「骨头黑了，肉没了」：当患者拖着一条被判「死刑」的腿，走进门诊...
林芝绯月 等 4 位达人已点赞「骨头黑了，肉没了」：当患者拖着一条被判「死刑」的腿，走进门诊...
——一例下肢大面积软组织缺损伴胫骨坏死保肢成功病例
一、 病例资料回顾
现病史：患者 18 天前在家中（门窗关闭）行炭火取暖，后发生晕厥，左下肢被火炉烫伤，具体时间不详，被家属发现后立即送至临安当地医院诊疗，考虑一氧化碳中毒伴左下肢三度烧伤，予高压氧治疗，1 周前行左下肢清创术，现左下肢创面仍未愈，无畏寒发热等不适，遂来浙大二院就诊，门诊拟“左下肢三度烧伤”收入院。
病来，神志清，精神可，二便无殊，体重无明显改变。
既往史：高血压病史 30 余年，服用缬沙坦氢氣噻嗪+苯磺酸氨氯地平，血压控制可，糖尿病史 10 余年，目前口服格列齐特缓释片+二甲双胍片，现血糖控制可；既往曾因左肺癌于当地医院行“左肺癌根治术”，术后未行化疗，否认中毒、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地进行。
二、 临床诊断
1.(左)胫骨骨坏死 2.一氧化碳中毒后遗症 3.糖尿病 4.高血压 5.(左)下肢三度烧伤
完善相关检查：血常规(五分类)：淋巴细胞绝对值:0.62 *10⁹/L↓，淋巴细胞百分比：10.8 %↓，中性粒细胞百分比：81.7 %↑，血红蛋白：100 g/L↓，红细胞计数：3.45 *10¹²/L，红细胞压积：0.300 L/L↓；
血功能组合(全套)：血浆纤维蛋白原:6.67 g/L↑，D-二聚体：1430 μg/L(FEU)↑；心肌酶谱常规(省标)+肝功能常规(省标)+电解质组合+肾功能常规(省标)：乳酸脱氢酶:115 U/L↓，磷：0.73 mmo1/L↓，尿酸:113 μmo1/L↓，间接胆红素:4.8 μmo1/L↓，总蛋白:61.4 g/L ↓，白蛋白:34.8 g/L↓。有手术指征，排除禁忌后行“左足左小腿烧伤切痂，胫骨死骨咬除，病损肌肉清除，游离皮瓣转移，左足左小腿负压封闭引流术（皮下）（皮肤和皮下组织切开引流术）”。
三、 手术经过
本次手术由整形科李大为副主任医师、骨科及相关团队共同完成。
① 对坏死软组织及死骨彻底清创，并固定融合踝关节，行外支架固定跨关节。
② 游离肌皮瓣修复缺损：采用游离背阔肌肌皮瓣覆盖小腿胫前及足背骨外露区（皮瓣范围约28*8cm，携带背阔肌宽度约14cm）。左侧胸壁游离皮下形成皮瓣分层减张缝合，并留置引流管1根。
术中血管神经吻合：在手术显微镜下探查了胫前动静脉，见断端动脉硬化明显，管壁钙化，内膜有斑块，予探查并向近段游离血管蒂，仔细分离血管，移植血管并吻合动脉1根、静脉2根、神经1根。
③ 裸露肌瓣区植皮+VSD负压吸引：最后裸露的肌瓣表面采取左大腿中厚皮片制成网皮后游离移植，并VSD固定后，左大腿凡士林及纱布加压包扎。
术后一周拆除VSD后，植皮和皮瓣均成活。
四、 病例难点及讨论
围绕该病例，几个难点希望跟大家共同讨论：
1、病情较重的情况下，是否需要保肢？
2、骨质坏死如何处理？
3、依据创面情况，皮瓣覆盖如何选择？
4、除上述问题外，因患者年龄较大且有基础疾病，整体治疗过程还需考虑患者对重建手术的耐受能力。
