妊娠剧吐病程记录模板
首次病程记录（鉴别诊断及诊治方案）
鉴别诊断：1. 与妊娠合并胃肠炎鉴别：后者多有不洁饮食史，伴腹痛、腹泻，大便常规可见白细胞，本例无相关症状及病史，可排除。2. 与妊娠合并甲状腺功能亢进鉴别：甲亢常伴心悸、多汗、手抖，甲状腺功能异常，本例甲状腺功能检查正常，暂不考虑。
诊治方案：1. 完善血生化、尿常规、电解质等检查，监测酮体及肝肾功能。2. 予静脉补液（葡萄糖+生理盐水），补充维生素B6止吐，维持每日补液量3000ml。3. 暂禁食，呕吐缓解后逐步过渡至流质饮食。4. 卧床休息，保持环境安静，密切观察呕吐频率及生命体征变化。
主任医师查房记录:
患者XXX，女，26岁，孕8+2周，因“持续性呕吐伴尿酮体阳性3天”入院，诊断为妊娠剧吐。
主任医师查房指出，根据《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）》，目前患者每日呕吐＞5次，进食困难，尿酮体（++），已符合妊娠剧吐诊断标准，需优先纠正脱水及电解质紊乱。治疗上强调：1. 继续予静脉输注葡萄糖、生理盐水及维生素B6，维持每日补液量3000ml左右，监测电解质及肝肾功能；2. 呕吐缓解后逐步过渡饮食，从流质开始，避免油腻刺激食物；3. 排除甲状腺功能亢进、肝炎等其他致吐病因，今日复查尿常规及血生化。嘱患者卧床休息，保持情绪稳定，密切观察呕吐频率及精神状态变化。
主治医师查房记录:
患者XXX，女，26岁，孕8周，因“妊娠剧吐3天”入院，今日为入院第二天。主治医师查房时，患者诉恶心症状减轻，今日仅呕吐1次，为少量胃内容物，已可进食少量米汤，精神状态改善，尿量约1200ml/24h。
查体：生命体征平稳，皮肤弹性良好，无脱水征，腹软，无压痛反跳痛。复查尿常规示尿酮体（±），较入院时（+++）明显好转。医师指示：继续予葡萄糖、维生素B6静脉补液支持，逐渐过渡至半流质饮食，少量多次进食。明日复查电解质，密切监测呕吐及进食情况，告知患者避免刺激性食物，不适随诊。
