基层膝关节炎病例个人模版总结5

今随副主任医师查看新入院患者，现总结患者病史特点如下： 辅助检查结果回报：我院2025心电图提示窦性心律，。ct结果：膝关节退行性变并关节腔髌上囊少量积液。血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、crp、风湿二项均大致正常。唐万珊科主任副主任医师查看患者后根据患者病史、体查及辅查，暂考虑目前诊断：治疗上予膝关节疼痛中医理疗方案常规针法及特殊穴位针法：（犊鼻（ST35）、内膝眼（EX-LE4）（膝关节内外侧凹陷处，直刺0.5~1寸，通利关节）、阳陵泉（GB34）（筋会穴，直刺1~1.5寸，舒筋活络）、足三里（ST36）（直刺1~2寸，益气通络止痛）、梁丘（ST34）（直刺0.5~1寸，缓解急性膝痛）、血海（SP10）（直刺1~1.2寸，活血消肿）。电针犊鼻+阳陵泉，改善膝关节局部循环。）四肢部位疾病推拿：（缓解膝关节周围疼痛，松解股四头肌、腘绳肌等肌肉痉挛，减轻关节内外压迫，改善局部血液循环。手法松解膝关节周围粘连组织，增强膝关节屈伸灵活性。促进膝关节局部代谢，缓解滑膜水肿，帮助受损软组织恢复。调整膝关节周围肌肉力量平衡，减少长期劳损引发的疼痛），中药贴敷（活血止痛，促进膝关节周围血液循环，缓解肌肉僵硬与关节疼痛。祛风除湿，温经通络，改善风寒湿邪侵袭引发的膝关节不适。消肿消炎，减轻膝关节滑膜水肿，缓解关节内炎症反应。透皮吸收，药物经膝关节皮肤渗透，直达病灶，减少口服药物对胃肠道的副作用），玻璃酸钠＋倍他米松关节腔穿刺给药抗炎止痛改善关节疼痛症状等对症支持治疗。密观患者体征。10*9/L mmol/L mg/L g/L

                           医师签名：

 2025-- 11：00     左膝关节穿刺术 

征得患者同意，告知患者及家属治疗过程及相关风险。患者表示理解并签字同意。患者取平卧位，左膝关节局部消毒，确定注射部位（左侧髌骨中上外侧缘）水平进针，针尖达到关节腔内回抽无血，无液体，注射玻璃酸钠注射液20mg+复方倍他米松1ml+利多卡因1ml，过程顺利，患者未诉不适，安返病房，严密监测变化。

                          操作者：

 2025-- 09：00       副主任医师查房记录

  今随副主任医师查房，患者膝关节疼痛较前好转，无恶心，无呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹泻等不适，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内约0.5cm，无异常搏动。未触及震颤，心界无扩大，心律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，双膝关节肿胀消退，左膝为甚，局部红肿热痛，皮温较前降低，有关节活动受限。唐万珊副主任医师查看患者后指示：患者考虑膝关节炎，经我科积极诊治，现患者关节疼痛较前好转，，现关节疼痛好转，继续前治疗方案，嘱患者避免提重物、长时间保持同一姿势，使用辅助工具（如拐杖、防滑垫）。 每日进行关节功能锻炼（如握拳、踝泵运动），强度以不加重疼痛为限。继观。

                            医师签名：

2025-- 09：20       日常查房记录

  今日查房，患者膝关节疼痛较前好转明显，无恶心，无呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹泻等不适，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体： 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内约0.5cm，无异常搏动。未触及震颤，心界无扩大，心律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，双膝关节肿胀明显消退，无红肿热痛，皮温正常，有关节活动受限。患者膝关节疼痛好转，继续于普通针刺，特殊穴位针刺针灸（血海穴、梁丘穴、犊鼻穴、阳凌泉穴、足三里；舒筋通络、扶正祛邪、止痛），四肢肌肉推拿改善松解肌肉，中药熨烫温经通络，中药贴敷止痛、舒筋通络，正清风痛宁中定，嘱患者加强营养，均衡饮食，增加优质蛋白（鱼、豆类）、钙（牛奶、绿叶菜）及维生素D。 限制高盐、高糖及辛辣食物，戒烟戒酒，继观。

                           医师签名：

2025-- 09：30       日常查房记录

  今日查房，患者未诉特殊不适，稍感膝关节疼痛，无恶心，无呕吐，无尿频尿急尿痛，无腹泻等不适，精神食欲睡眠一般，大小便正常。查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内约0.5cm，无异常搏动。未触及震颤，心界无扩大，心律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，双膝关节肿胀明显消退，现无红肿热痛，皮温正常，有关节活动受限。膝关节炎患者，经我科积极治疗，现症状好转明显，无特殊不适，继观。

                            医师签名：

 2025-- 09：50       副主任医师查房记录

  今随副主任医师查房，患者膝关节疼痛完全缓解，无头痛，无流涕，无咳嗽咳嗽，无发热，无畏寒，无恶心，无呕吐，无尿频尿急尿痛等不适，精神食欲睡眠一般，小便正常。查体： 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内约0.5cm，无异常搏动。未触及震颤，心界无扩大，心律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁静脉未见曲张，未见胃肠型及蠕动波，双膝关节无肿胀，有关节活动轻度受限。患者觉症状好转，要求今日出院。副主任医师查看患者后指示：告知患者出院注意事项后办理出院。