微生物|血流感染的空肠弯曲菌

病例信息

【患者信息】：

男性，81岁。

【主诉】：

“发热1天”，T：37.8℃

【现病史及既往史】：

现病史：患者1天前进食黑芝麻、豆面后出现发热，体温最高39℃，无寒战、抽搐，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹泻，水样便，伴食欲差，未予治疗，现为进一步治疗就诊于我院，门诊以“发热”收入我院呼吸与危重症医学科，在07-17 08:17入院。患者发病以来的一般情况：精神可，饮食可，睡眠可，大便正常，小便正常，体重无明显改变。

既往史：高血压病史10余年，最高160/90mmHg，平素口服“缬沙坦、苯磺酸左氨氯地平”控制可，“磺胺、罗红霉素”过敏。

【检查】：

查体: T：37.8℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：139/63mmHg。神清语利，口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢无水肿。

7月17日，送相关实验室检查，检查结果如下

血气分析:氧分压 60.8mmHg↓，二氧化碳分压33.0mmHg↓，乳酸2.91mmol/L↑；

生化指标：钠135.0mmol/ L↓，钾3.31mmol/L↓，高密度脂蛋白胆固醇0.90mmol/L↓，白蛋白33.2g/L↓，前白蛋白160mg/L↓；

炎症指标：超敏C反应蛋白54.68mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 334.61mg/L↑；白介素6检测 53.72pg/ml；

血细胞分析：中性粒细胞计数14.78×10⁹/L↑，淋巴细胞计数0.29×10⁹/L↓，血红蛋白100.40g/L↓，白细胞15.83×10⁹/L↑；

血凝四项：凝血酶原时间13.6s↑；血浆D二聚体测定：D-二聚体定量592.40ng/ml↑；

便常规+潜血：潜血试验阳性；

尿液分析(有形成分分析)：隐血(+)，尿蛋白(+)；

其它：B型钠尿肽88pg/ml；肌红蛋白 108.7ng/ml↑；EB病毒、人巨细胞病毒和呼吸道病原体核酸多重检测均阴性；免疫球蛋白、肥达外菲反应、血沉均未见明显异常。

并做心脏彩超、腹部CT平扫、胸部CT平扫、床旁心电图。

送检双套血培养

具体微生物检测过程如下

7月19日，收到微生物危急值：仪器报警阳性，革兰染色疑似革兰阴性杆菌。

2瓶需氧血培养瓶报阳，报阳时间均为1天14小时59分，经培养皿转种，阳性瓶革兰染色：涂片未见明确细菌形态，二次涂片并查看培养仪上报阳曲线

两瓶血培养报阳曲线

报阳需氧培养瓶革兰染色图

涂片发现有革兰阴性的细小的弯曲杆菌(图2)，作为危急值报给临床。

经35℃，5%CO₂培养48h后，血平板和巧克力平板上形成细小光滑型菌落

空肠弯曲菌培养48h菌落图

挑取菌落进行革兰染色，镜下观察到革兰阴性螺旋形的小杆菌

空肠弯曲菌纯菌落涂片

经基质辅助激光解析飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为空肠弯曲菌(置信度99.9%)

空肠弯曲菌质谱鉴定图

经基质辅助激光解析飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定为空肠弯曲菌(置信度99.9%)

7月22日，需氧血培养结果回报：空肠弯曲菌

【临床诊断】：空肠弯曲菌 肠道入血，菌血症。

【治疗经过及结果】：

7月17日，做检查，补液、平衡电解质、止吐，调节肠道菌群。使用青霉素钠和哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。

7月18日，患者诉未再呕吐，腹泻次数减少，仍发热，体温38.9摄氏度。

7月19日，患者诉未再呕吐，腹泻次数减少，无发热；收到检验科的血培养初步报告，考虑肠内菌群入血，继续之前抗感染治疗。

腹部CT平扫:1.双肺多发结节。2.双肺轻度间质性改变。3.主动脉硬化。4.甲状腺密度欠均。5.肝脏多发囊肿。6.胆囊内及胆囊管内结石。7.回盲部管壁增厚，边缘毛糙，炎性? 请结合临床。8.阑尾粪石。考虑回盲部炎症。

7月21日，患者无呕吐，腹泻、发热。加用“复方谷氨酰胺肠溶胶囊”治疗。

7月22日，收到需氧血培养结果回报，临床改用阿奇霉素进行治疗。

7月23日，患者无腹泻、发热等不适。炎症指标：超敏C反应蛋白由之前的54.68mg/L↑下降为9.73mg/L↑，血清淀粉样蛋白A 由之前的334.61mg/L↑下降为107.60mg/L↑，白介素6由之前的53.72pg/mL↑下降为<1.50pg/mL，炎症指标及症状明显好转。患者于7月23日和7月25日均复查了血培养，均未检出病原菌。

7月28日，患者病情明显好转，准予出院。出院医嘱：阿奇霉素片0.5g每天1次，双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊0.42g每天2次。

病例讨论

弯曲菌属是一类弯曲呈逗点状、S形或海鸥展翅形的革兰阴性细菌，其中空肠弯曲菌常见，它是人畜共患弯曲菌，其主要传播途径通常认为是通过未充分烹煮的肉类及肉制品、未经处理的或受污染的乳制品以及受污染的水源实现食源性传播。此外，人类与禽类、牛、猪、羊等的直接接触也是传播途径之一。该菌引起的急性空肠弯曲菌病的典型临床症状包括血性腹泻和/或水样便、嗜睡以及腹部绞痛。细菌有时可通过肠粘膜入血流引起败血症和其他脏器感染，如脑膜炎、关节炎、肾盂肾炎等，常发生于免疫功能低下的患者。世界卫生组织已将空肠弯曲菌列为常见的食源性致病菌之一。

空肠弯曲菌为微需氧菌，在含2.5～5%O₂和10%CO₂的环境中生长最好。最适生长温度为42℃。营养要求高，需在含血液或血清的培养基中生长，并且生长速度较缓慢。粪便标本应选用弯曲杆菌选择性培养基（Camp）、血琼脂平板、或头孢哌酮-万古霉素-两性霉素B-脱氧胆酸盐培养基（CCDA）等，在弯曲菌CCDA平板上培养48h后，可形成2-4mm、微凸、半透明、边缘整齐的菌落。氧化酶试验阳性，不分解糖类，H₂S（醋酸铅）、马尿酸钠、触酶和硝酸盐还原试验均为阳性，尿素试验阴性，对萘啶酸敏感，对头孢噻吩耐药。弯曲菌除了引起胃肠道感染以外，还可引起肠外感染，主要包括菌血症、活动性关节炎、肝炎、胆囊炎、尿路感染、腹膜炎、心肌炎和局部感染等 。 肠外感染多为血流感染，常发生于免疫功能低下的患者。

本例患者为老年男性，既往高血压病史10余年。因“发热1天”入院。伴恶心、呕吐、腹泻、水样便。患者1天前进食黑芝麻、豆面后出现发热。黑芝麻和豆面在生产、加工、运输或储存过程中可能暴露于鸟类活动的环境中，存在被鸟类粪便污染的风险。而鸟类是空肠弯曲菌的常见宿主之一，它们可以通过粪便排出空肠弯曲菌，进而污染环境、水源、食物等，从而导致空肠弯曲菌的传播。该患者年纪较大，淋巴细胞比例降低，前白蛋白低下，免疫力较低下，推测是因误食被空肠弯曲菌感染的食物而导致的发热，感染空肠弯曲菌后经肠道入血，引发菌血症。

空肠弯曲菌（Campylobacter jejuni）是全球范围内食源性腹泻病最常见的细菌性致病源，同时被列为对公共卫生构成重大威胁的耐抗生素"重点病原体"之一。目前，治疗弯曲菌感染的首选药物是氟喹诺酮类、 大环内酯类和四环素抗菌药物，但近年来空肠弯曲菌多重耐药菌株的出现给临床治疗带来挑战。研究显示，空肠弯曲菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率已达到 59%。根据CLSI M45 A3对于少见菌药敏要求，空肠弯曲菌为苛养菌，在含5%绵羊血的MH培养基，微需氧环境下生长。微需氧环境推荐使用压缩空气培养箱，也可使用微需氧气体发生袋，由于本实验室不具备这种微需氧环境，无法进行体外药敏试验。在检出是空肠弯曲菌引发的菌血症后，临床经验使用阿奇霉素进行抗感染治疗，患者后续再无腹泻和发热，炎症指标和症状均得到了好转，复查血培养均阴性。

空肠弯曲菌引起的肠道感染和血流感染相对较少，因此容易被忽视。早期易误诊为普通肠炎，需警惕持续发热、腹泻或WBC升高提示的菌血症。对于免疫功能低下的患者，特别是老年人和婴幼儿，应避免食用可能不洁或未煮熟的食物，以降低感染的风险。此外，革兰染色中，细小的革兰阴性菌较易漏检，此时应通过查看报阳曲线、多次涂片镜检、查看病例等方面确证。