基层接诊胸痛20分钟，室上速伴类似“8+1”，是梗了吗？

病例信息

女，63岁。因“胸痛20分钟。”于2025年9月26日初诊社区医院。

急诊心电图：室上性心动过速，心室率约200次/分。avR导联ST段抬高，其余导联ST段不同程度压低。

看到这个图，首先想到的就是“8+1”，左主干或者前降支次全闭。

处理：开通静脉，同时指导患者Valsalva动作，120转上级医院胸痛中心。

分析：

胸痛20分钟时，广泛导联的ST段压低，伴随avR导联的ST段抬高，类似“8+1”，需考虑严重、广泛的心内膜下心肌缺血。

广泛ST段压低：意味着大片心肌（通常是前壁、下壁、侧壁）的心内膜层供血严重不足，负荷过重。

avR导联ST段抬高：这是关键中的关键。avR导联通常被认为是“无人区”导联，它的ST段抬高是左主干严重狭窄或严重的三支血管病变的一个非常特异的标志。其机制是，当大部分心肌缺血时，心室的除极向量会指向右上方（avR导联的方向），从而在该导联表现为ST段抬高。

此时罪犯血管：最可能的是左主干或前降支近端，因为它们负责供应最大范围的心肌。

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约1分钟后转窦律，ST段压低程度减轻。

等待120过程中再次复查复查心电图，窦性心律，抬高的avR基本回落，其余导联ST段压低程度减轻。

患者到达三甲医院，已无胸痛，三甲医院急诊科心电图基本恢复等电位。

分析：胸痛消失，心电图基本恢复正常。考虑本次是一个一过性的严重缺血事件。

1.不稳定型心绞痛。发作时心电图呈现“8+1”考虑存可能存在左主干或三支血管病变，在室上速后心肌耗氧增加，心脏缺血加重，诱发心绞痛。

2.冠状动脉痉挛/变异型心绞痛。冠状动脉一过性痉挛也可导致透壁性缺血和ST段抬高。本次可能是出现严重的弥漫性痉挛，导致弥漫性缺血，出现类似“8+1”的心电图表现。

综合考虑，本次事件可能由痉挛诱发，或在固定狭窄的基础上合并了痉挛，导致了急性严重缺血。

处理：收住院，动态复查心肌酶、心电图，若无动态变化，择期冠脉造影。

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心得体会：

1.尽早完善心电图：心电图的优点是简便、无创，是早期快速识别心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具，所有胸痛患者均需行心电图检查。首份心电图应在接诊患者10 min内完成并采用标准12导联心电图，下壁心肌梗死患者建议行右侧胸前导联（V3R和V4R）检查明确有无右室心肌梗死。如出现V1~V3导联ST段压低应行V7~V9检查明确有无后壁心肌梗死。

1.1 ACS的特征性心电图表现如下

2A ST段抬高型心肌梗死（STEMI）典型心电图；2B、2C非ST段抬高型ACS典型心电图。

1.2 ACS的其他心电图改变；

1.2.1 缺血性胸痛合并新发左束支传导阻滞提示STEMI。

1.2.2 缺血性胸痛伴新发右束支传导阻滞同样提示梗死面积大、预后差。

1.2.3变异型心绞痛可表现为一过性ST段抬高。

1.2.4 6个以上导联ST段压低≥0.1 mV伴有aVR和/或V1导联ST段抬高，提示左主干或三支血管病变。

1.2.4 初始心电图正常，不能除外ACS，如胸痛持续不缓解时，需每间隔5~10 min复查1次心电图。

2.基层医疗机构接诊胸痛患者应重点识别致命性危险的疾病导致的胸痛，这部分胸痛患者应在紧急处理后及时转往上级医院诊治。

2.1 致命性胸痛需紧急处理的状况：

2.1.1．神志模糊或意识丧失。

2.1.2．面色苍白。

2.1.3．大汗及四肢厥冷。

2.1.4．低血压：血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kP。

2.1.5．呼吸急促或困难。

2.1.6．低氧血症（SpO2<90%）。

在抢救的同时，积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。

病例讨论

这位患者考虑什么？

胸痛20分钟，室上速，多导联ST段压低；

复律后ST段逐渐回归等电位线，从胸痛发作到完全缓解持续1小时。