门诊实录！58 岁糖友大爷眼睛模糊，查出 DR + 黄斑水肿却喊 “打针会瞎”… 咋劝？
病例信息
患者概况：男，58 岁，农村居民，因 “右眼视物模糊 1 个月，近 3 天看东西变‘虚’” 就诊，自述日常以农活为主，无定期体检习惯。
既往病史：2 型糖尿病 12 年，长期口服二甲双胍（0.5g tid）+ 格列齐特（80mg bid），近 1 年未监测空腹血糖及糖化血红蛋白（HbA1c），否认高血压、青光眼，无眼部外伤或手术史。
专科查体：
视力：右眼（OD）裸眼 0.5（矫正后仍 0.5，无法提高），左眼（OS）裸眼 0.8；眼压：OD 15.2mmHg，OS 14.8mmHg（均在正常范围）；
眼前节：双眼前房深度正常，晶状体轻度混浊（符合年龄相关性改变）；
眼底（散瞳检查）：右眼后极部视网膜散在 5-6 个微血管瘤，伴点片状浅层出血，黄斑区反光增强且轻度隆起（提示水肿）；左眼仅见 2-3 个微血管瘤，无出血及黄斑异常。
辅助检查结果：
光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑中心凹厚度 452μm（正常参考值＜280μm），呈典型海绵样水肿改变；左眼黄斑厚度 265μm（正常）；
眼底荧光血管造影（FFA）：右眼静脉期微血管瘤呈 “点状渗漏”，黄斑区弥漫性渗漏（无新生血管显影）；左眼仅早期微血管瘤显影，无渗漏。
初步诊断：1. 右眼糖尿病视网膜病变（DR）Ⅱ 期合并黄斑水肿；2. 左眼 DRⅠ 期；3. 2 型糖尿病（血糖控制不佳）。
初始诊疗计划：1. 立即转诊内分泌科，调整降糖方案（就诊时查空腹血糖 10.3mmol/L，HbA1c 8.7%，提示长期血糖控制差）；2. 右眼建议行抗 VEGF 药物（雷珠单抗 0.5mg）玻璃体腔内注射，每月 1 次，连续 3 次后评估；3. 叮嘱 1 个月后返院复查眼底 + OCT，期间避免重体力农活。
二、门诊遇到的核心临床问题
患者治疗依从性严重不足：患者明确拒绝右眼抗 VEGF 注射，理由为 “听说眼睛打针会瞎”“农活忙走不开”，仅同意调整降糖药，对 “不治疗可能失明” 的风险宣教无动于衷；
干预时机与方案选择争议：患者右眼虽为 DRⅡ 期（非增殖期），但黄斑水肿明显（中心凹厚度超 400μm），指南推荐抗 VEGF 为一线方案，然基层门诊无替代的无创方案，若暂用口服羟苯磺酸钙（0.5g tid），担心延误水肿消退导致视力不可逆下降；
基层跨科室协作断层：患者确诊糖尿病 12 年，长期在社区卫生服务中心测血糖，却从未被建议 “每年查眼底”，社区与眼科无 DR 筛查联动机制，导致病变进展至出现症状才就诊（错过早期干预时机）。
病例讨论
基层门诊遇 DR 合并黄斑水肿且拒绝抗 VEGF 的患者，“羟苯磺酸钙联合格栅样激光光凝” 是否可作为过渡方案？需注意哪些风险（如激光对黄斑的损伤）？
如何推动 “社区卫生服务中心 - 眼科” DR 筛查联动？比如社区为新确诊糖尿病患者开具 “眼底筛查转诊单”，是否需配套医保报销政策支持？
针对农村患者，除口头宣教外，“村医协助随访提醒 + 方言版短视频科普（如‘糖尿病不查眼，可能看不见’）” 的组合方式，是否能有效提升复查率？
