包皮过长伴真菌性包皮龟头炎
病例信息
一、基本信息
- 患者性别：男
- 年龄：28岁
- 身高：175cm
- 体重：72kg
- 主诉：包皮过长伴反复包皮龟头红肿、瘙痒1年，加重3天。
二、现病史
患者自幼发现包皮过长，包皮可部分翻开显露尿道口，但无法完全显露龟头及冠状沟。成年后日常清洁时需刻意翻转包皮，偶有清洁不彻底情况。1年前无明显诱因出现包皮内侧及龟头红肿、瘙痒，伴轻微异味，无疼痛、排尿困难及尿道口分泌物。自行用温水清洗并外用“克霉唑乳膏”后症状缓解，但此后每1-2个月便发作一次，多与性生活后或清洁不及时相关。3天前性生活后未及时清洁，上述症状再次出现且较前加重，瘙痒明显影响日常生活，无发热、尿痛、尿频及血尿。为求彻底诊治，今日来我院泌尿外科就诊。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠受轻微影响，大小便基本正常，体重无显著变化。
三、既往史
既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认重大手术、外伤史，否认输血史。对青霉素类药物过敏（幼时皮试阳性），否认食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。
四、个人史及家族史
生于本地，长期在本地居住，从事IT行业，久坐办公，每日饮水量约1000ml。有吸烟史5年，每日约10支；偶有饮酒史，多为社交场合饮用啤酒，每次约500ml。性生活史6年，性伴侣固定。否认冶游史。家族中父亲患有“高血压”，母亲体健，无类似包皮过长相关疾病患者，否认遗传性疾病史。
五、体格检查
- 一般情况：T 36.7℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 125/80mmHg，身高175cm，体重72kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养良好，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
- 专科检查：外生殖器发育正常，阴茎无畸形、弯曲，阴毛分布正常。包皮完全覆盖龟头及冠状沟，包皮口无明显狭窄，用手轻柔翻转后可部分显露龟头，冠状沟处可见较多白色豆腐渣样包皮垢堆积，包皮内板及龟头黏膜弥漫性充血、轻度水肿，未见明显糜烂、溃疡及赘生物。双侧睾丸大小约4cm×3cm×2cm，形态规则，质地中等，无压痛，活动度可。双侧附睾无肿大、压痛，双侧精索无增粗，未触及异常包块，Valsalva试验阴性。
六、辅助检查
- 血常规：WBC 7.8×10⁹/L，N 65%，L 30%，Hb 145g/L，PLT 235×10⁹/L，未见明显异常。
- 尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（±），红细胞（-），亚硝酸盐（-）。
- 包皮垢涂片检查：可见真菌孢子及菌丝。
七、诊断
1. 包皮过长
2. 真菌性包皮龟头炎
八、处理意见
1. 日常护理指导：嘱每日用温水彻底翻转包皮清洁包皮内侧及冠状沟，清除包皮垢，保持局部干燥；性生活前后需加强清洁，性伴侣建议同步检查妇科情况，必要时共同治疗；减少久坐，增加饮水量至每日1500-2000ml；戒烟限酒，避免辛辣刺激性食物。
2. 药物治疗：给予伊曲康唑胶囊口服（每日1次，每次200mg，连服7天），联合硝酸咪康唑乳膏局部涂抹（每日2次，连用2周）；用药期间避免性生活，注意观察有无恶心、皮疹等药物不良反应。
3. 手术建议：鉴于患者包皮过长明显，反复诱发真菌性包皮龟头炎，建议炎症控制（红肿、瘙痒症状完全消退）后1个月内择期行包皮环切术，以根除诱因，降低复发风险。
4. 随访：用药1周后复查尿常规及包皮垢涂片，评估炎症控制情况；若出现局部疼痛加剧、流脓、排尿困难或药物不良反应，立即来院就诊。确定手术时间后提前1周预约，术后遵医嘱复查换药。
