，否认过敏史;预防接种史不详。

【检查】：体温:36.7℃;脉搏:72次/分;呼吸:18次/分;血压:150/80mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆,大小约3mm,对光反射灵敏，咽无充血。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律不齐，未闻及杂音。腹部柔软,无压痛，无反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及。脊柱呈生理弯曲，活动度良好，棘突无叩痛，四肢活动自如，肌力无明显减弱，肌张力正常。生理反射存在，病理反射阴性，脑膜刺激征阴性。

【临床诊断】：1、头晕2、心律失常

【治疗经过及结果】：要求患者予血常规、血糖、心电图、头颅CT检查等，遭拒绝，患者拒绝进一步诊治，如有不良后果责任自负，不适及时复诊。上述处理属实，门诊病历已交病人，患者明确同意并签字：

病例讨论

基层接诊病人的无奈，只能将风险降到最低，尽量保护自己。