基层颈椎间盘突出病例个人模版总结6

今随科主任副主任医师查看病人，现总结患者病史特点如下：辅助检查回报：2025颈椎间盘ct：颈椎退行性变，C3/4、C4/5、C5/6椎间盘膨出。请结合临床及MR、随诊。血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、CRP、风湿二项均大致正常。唐万珊科主任副主任医师查房后指示：根据患者病史和相关检查，诊断为：常规及特殊穴位针灸（人中 、内关、三阴交、尺泽、委中、风池、完骨、天柱、颈夹脊穴、合谷、血海、足三里、太冲、太溪）舒筋活络止痛，腰部疾病推拿（缓解疼痛，松解肌肉痉挛，减轻局部压迫，改善血液循环。松解粘连，增强腰椎灵活性。加速局部代谢，缓解神经根水肿，帮助组织恢复。改善腰背肌力量平衡，减少劳损风险)，中药烫熨及中药贴敷（活血止痛，促进局部血液循环，缓解肌肉僵硬和疼痛。祛风散寒，温经通络。消肿消炎，减轻神经根水肿，缓解炎症反应。透皮吸收，药物经皮肤渗透，直达病灶，减少口服药副作用）等对症支持治疗。继观。

10*9/L mmol/L mg/L g/L IU/ml

                            医师签名：

2025-- 08:00           副主任医师查房记录

  今随副主任医师查房，患者颈部疼痛较昨日有好转，无腹痛腹泻等，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体： 颈软，颈部前屈、后伸、侧屈、旋转受限。颈椎棘突旁C5-C6、C6-C7压痛较前减轻，可诱发上肢放射痛。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无反跳痛、压痛，肝脾肋下未扪及。副主任医师查看患者后指示：考虑颈椎间盘突出，患者目前疼痛较前有改善，继续足够疗程治疗，继续止痛、舒筋通络、改善循环处理，继观。

                           医师签名

2025-- 08:00           副主任医师查房记录

  今随副主任医师查房，患者颈部疼痛较好转明显，无腹痛腹泻等，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体： 颈软，颈部前屈、后伸、侧屈、旋转受限。颈椎棘突旁C5-C6、C6-C7压痛较前明显减轻，可诱发上肢放射痛。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无反跳痛、压痛，肝脾肋下未扪及。副主任医师查看患者后指示：嘱患者生活方式调整：选择低枕（一拳高），避免侧睡时颈椎侧弯。避免低头。突然转头、颈部按摩（急性期禁止）、趴桌午睡。继观。

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2025-- 09:00           日常医师查房记录

 今查房，患者诉稍感颈部痛，无发热畏寒，无腹痛腹泻等，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体：颈软，颈部前屈、后伸、侧屈、旋转受限。颈椎棘突旁C5-C6、C6-C7无压痛，可诱发上肢放射痛。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无反跳痛、压痛，肝脾肋下未扪及。患者目前无特殊不适，疼痛较前好转明显，嘱避免长时间低头（＞30分钟），每30分钟活动颈部。禁止提重物（＞5kg）、快速转头、睡高枕。仰卧位颈部热敷（15分钟/次，2次/日），轻柔颈部伸展（如收下巴动作），颈部等长收缩训练（手抵前额/后脑勺对抗），肩胛带放松（如耸肩、绕肩运动）继观。

                            医师签名：

2025-- 08:00          日常医师查房记录

 今查房，患者未诉特殊不适，颈部疼痛症状现已缓解，无发热畏寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻等，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体：颈软，颈部前屈、后伸、侧屈、旋转受限。颈椎棘突旁C5-C6、C6-C7压痛明显缓解，可诱发上肢放射痛。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心律齐，未闻及明显杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无反跳痛、压痛，肝脾肋下未扪及。患者目前病情较前好转，要求出院，请示上级后予以办理出院。详细告知患者出院后注意事项，不适随诊。