慢病个案照护的曙光，常常处于“再坚持一下”之中

二年来参加一个全科医生能力培训项目，希望支持基层特别是社会办机构，在没有太多资源情况下能够吸引更多慢病患者，高血压患者糖尿病患者更好地与家医团队合作达成健康改善；同时也实现机构社会效益与经济效益的双收益。

但是很困难的一点，是基层人太少，工作太多，所以如何动员众多慢病患者积极配合，主动参与自我健康照护，是提高慢病个案照护效率、达成最大的成本效益比特别重要的部分！

从哪里入手，特别重要！

从心理学角度分析，人类大脑，因为上亿年生物进化的积累，对负面信息有加工优势。听积极心理学家彭凯平教授的课程，他曾经提到，几亿万年前，人类走在路上，前面草丛里面风吹草动，人会非常警觉是否有虎狼出没，来及时逃脱或躲避来保有自己的生命。而盲目乐观，以为前面就是春风拂面，就常常丢了性命。所以在慢病照护过程中，在建立医患互信基础上，适当给负面信息，让慢性病人能看到自身健康风险，是否就有可能改变随便停药，不能认真改变不良生活方式等不良行为呢？

我们在与一家基层社会办社区卫生服务站的医护人员们认真讨论了这个问题，统一了认识，在今年6月，他们对参加老年体检的慢病患者中，筛选了上百名处于肾功能2-3期的轻度到中度慢性肾损害的高血压糖尿病病人，集中进行了患者教育，强调了实行低盐低油和控制体重的重要性，同时与病人一对一地沟通，优化了控制血糖血压血脂的药物治疗计划。

这个工作是需要持续推进的。但是不巧的是负责的医生自己家中出了状况，请事假离开，剩下的医生应付门诊已经是应接不暇。转眼4个月过去了……

对管理的慢病患者，仅仅在开始的时候进行了几次三高达标管理，注意保护肾功能的患者教育，以及临床诊疗计划的优化调整，过去的三个月都没有提供持续的患者活动与沟通，这些患者的情况如何，非常惦记！

负责项目的医生终于在3个月后回到原岗位，但是种种原因情绪不佳，甚至有离开的念头。

难道开始的慢病个案照护项目半途而废吗，好着急！

再坚持沟通一下吧！！！

那天，我上班一天，下班复盘中，终于空暇时打通了这位医生的电话，反复鼓励，咱们在开始是非常正规的工作了，努力了，咱们无论如何要对这些病人进行随访一下，无论什么结果——乐观的，悲观的，都是可以令人放下遗憾的。负责的医生终于被说动了，带领团队开始了干预后随访。

今天终于获得他们对病人的随访情况：绝大多数接受干预的患者，都取得了肾功能改善的结果，这令人特别欣喜！

事实说明，患者教育是否见成效，不在于多少次，而在于要把疾病风险进行量化说明白，同时需要采取什么样的改变不良行为的措施要解释到位。病人此时是会积极主动来自我管理的从而实现健康的改善的！！！这为下一步更好更有成效地开展慢病照护个案管理，积累了宝贵经验！

突然悟道，成功，往往就在“再坚持一下”之中！